第九章-圍手術(shù)期處理-

圍術(shù)期處理吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科

李柏文本章重點(diǎn)與難點(diǎn)圍術(shù)期的概念外科手術(shù)分類預(yù)防性應(yīng)用抗生素原則預(yù)防性抗生素的給藥方法關(guān)于切口的分類和愈合分級(jí)圍術(shù)期概念

圍術(shù)期（perioperativeperiod

）

從決定手術(shù)治療起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。

圍手術(shù)期處理（perioperativemanagement）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治內(nèi)容圍術(shù)期側(cè)重于兩方面：

1.術(shù)前對(duì)患者病情的判斷及處理

2.相關(guān)手術(shù)的評(píng)估(1)

疾病本身：涉及性質(zhì)、程度、病程長(zhǎng)短，有無(wú)并發(fā)癥等；(2)

病人自然情況：如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等；(3)

經(jīng)較為全面檢查后，可能發(fā)現(xiàn)某些潛在性危險(xiǎn)因素,如心、肺、肝、腎、消化道、血液、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)及其它部位的問(wèn)題。這些問(wèn)題可直接或間接地影響到治療結(jié)果。術(shù)前對(duì)患者病情的判斷及處理（4）根據(jù)對(duì)上述情況綜合分析判斷，將病人為兩類：

①手術(shù)耐受力良好，指疾病本身對(duì)全身有一定影響，但易糾正，全身情況較好，重要器官無(wú)器質(zhì)性病變或功能處于代償狀態(tài)；

②手術(shù)耐受力不良，指疾病已對(duì)全身造成明顯影響，病人全身情況差，重要器官有器質(zhì)性病變或功能失代償?！半p刃劍”手術(shù)是治療疾病的重要手段，但本身具有創(chuàng)傷性對(duì)相關(guān)手術(shù)的評(píng)估外科手術(shù)根據(jù)手術(shù)時(shí)限性，分3類：

①急癥手術(shù)：指需短時(shí)間或爭(zhēng)分秒施行的手術(shù)；

②

限期手術(shù)：指手術(shù)時(shí)間有一定限度，盡可能短時(shí)間內(nèi)施行的手術(shù)；

③擇期手術(shù)：指允許有充分的時(shí)間準(zhǔn)備后施行手術(shù)。第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備一.一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備1.病人常出現(xiàn)的心理反應(yīng)

(1)對(duì)手術(shù)的恐懼引起的焦慮（最為常見(jiàn)）

(2)對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)憂

(3)缺乏對(duì)麻醉和手術(shù)的了解

(4)既往本人或周圍人的手術(shù)經(jīng)歷和體驗(yàn)

(5)醫(yī)務(wù)人員的形象效應(yīng)。2.針對(duì)病人的心理反應(yīng)應(yīng)做的心理準(zhǔn)備

(1)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者及家屬的尊敬和信任。

(2)了解病情和診療計(jì)劃，向患者家屬恰當(dāng)?shù)亟榻B和解釋，并講明其必要性、可靠性及安全性。對(duì)感情脆弱病人，應(yīng)盡量避免直率。

(3)醫(yī)務(wù)人員自身也要做好心理準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)給予足夠重視，術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有充分的估計(jì)。（二）生理準(zhǔn)備1、適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉

(1)術(shù)前練習(xí)床上大、小便；

(2)術(shù)前教會(huì)正確的咳嗽、咳痰的方法；

(3)術(shù)前2w停止吸煙。2、輸血和補(bǔ)液術(shù)前做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)，術(shù)前備同型血液制品；術(shù)前糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡；糾正貧血、低蛋白血癥等。3、預(yù)防感染

(1)及時(shí)處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；

(2)病人術(shù)前不與罹患感染者接觸；

(3)禁止呼吸道感染者進(jìn)入手術(shù)室；

(4)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；(5)術(shù)中操作輕柔，減少組織損傷；(6)下列情況需要，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：

①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域；②腸道手術(shù)；

③操作時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大的手術(shù)；

④開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；

⑤癌腫手術(shù)；

⑥涉及大血管的手術(shù)；

⑦需要植入人工制品的手術(shù)；

⑧臟器移植術(shù)。預(yù)防性抗生素的給藥方法

①術(shù)前0.5～2h或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；

②手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或術(shù)中出血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；

③總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h。4、胃腸道準(zhǔn)備

(1)成人手術(shù)前8～12h禁食,4h禁水，必要時(shí)胃腸減壓；(2)胃腸手術(shù)，術(shù)前1～2d開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前一日及術(shù)日晨清潔灌腸；

(3)結(jié)腸或直腸手術(shù)，除了做清潔灌腸外，手術(shù)前2～3d起口服腸道消炎藥。5、其它情況的處理

(1)保證良好的睡眼，必要時(shí)術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑；(2)當(dāng)出現(xiàn)與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來(lái)潮，應(yīng)延遲手術(shù)日期；

(3)進(jìn)手術(shù)室前排盡尿液，必要時(shí)留置導(dǎo)尿；

(4)有活動(dòng)的牙齒，應(yīng)予取下。二.特殊準(zhǔn)備有特殊疾病（即手術(shù)耐受力不良）的病人。特殊準(zhǔn)備要在一般準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上完成1、營(yíng)養(yǎng)不良（除了其它指標(biāo)，主要看血漿清蛋白）

(1)血漿清蛋白30～35g/L，通過(guò)飲食予以糾正；(2)血漿清蛋白＜30g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L，術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)糾正（輸入血漿，人體白蛋白制劑）。2、腦血管病(術(shù)后多見(jiàn))

(1)無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作（TIA）的病人，應(yīng)進(jìn)一步檢查、治療；(2)術(shù)后低血壓、心房纖顫（心源性栓塞，約占80%）；（3）近期有腦卒中史，擇期手術(shù)至少推遲2W，最好6W。3、心血管?。ǖ谝晃唬?/p>

高血壓（允許臨界值160/100mmHg)

Goldman指數(shù)，量化心源性死亡的危險(xiǎn)性和危及生命的并發(fā)癥；詳見(jiàn)P101（表9-1）。

心臟病

(1)心臟病類型與手術(shù)耐受力關(guān)系

(2)手術(shù)前注意事項(xiàng)：①長(zhǎng)期低鹽飲食，使用利尿劑，有水電解質(zhì)失調(diào)的病人，應(yīng)予糾正；②伴有貧血者，術(shù)前少量多次輸血糾正貧血；③心律失常者，應(yīng)需必要的內(nèi)科治療，盡可能使心率正常；④急性心梗發(fā)病6個(gè)月內(nèi)，不宜行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上，無(wú)心絞痛，可在監(jiān)護(hù)下手術(shù)；⑤心衰，最好在心衰控制3～4W后再手術(shù)。4、肺功能障礙（第二位）

(1)肺功能，血?dú)夥治鰴z查；

(2)呼吸功能不全術(shù)前措施(FEV1＜2L-呼吸困難；FEV1%＜50%-重度肺功能不全，術(shù)后需要機(jī)械性通氣及監(jiān)護(hù))①禁煙2W，多練習(xí)深呼吸、咳嗽；②應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，霧化吸入劑；③痰液粘稠，霧化吸入藥物，或口服藥物，促進(jìn)排痰，術(shù)前3—5d，開(kāi)始應(yīng)用抗生素；④術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用減少呼吸道分泌的藥物；⑤重度肺動(dòng)能不全合并感染，應(yīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，待改善肺功能，控制感染后，方可擇期手術(shù)；⑥急性呼吸道感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲；如為急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素，不選擇吸入麻醉。5、肝疾病（主要為肝炎、肝硬化）

(1)輕疾病人，肝功能代償，經(jīng)內(nèi)科治療，改善后可手術(shù)；

(2)較重病人，須經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備，方可擇期手術(shù)；

(3)嚴(yán)重肝功損害者，一般不宜手術(shù)。6、腎疾病

(1)輕、中度腎功損害，經(jīng)適當(dāng)內(nèi)科治療，可手術(shù)；

(2)對(duì)重度腎功不全，需經(jīng)有效透析后，才能手術(shù)。7、糖尿?。ㄓ绊憘谟?、感染率↑、無(wú)癥狀性冠狀動(dòng)脈疾患）僅以飲食控制病情者術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備?？诜堤撬幬镎邞?yīng)繼續(xù)服用至術(shù)前晚。禁食病人應(yīng)靜脈輸注葡萄糖+胰島素維持血糖至輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）平時(shí)應(yīng)用胰島素者術(shù)前應(yīng)以胰島素和葡萄糖維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要急診手術(shù)的應(yīng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡。手術(shù)于當(dāng)日盡早施行，縮短禁食時(shí)間。8、凝血障礙病史、查體及輔助檢查（服用溶栓、抗凝藥物史；出血及凝血障礙表現(xiàn)；出凝血常規(guī)及血小板異常改變）。術(shù)前7d停用阿司匹林；術(shù)前2～3d停用非甾體類抗炎藥；術(shù)前10d停用抗血小板藥物（氯吡格雷、噻氯匹啶）。

PLT＜50×109/L，輸PLT；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，PLT臨界值不小于100×109/L大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，保證PLT﹥75×109/L冷沉淀能促進(jìn)PLT粘附和聚集，減少尿毒癥病人的失血。9、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防形成因素：年齡﹥40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（盆腔、泌尿外科、下肢及腫瘤手術(shù)等），長(zhǎng)時(shí)間全麻和血液學(xué)異常等。危害：血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。預(yù)防：低分子肝素，間斷氣袋加壓下肢，口服華法林（近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血史的病人慎用）。第二節(jié)術(shù)后準(zhǔn)備一.常規(guī)處理（一）術(shù)后醫(yī)囑包括：診斷，實(shí)施的手術(shù)，監(jiān)測(cè)方法，治療措施等（二）生命指征的監(jiān)測(cè)

●中小型手術(shù)，病情平穩(wěn)者，每2~4h測(cè)P、R、BP；

●大手術(shù)、可疑內(nèi)出血者，每30~60min測(cè)一次；

●重大手術(shù)，病情不穩(wěn)定者送監(jiān)護(hù)病房（ICU），隨時(shí)監(jiān)測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)。（三）飲食和輸液

●非腹部手術(shù)，根據(jù)麻醉、手術(shù)大小、病人反應(yīng)來(lái)決定

(1)體表手術(shù)、四肢手術(shù)、局麻下手術(shù)，術(shù)后即可進(jìn)食；

(2)手術(shù)較大，全身反應(yīng)明顯者，待2～3d可進(jìn)食；

(3)蛛膜下腔、硬膜外麻醉者，術(shù)后3～6h可進(jìn)食；(4)全麻者，待完全清醒，反應(yīng)消失后方可進(jìn)食?！窀共渴中g(shù)，一般禁食24～48h，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，排氣后，可進(jìn)食-2～4d全流，5～6d半流，7～9d普食●禁食和流食期間，適當(dāng)輸以水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)。若禁食時(shí)間長(zhǎng)（＞7d），可考慮靜脈高營(yíng)養(yǎng)(PN)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。（四）管道和引流

胃管胸腔閉式引流管腹腔引流管導(dǎo)尿管特殊腔隙引流管注意：通暢性，量，顏色，氣味，成分?！褚话闳∨P位，根據(jù)疾病的性質(zhì)、麻醉、術(shù)式等選擇不同臥式；

●常用的體位：頭低位、頭偏側(cè)位、半臥位、半坐位、俯臥位、側(cè)臥位、斜坡臥位，下肢指高20°軀干及頭抬高5°~10°等。二.術(shù)后體位三.各種不適的處理●疼痛

(1)一般手術(shù)后1~2d內(nèi)，可對(duì)癥處置；

(2)異常疼痛，需查明原因，及時(shí)處理?！癜l(fā)熱

(1)一般給予對(duì)癥處理，給退熱藥物或物理降溫；

(2)異常情況，需查明原因，給予處理?！駩盒膰I吐：

(1)一般的癥狀，無(wú)需處理或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；

(2)對(duì)癥狀重、持續(xù)者，查明病因?！窀姑洠?/p>

(1)早期一般情況下給予觀察，無(wú)需處置，多可自行緩解；

(2)若持續(xù)，需查明病因，再行處置。●呃逆：

(1)暫時(shí)性，可對(duì)癥處置、鎮(zhèn)靜、解痙；

(2)頑固性，進(jìn)行必要檢查，及時(shí)處理。●尿潴留：

(1)多數(shù)為非器質(zhì)性，經(jīng)鎮(zhèn)靜，適當(dāng)處置，均可解除；

(2)上述措施無(wú)效時(shí)，導(dǎo)尿（一次性或留置）；

(3)有器質(zhì)性病變者，除導(dǎo)尿外，還需要采取相應(yīng)措施。四.胃腸道（1）右半結(jié)腸約48h；左半結(jié)腸約72h；術(shù)后胃蠕動(dòng)恢復(fù)較慢；胃和空腸手術(shù)后，上消化道推進(jìn)功能的恢復(fù)需2～3d；（2）術(shù)后急性胃擴(kuò)張，留置胃腸減壓管+間斷負(fù)壓吸引+沖洗（生理鹽水）胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排氣、排便后拔除；（3）罌粟堿類藥物可影響胃腸蠕動(dòng)；（4）空腸造口的營(yíng)養(yǎng)管可在術(shù)后第2天滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后約3W拔除導(dǎo)管。五.活動(dòng)和起床●一般情況下鼓勵(lì)早期活動(dòng)和起床；

●較重的患者，如果病情允許，可在床上活動(dòng)，逐步起床活動(dòng)；

●特殊病情，需制動(dòng)者，應(yīng)延長(zhǎng)起床時(shí)間。六.縫線拆除●頭、面、頸部4~5d；

●下腹、會(huì)陰部6~7d；

●胸、上腹、背、臀部7~9d；

●四肢10~12d(近關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長(zhǎng))；

●特殊情況：減張縫合14d；電刀切口推遲1～2d；青少年可適當(dāng)縮短；老年人可延長(zhǎng)?！P(guān)于切口的分類和愈合分級(jí)

Ⅰ類（清潔切口）

分類

Ⅱ類（可能污染切口）

Ⅲ類（污染切口）甲（甲級(jí)愈合），切口愈合優(yōu)良

分級(jí)乙（乙級(jí)愈合），切口存在炎癥反應(yīng)丙（丙級(jí)愈合），切口存在膿腫，需切開(kāi)引流

記錄切口及愈合情況用“Ⅰ/甲”、“Ⅱ/乙”等來(lái)表示。第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治一.術(shù)后出血●原因

術(shù)中止血不徹底，線結(jié)脫落，凝血功能障礙，血管被侵蝕等?！衽R床表現(xiàn)和診斷（失血表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)休克）

(1)切口出血:直視下可觀察到；

(2)體腔內(nèi)出血：（如胸腔、腹腔）；

(3)空腔臟器出血：（如胃腸道、膀胱等）。如：胸引管＞100ml/h血性；CVP＜5cmH2O；尿量＜25ml/h；糾正失血后一度好轉(zhuǎn)后又再度惡化?！耦A(yù)防和治療

術(shù)中嚴(yán)格止血；結(jié)扎牢靠；關(guān)閉切口時(shí)檢查術(shù)野；必要時(shí)再次手術(shù)。二.術(shù)后發(fā)熱與低體溫●術(shù)后發(fā)熱原因

（1）感染性發(fā)熱術(shù)后第一個(gè)24hT＞39℃，排除輸血反應(yīng)，考慮鏈球菌、梭菌感染；吸入性肺炎；原已存在的感染。（2）非感染性發(fā)熱手術(shù)時(shí)間＞2h；術(shù)中輸血；廣泛組織損傷；藥物過(guò)敏；麻醉劑（氟烷、安氟醚）導(dǎo)致的肝中毒等?！裰委?/p>

T＜38℃，可不予處理；

T＞38.5℃，伴不適時(shí)，給予：物理降溫、藥物治療?！裥g(shù)后低體溫

低體溫（hypothermia）是指中心溫度≤35℃的體溫。

輕度低體溫（T≤35℃，>32℃）

中等低體溫（T≤32℃，>28℃）

嚴(yán)重低體溫（T≤28℃）

。備注：中心溫度（coretemperature）又稱人體深部體溫或核心溫度，指下丘腦灌流血液的溫度，但一般以直腸溫度表示，范圍在37℃±2℃?！裥g(shù)后低體溫原因麻醉藥阻斷機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程；開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)熱量散失；輸注冷的液體或庫(kù)存血等?！耦A(yù)防和治療

術(shù)中檢測(cè)體溫變化；輸注冷液或血制品，需加溫裝置；溫鹽水灌洗體腔；術(shù)后保溫（保溫毯、被）。三.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥●肺膨脹不全（肺不張）

（1）原因

①胸、腹部大手術(shù)后，呼吸活動(dòng)受限，分泌物積聚，堵塞支氣管；

②老年人；

③長(zhǎng)期吸煙者；

④急、慢性呼吸道感染者。（2）臨床表現(xiàn)

①術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)，＞72h多不考慮；

②術(shù)后早期發(fā)熱，R、P加快；

③氣管偏向患側(cè)；叩診肺部濁音、實(shí)音區(qū)，聽(tīng)診濕羅音，呼吸音減弱、消失或管性呼吸音；

④

PaO2↓，PaCO2↑，X線檢查肺不張征象?！耦A(yù)防和治療

術(shù)前鍛煉呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少呼吸道分泌物；鼓勵(lì)咳痰，盡可能排出分泌物；防止誤吸；叩擊胸、背部，鼓勵(lì)咳嗽及深呼吸；吸痰管經(jīng)鼻氣管將分泌物吸出；霧化吸入，藥物治療（稀釋痰液），纖維支氣管鏡吸痰，抗炎治療，必要時(shí)氣管切開(kāi)—吸痰?！裥g(shù)后肺炎

原因

①肺膨脹不全；

②異物吸入，呼吸道大量分泌物；

③氣管插管副損傷（影響纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能）?！耦A(yù)防和治療抗炎、化痰、對(duì)癥治療（同肺不張）?！穹嗡ㄈ≒E）（1）原因

內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引發(fā)肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括：肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、細(xì)菌栓塞和腫瘤栓塞（2）臨床表現(xiàn)

①突發(fā)呼吸困難，咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，暈厥；

②急性右心衰竭，休克，PaO2↓

；

③肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，P2亢進(jìn)；

④

X線檢查（DSA）?！裰委煻喙δ鼙O(jiān)護(hù)；絕對(duì)臥床；緩解病人焦慮和驚恐癥狀（鎮(zhèn)靜止痛藥）；吸氧（氣管插管機(jī)械通氣）；循環(huán)支持；溶栓、抗凝治療?？寡?、化痰、對(duì)癥治療。四.術(shù)后感染●腹腔膿腫和腹膜炎

發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、WBC↑；影像學(xué)定位（彩超、CT）；超聲引導(dǎo)下穿刺置管，開(kāi)腹引流；膿液細(xì)菌培養(yǎng)—選擇敏感抗生素?！裾婢腥?/p>

念珠菌（假絲酵母菌）常見(jiàn)；長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致；病人表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，又找不到確鑿的病原菌；真菌血培養(yǎng)；兩性霉素B、氟康唑等。五.切口并發(fā)癥●血腫、積血和血凝塊

止血不徹底，術(shù)后咳嗽，服用抗凝藥物（阿司匹林、肝素），原存在凝血障礙；甲狀腺、頸部血管術(shù)后出血，可壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難；結(jié)扎出血點(diǎn)，排空凝血塊?！裱迥[

手術(shù)切斷較多淋巴管有關(guān)；傷口積聚的液體非膿性和血性；空針抽吸，敷料壓迫（范圍較小的可自行吸收），必要時(shí)結(jié)扎淋巴管。●切口裂開(kāi)（1）原因：

①營(yíng)養(yǎng)不良；

②縫合技術(shù)欠缺，組織對(duì)合不良；

③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作。（2）臨床表現(xiàn)和診斷：①常于術(shù)后1w左右（或更長(zhǎng)時(shí)間）；②腹部突然用力時(shí)松開(kāi)，腸管或網(wǎng)膜脫出（完全裂開(kāi)）；③也可以除皮膚外，深層組織全部裂開(kāi)（部分