北大口外課件口腔頜面部腫瘤(總論)

口腔頜面外科大課口腔頜面部腫瘤（總論）2007－7－16,1810-12amUICC1987年頭頸腫瘤（解剖部位）

*唇*口腔*上頜竇咽（鼻咽，*口咽，喉咽）*涎腺喉甲狀腺

頭頸外科：頭頸腫瘤耳鼻咽喉科：喉癌口腔頜面外科：口腔癌普通外科：甲狀腺口腔頜面部腫瘤唇口腔口咽涎腺上頜竇口腔頜面外科在中國頜面整形外科頜面部腫瘤頭頸修復(fù)重建外科口腔癌口腔粘膜鱗狀細(xì)胞癌軟組織與頜骨缺損口腔軟組織的修復(fù)頜骨的功能性重建恢復(fù)咬合關(guān)系發(fā)病率與患病率頭頸腫瘤：女性7.7~10.6/10萬男性13.3~13.9/10萬口腔腫瘤：女性2.5~3.4/10萬男性3.2~3.6/10萬構(gòu)成比長江以南：5.18%長江以北：5.6%印度：40％以上病理：口腔頜面部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤8.2%性別和年齡好發(fā)于男性，2比1年齡：40～60西方：60歲以上發(fā)病年齡上升女性發(fā)病增加吸煙和飲酒職業(yè)組織來源良性：牙源性上皮源性間葉組織惡性：上皮源性：鱗狀上皮（80％以上）腺源性間葉組織：好發(fā)部位良性：牙齦，口腔粘膜，頜骨顏面部惡性：舌頰牙齦腭口底上頜竇口腔癌治療特點(diǎn)：軟組織修復(fù)累及頜骨時(shí)的復(fù)合修復(fù)修復(fù)方法：軟組織瓣復(fù)合骨組織瓣頜骨腫瘤：骨修復(fù)及牙種植體修復(fù)發(fā)病與發(fā)病條件外來因素內(nèi)在因素腫瘤發(fā)生的基因?qū)W研究外來因素物理性因素：熱，損傷，紫外線，X線，長期慢性刺激殘根，銳利牙尖，不良修復(fù)體頜骨骨肉瘤有損傷史放射性癌化學(xué)性因素：吸煙與酒精生物性因素：鼻咽癌和Burkitt淋巴瘤與

EB病毒有關(guān)宮頸癌與口腔癌于

HPV有關(guān)營養(yǎng)因素：營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過度與腫瘤發(fā)生有關(guān)微量元素：Se內(nèi)在因素精神因素：精神緊張，心理平衡失調(diào)內(nèi)分泌因素：乳腺癌宮頸癌患者易患口腔癌機(jī)體免疫狀態(tài)與遺傳研究腫瘤發(fā)生的基因?qū)W研究環(huán)境因素與遺傳因素癌基因oncogene抗癌基因或腫瘤抑制基因

antioncogene,tumorsuppressorgene轉(zhuǎn)移抑制基因（nm-23）腫瘤發(fā)生的多基因多步驟模型（multi-gene,multi-step）口腔癌發(fā)生的多步驟、多基因模型正?？谇徽衬ど掀げ坏湫驮錾狠p度、中度、重度白斑，紅斑，扁平苔蘚原位癌，早期浸潤癌鱗癌復(fù)發(fā)，淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)分類：良性腫瘤與惡性腫瘤臨界瘤：涎腺多形性腺瘤，成釉細(xì)胞瘤口腔頜面部良性腫瘤的臨床表現(xiàn)生長緩慢：數(shù)十年，較大腫瘤間歇生長與生長停止膨脹性生長界限清楚無癥狀口腔頜面部惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)原位癌：局限于粘膜或表層，未穿基底膜癌的分類：潰瘍型，外生型（乳頭型，疣狀癌）浸潤型惡性腫瘤生長快浸潤性生長破壞鄰近組織器官造成功能障礙SCC早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：ACC，未分化癌，惡黑，肉瘤晚期出現(xiàn)消瘦，貧血，機(jī)體衰竭，惡病質(zhì)，惡液質(zhì)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別年齡生長速度生長方式包膜癥狀轉(zhuǎn)移影響組織學(xué)結(jié)構(gòu)口腔頜面部腫瘤的診斷早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確診斷區(qū)分：腫瘤與炎癥等非腫瘤疾病良性腫瘤與惡性腫瘤惡性腫瘤的組織學(xué)類型病史采集臨床檢查影響學(xué)檢查：

X線檢查（CT檢查）：骨組織及軟組織

MRI檢查：軟組織及血管放射性核素：骨病損的顯示超聲檢查：囊腫及軟組織腫塊穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查涎腺腫瘤，軟組織腫塊，淋巴結(jié)（Fineneedleaspirationbiopsy)

B超引導(dǎo)下的針吸活檢口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷臨床體檢B超CTMRI活組織檢查（biospy）

切取或鉗取活組織檢查吸取活組織檢查切除活組織檢查冰凍活組織檢查口腔癌的TNM分類UICC1987年方案T：tumorN:nodeM:metastasisT分類：Tx:原發(fā)腫瘤不能評估T0：原發(fā)灶隱匿Tis:原位癌T1：腫瘤最大直徑小于2cmT2:腫瘤直徑2～4cmT3:腫瘤直徑大于4cmT4:腫瘤侵犯鄰近解剖部位N分類：Nx:不能評估有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑小于3cmN2：a:同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)，直徑3～6cmb:同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)，直徑小于6cmc:雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)，直徑小于6cmN3:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大于6cmM分類Mx:不能評估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移口腔癌的臨床分期：0期：Tis,N0,M0I期：T1，N0，M0II期：T2，N0，M0III期：T3，N0，M0T1～3，N1，M0IV期：T4，N2～3，M1口腔頜面部腫瘤的治療

眾多的惡性腫瘤治療方法：手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、生物治療、激光治療、高溫治療、冷凍治療、中醫(yī)中藥治療,等等。還有綜合治療、序列治療、系列治療，非常容易混淆。？口腔癌該采用何種的治療方法口腔癌治療存在的爭議Controversiesinthemanagementoforalcancer？治療方法的選擇：各種各樣；？放射治療的地位：主導(dǎo)或輔助；？化學(xué)治療的地位：是否有效；？放射治療的時(shí)機(jī)：術(shù)前或術(shù)后；？缺損修復(fù)的時(shí)機(jī)：同期或分期。本課程結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)外有關(guān)口腔癌治療的大量臨床研究結(jié)果，闡述了口腔癌治療的現(xiàn)代觀念。

本課程內(nèi)容基本反映了目前國際上對于口腔癌治療的最新和共同認(rèn)識(shí)?？谇话┑闹委煼椒?/p>

手術(shù)治療(Surgicaltreatment)放射治療(Radiotherapy)化學(xué)治療(Chemotherapy)？

研究和試驗(yàn)階段，治療效果尚不確定。因此，手術(shù)治療和放射治療是目前口腔癌治療的主要方法?？谇话┲委煼椒ǖ倪x擇

單一治療(Singlemodalitytreatment)單純應(yīng)用手術(shù)或放射治療的方法聯(lián)合治療(Combinedmodalitytreatment)聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)和放射治療的方法？？采用單一治療還是聯(lián)合治療依據(jù)：治療的臨床分期單一治療(Singlemodalitytreatment)適應(yīng)證(Indication)：

目前認(rèn)為：T1和T2的口腔癌，手術(shù)和放射治療同樣有效，而且采用單一的治療方法即可達(dá)到根治腫瘤的目的，沒有必要采用聯(lián)合治療。單一治療方法的選擇：？？

手術(shù)治療放射治療單一放射治療的適應(yīng)證和禁忌癥(Indicationsandcontraindicationsforradiotherapy)：1.目前，放射治療可用于T1和T2舌癌、口底癌、頰粘膜癌、唇癌、軟腭癌的治療。2.但是，頜骨附近的腫瘤不適合放射治療，因?yàn)榉暖煏?huì)造成頜骨暴露和頜骨放射性骨壞死。3.因此，上、下牙齦癌、腭癌及其他累及頜骨的口腔癌不應(yīng)行放射治療，應(yīng)采用手術(shù)治療的方法。

4.放射治療前必須考慮牙齒和口腔衛(wèi)生狀況：對于口腔衛(wèi)生差、牙周炎和多個(gè)根尖病變的患者，應(yīng)慎用放療，因?yàn)闀?huì)引發(fā)全口牙蝺壞。5.應(yīng)充分考慮到放療的其他并發(fā)癥：如永久性口干、暫時(shí)性味覺喪失、放射性口炎、放射性神經(jīng)肌肉變性等。6.對于有可能發(fā)生多原發(fā)腫瘤者，最好不采用放射治療。7.因此，對于早期的口腔癌患者，應(yīng)慎用放射治療。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)(Advantagesofsurgicaltreatment)：簡單：大多數(shù)T1和T2口腔癌切除均可口內(nèi)完成。2.快速：手術(shù)時(shí)間短，失血少，治療周期短。3.功能影響小：對于功能的影響均為短暫性，一般經(jīng)過幾個(gè)星期后即可恢復(fù)正常。4.并發(fā)癥少：沒有長期并發(fā)癥。因此，目前,除有明顯有手術(shù)禁忌癥的患者外，所有早期(T1,T2)的口腔癌都應(yīng)采用手術(shù)治療的方法。聯(lián)合治療(Combinedmodalitytreatment)：適應(yīng)證(Indications)：頸部淋巴結(jié)擴(kuò)散的口腔癌，T3、T4的口腔癌（晚期口腔癌患者）聯(lián)合治療方法的選擇？？術(shù)前放療術(shù)后放療術(shù)前放療的優(yōu)點(diǎn)（Advantagesofpreoperativeradiotherapy)：1.放療期間，手術(shù)前，可以通過鼻胃管或胃腸造口補(bǔ)充營養(yǎng)，改善全身狀況。2.通過放療，使得腫瘤縮小，使得原本無法手術(shù)切除的腫瘤可以手術(shù)切除，但是，腫瘤的縮小并不能影響腫瘤的切除范圍，因?yàn)槟[瘤的縮小并非向心性，放療后即使肉眼觀察正常的組織內(nèi)仍有腫瘤細(xì)胞團(tuán)。3.腫瘤的切除范圍應(yīng)在放療前決定。但是由于放療后腫瘤縮小，使得很難確定腫瘤的切除范圍，影響腫瘤切除的徹底性。4.對于腫瘤切除和缺損重建需分期進(jìn)行者，術(shù)前放療不會(huì)影響二期手術(shù)的進(jìn)行。但是，目前絕大多數(shù)的口腔癌修復(fù)均為同期進(jìn)行。5.因此，從目前的情況來看，術(shù)前放療沒有任何的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前放療的缺點(diǎn)（Disadvantagesofpreoperativeradiotherapy)1.耽誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)，使得部分腫瘤無法切除。2.影響創(chuàng)口愈合，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。3.造成血管內(nèi)膜損傷，增加游離瓣移植時(shí)血管吻合難度。4.劑量受限，劑量越大，對正常組織損傷越大。5.放療劑量增加，對創(chuàng)口愈合的影響也大，術(shù)后并發(fā)癥。發(fā)生率也增加術(shù)后放療的優(yōu)點(diǎn)（Advantagesofpostoperativeradiotherapy)1.不會(huì)耽誤手術(shù)治療的時(shí)機(jī)2.沒有劑量限制3.手術(shù)后有可靠的病理資料（包括原發(fā)灶和頸淋巴情況），有利于制定最佳的放療方案。4.由于放療在創(chuàng)口愈合后開始，因此放療對手術(shù)及創(chuàng)口愈合沒有影響。5.術(shù)后放療劑量：原發(fā)灶和頸部：6000cGy，在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高的區(qū)域增加劑量。目前治療III期和IV期口腔癌的最佳方法：腫瘤根治術(shù)＋缺損重建術(shù)＋術(shù)后放療(Forpatientswithadvanceddisease,acombinedtreatmentprogramconsistingofsurgicalresectionwithimmediateappropriatereconstructionfollowedbyadjuvantpostoperativeradiationtherapy

iscurrentlyconsideredtheoptimaltreatment)口腔癌切除術(shù)后缺損的修復(fù)Reconstructionoforalcancerdefect口腔癌切除后：外形和功能嚴(yán)重影響？缺損修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)同期修復(fù)(immediatereconstruction)

二期修復(fù)(secondaryreconstruction)

二期修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)（傳統(tǒng)方法）優(yōu)點(diǎn)：有確切病理資料，保證安全邊界。

缺點(diǎn)：需要兩次手術(shù)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；兩次手術(shù)間巨大肉體和精神痛苦；術(shù)后瘢痕攣縮，影響手術(shù)效果；術(shù)后血管損傷，影響血管吻合?？谇话┤睋p的同期修復(fù)(Immediatereconstruction)1.一此完成手術(shù)，減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；2