2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權(quán)委托書全新范本模板3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權(quán)委托書全新范本模板本合同目錄一覽1.委托人信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號(hào)碼1.3委托人聯(lián)系方式1.4委托人住址2.受托人信息2.1受托人姓名2.2受托人身份證號(hào)碼2.3受托人聯(lián)系方式2.4受托人住址3.委托事項(xiàng)3.1委托事項(xiàng)概述3.2委托事項(xiàng)具體內(nèi)容3.3委托事項(xiàng)范圍4.委托期限4.1委托起始日期4.2委托終止日期4.3委托期限變更5.委托費(fèi)用5.1委托費(fèi)用金額5.2委托費(fèi)用支付方式5.3委托費(fèi)用支付期限6.權(quán)限范圍6.1委托人授權(quán)受托人辦理的事項(xiàng)6.2受托人不得超越的權(quán)限6.3受托人辦理事項(xiàng)的責(zé)任7.信息保密7.1委托人信息保密義務(wù)7.2受托人信息保密義務(wù)7.3保密信息的范圍8.合同解除8.1合同解除條件8.2合同解除程序8.3合同解除后的處理9.違約責(zé)任9.1委托人違約責(zé)任9.2受托人違約責(zé)任9.3違約責(zé)任的承擔(dān)方式10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機(jī)構(gòu)10.3爭議解決程序11.法律適用11.1合同適用法律11.2法律變更的適用12.其他約定12.1其他事項(xiàng)約定12.2附件及補(bǔ)充協(xié)議13.合同生效13.1合同生效條件13.2合同生效日期14.合同附件14.1附件一：委托人身份證復(fù)印件14.2附件二：受托人身份證復(fù)印件14.3附件三：其他相關(guān)證明材料第一部分：合同如下：1.委托人信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份證號(hào)碼：1101011990050500121.3委托人聯(lián)系方式：138001380001.4委托人住址：北京市朝陽區(qū)某某路某某號(hào)某某單元2.受托人信息2.1受托人姓名：2.2受托人身份證號(hào)碼：1101011991020200132.3受托人聯(lián)系方式：139001390002.4受托人住址：北京市朝陽區(qū)某某路某某號(hào)某某單元3.委托事項(xiàng)3.1委托事項(xiàng)概述：本委托書授權(quán)受托人代表委托人辦理與個(gè)人健康醫(yī)療相關(guān)的事項(xiàng)。3.2委托事項(xiàng)具體內(nèi)容：包括但不限于就醫(yī)掛號(hào)、就診咨詢、檢查檢驗(yàn)、藥品購買、醫(yī)療費(fèi)用支付等。3.3委托事項(xiàng)范圍：受托人僅限于在委托人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)代表委托人辦理上述委托事項(xiàng)。4.委托期限4.1委托起始日期：2024年1月1日4.2委托終止日期：2024年12月31日4.3委托期限變更：如需變更委托期限，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。5.委托費(fèi)用5.1委托費(fèi)用金額：人民幣壹萬元整（￥10,000.00）5.2委托費(fèi)用支付方式：一次性支付5.3委托費(fèi)用支付期限：自合同生效之日起十個(gè)工作日內(nèi)支付。6.權(quán)限范圍6.1委托人授權(quán)受托人辦理的事項(xiàng)：受托人有權(quán)代表委托人辦理本合同第三條所列委托事項(xiàng)。6.2受托人不得超越的權(quán)限：受托人不得超出本合同第三條所列委托事項(xiàng)的范圍，不得以委托人名義進(jìn)行任何違反法律法規(guī)的行為。6.3受托人辦理事項(xiàng)的責(zé)任：受托人在辦理委托事項(xiàng)過程中，應(yīng)盡合理注意義務(wù)，確保委托事項(xiàng)的順利進(jìn)行。如因受托人原因?qū)е挛惺马?xiàng)，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。8.合同解除8.1.1雙方協(xié)商一致；8.1.2委托人喪失民事行為能力或受托人喪失民事行為能力；8.1.3委托人死亡或受托人死亡，且未指定或指定無效的繼承人；8.1.4合同目的無法實(shí)現(xiàn)；8.1.5一方嚴(yán)重違約，另一方給予合理期限后仍未改正；8.1.6因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。8.2合同解除程序：一方解除合同，應(yīng)提前三十日書面通知對(duì)方，并說明解除合同的理由。9.違約責(zé)任9.1委托人違約責(zé)任：9.1.1委托人未按時(shí)支付委托費(fèi)用的，應(yīng)向受托人支付逾期付款違約金，違約金按每日千分之五計(jì)算。9.1.2委托人提供虛假信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償受托人因此遭受的損失。9.2受托人違約責(zé)任：9.2.2受托人泄露委托人信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。10.爭議解決10.1爭議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成的，提交北京市朝陽區(qū)人民法院訴訟解決。10.2爭議解決機(jī)構(gòu)：雙方可自愿選擇仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁，仲裁地點(diǎn)為北京市。10.3爭議解決程序：仲裁或訴訟程序按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。11.法律適用11.1合同適用法律：本合同適用中華人民共和國法律。11.2法律變更的適用：如相關(guān)法律法規(guī)發(fā)生變更，本合同條款亦應(yīng)隨之變更，但不得違反法律強(qiáng)制性規(guī)定。12.其他約定12.1其他事項(xiàng)約定：本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。12.2附件及補(bǔ)充協(xié)議：本合同附件及補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。13.合同生效13.1合同生效條件：本合同經(jīng)雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.2合同生效日期：2024年1月1日14.合同附件14.1附件一：委托人身份證復(fù)印件14.2附件二：受托人身份證復(fù)印件14.3附件三：其他相關(guān)證明材料第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：在本合同中，“第三方”指除甲乙雙方以外的任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)，包括但不限于中介方、咨詢機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。15.2.1雙方協(xié)商一致，需要第三方提供專業(yè)服務(wù)；15.2.2本合同履行過程中，需要第三方協(xié)助；15.2.3法律法規(guī)或政策要求必須引入第三方。15.3第三方責(zé)任劃分：15.3.1第三方在介入本合同履行過程中，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。15.3.2第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)、高效的服務(wù)。15.3.3第三方不得超越甲乙雙方授權(quán)的范圍，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。16.甲乙雙方責(zé)任16.1甲方責(zé)任：16.1.1甲方應(yīng)向第三方提供真實(shí)、完整的信息，并確保信息的準(zhǔn)確性。16.1.2甲方應(yīng)監(jiān)督第三方的工作，確保其按照合同約定履行職責(zé)。16.2乙方責(zé)任：16.2.1乙方應(yīng)向第三方提供真實(shí)、完整的信息，并確保信息的準(zhǔn)確性。16.2.2乙方應(yīng)監(jiān)督第三方的工作，確保其按照合同約定履行職責(zé)。17.第三方權(quán)利17.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料，以便其履行職責(zé)。17.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方支付約定的服務(wù)費(fèi)用。17.3第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，要求甲乙雙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。18.第三方責(zé)任限額18.1第三方在本合同履行過程中，因自身原因造成的損失，其責(zé)任限額為人民幣壹拾萬元整（￥100,000.00）。18.2第三方責(zé)任限額的計(jì)算方式為：實(shí)際損失金額×責(zé)任比例。18.3第三方責(zé)任限額不適用于因甲乙雙方故意或重大過失造成的損失。19.爭議解決19.1第三方介入本合同履行過程中發(fā)生的爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。19.2協(xié)商不成的，可提交第三方所在地人民法院訴訟解決。20.合同變更20.1如本合同因第三方介入需要變更，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。21.合同終止22.通知22.1本合同涉及的通知，應(yīng)以書面形式發(fā)送至對(duì)方指定的地址或電子郵箱。23.其他23.1本合同條款如與第三方介入相關(guān)，甲乙雙方應(yīng)遵守本部分修正條款。23.2本部分修正條款為本合同不可分割的一部分，與合同具有同等法律效力。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托人身份證復(fù)印件要求：身份證復(fù)印件需清晰，包含姓名、身份證號(hào)碼、照片等信息，并由委托人簽字確認(rèn)。2.附件二：受托人身份證復(fù)印件要求：身份證復(fù)印件需清晰，包含姓名、身份證號(hào)碼、照片等信息，并由受托人簽字確認(rèn)。3.附件三：其他相關(guān)證明材料3.1委托人授權(quán)委托書3.2委托人醫(yī)療費(fèi)用支付憑證3.3受托人辦理醫(yī)療事項(xiàng)的相關(guān)證明材料3.4第三方介入的相關(guān)協(xié)議或合同3.5其他甲乙雙方認(rèn)為需要提供的證明材料。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1甲乙雙方未按合同約定履行支付義務(wù)；1.2受托人未按約定辦理委托事項(xiàng)；1.3第三方未按合同約定履行職責(zé)；1.4甲乙雙方提供虛假信息；1.5一方故意或重大過失造成對(duì)方損失。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：2.1甲乙雙方未按合同約定履行支付義務(wù)的，應(yīng)支付逾期付款違約金，違約金按每日千分之五計(jì)算；2.3第三方未按合同約定履行職責(zé)的，其責(zé)任限額為人民幣壹拾萬元整（￥100,000.00）；2.4甲乙雙方提供虛假信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失；2.5一方故意或重大過失造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。示例說明：1.若甲方未按合同約定支付委托費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期付款違約金，違約金按每日千分之五計(jì)算。3.若第三方在介入過程中泄露委托人信息，其責(zé)任限額為人民幣壹拾萬元整（￥100,000.00），超過部分由第三方自行承擔(dān)。全文完。2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權(quán)委托書全新范本模板1本合同目錄一覽1.合同概述1.1合同定義1.2合同目的1.3合同適用范圍2.委托人信息2.1姓名及性別2.2身份證號(hào)碼2.3聯(lián)系方式2.4住址3.受托人信息3.1姓名3.2身份證號(hào)碼3.3聯(lián)系方式3.4住址4.委托事項(xiàng)4.1醫(yī)療費(fèi)用支付4.2醫(yī)療方案選擇4.3醫(yī)療信息查詢4.4醫(yī)療糾紛處理5.權(quán)限范圍5.1委托人授權(quán)事項(xiàng)5.2受托人權(quán)利和義務(wù)5.3受托人行為限制6.合同期限6.1委托期限6.2合同終止條件6.3合同解除程序7.保密條款7.1保密內(nèi)容7.2保密期限7.3違約責(zé)任8.違約責(zé)任8.1委托人違約責(zé)任8.2受托人違約責(zé)任8.3違約賠償方式9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.3爭議解決程序10.法律適用10.1合同適用法律10.2爭議解決法律適用11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效日期12.合同附件12.1合同附件清單12.2附件內(nèi)容13.其他約定13.1合同解釋13.2合同修改程序13.3合同份數(shù)14.合同簽署14.1委托人簽署14.2受托人簽署14.3簽署日期第一部分：合同如下：1.合同概述1.1合同定義本合同定義為委托人授權(quán)受托人代表其進(jìn)行個(gè)人健康醫(yī)療相關(guān)事務(wù)的書面協(xié)議。1.2合同目的本合同旨在明確委托人授權(quán)受托人處理其個(gè)人健康醫(yī)療事務(wù)的范圍、期限和責(zé)任。1.3合同適用范圍本合同適用于委托人因疾病、傷害或其他健康問題需要接受治療或進(jìn)行醫(yī)療咨詢的情況。2.委托人信息2.1姓名及性別委托人姓名：，性別：男2.2身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼：1101011990030756272.3聯(lián)系方式手機(jī)號(hào)碼：138001380002.4住址地址：北京市朝陽區(qū)路號(hào)3.受托人信息3.1姓名受托人姓名：3.2身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼：1101011990060789013.3聯(lián)系方式手機(jī)號(hào)碼：139001390003.4住址地址：北京市海淀區(qū)路號(hào)4.委托事項(xiàng)4.1醫(yī)療費(fèi)用支付受托人有權(quán)代表委托人支付其個(gè)人健康醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于門診、住院、手術(shù)等費(fèi)用。4.2醫(yī)療方案選擇受托人有權(quán)代表委托人選擇合適的醫(yī)療方案，包括但不限于醫(yī)生、醫(yī)院、治療方案等。4.3醫(yī)療信息查詢受托人有權(quán)查詢委托人的個(gè)人健康醫(yī)療信息，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告等。4.4醫(yī)療糾紛處理受托人有權(quán)代表委托人處理與醫(yī)療相關(guān)的糾紛，包括但不限于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等的溝通協(xié)調(diào)。5.權(quán)限范圍5.1委托人授權(quán)事項(xiàng)委托人授權(quán)受托人代表其處理上述第四條所述的個(gè)人健康醫(yī)療相關(guān)事務(wù)。5.2受托人權(quán)利和義務(wù)受托人有權(quán)按照委托人的授權(quán)處理相關(guān)事務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。5.3受托人行為限制受托人在處理委托人事務(wù)時(shí)，應(yīng)遵守法律法規(guī)、醫(yī)療倫理和委托人的意愿。6.合同期限6.1委托期限本合同自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。6.2合同終止條件合同期滿自動(dòng)終止；或任何一方提前三十日書面通知對(duì)方終止合同。6.3合同解除程序如一方違反合同約定，另一方有權(quán)解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。7.保密條款7.1保密內(nèi)容本合同涉及的所有個(gè)人信息、醫(yī)療信息等均為保密內(nèi)容。7.2保密期限保密期限自合同終止之日起計(jì)算，不少于五年。7.3違約責(zé)任如一方泄露保密內(nèi)容，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向另一方支付違約金。8.違約責(zé)任8.1委托人違約責(zé)任委托人未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用總額的5%。8.2受托人違約責(zé)任受托人未按委托人授權(quán)處理事務(wù)，或泄露委托人保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向委托人支付違約金，違約金為實(shí)際損失金額的兩倍。8.3違約賠償方式違約賠償應(yīng)以人民幣計(jì)算，雙方協(xié)商一致后可轉(zhuǎn)換為其他貨幣。9.爭議解決9.1爭議解決方式雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭議。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.3爭議解決程序訴訟期間，除爭議事項(xiàng)外，合同其他條款應(yīng)繼續(xù)履行。10.法律適用10.1合同適用法律本合同適用中華人民共和國法律。10.2爭議解決法律適用爭議解決亦適用中華人民共和國法律。11.合同生效11.1合同生效條件本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。11.2合同生效日期合同生效日期為雙方簽字蓋章之日。12.合同附件12.1合同附件清單本合同附件包括：1.委托人身份證明復(fù)印件2.受托人身份證明復(fù)印件3.委托人授權(quán)委托書12.2附件內(nèi)容附件內(nèi)容應(yīng)與本合同內(nèi)容相符，作為合同不可分割的部分。13.其他約定13.1合同解釋本合同條款如有歧義，應(yīng)按照有利于維護(hù)委托人權(quán)益的原則進(jìn)行解釋。13.2合同修改程序合同修改需經(jīng)雙方書面同意，并簽署書面修改協(xié)議。13.3合同份數(shù)本合同一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.合同簽署14.1委托人簽署委托人（簽名）：________________14.2受托人簽署受托人（簽名）：________________14.3簽署日期委托人簽署日期：____年__月__日受托人簽署日期：____年__月__日第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義本合同所稱第三方，是指除委托人和受托人之外的，根據(jù)本合同約定或雙方協(xié)商一致，介入本合同履行過程中的個(gè)人、法人或其他組織。15.2第三方介入目的第三方介入本合同的目的在于協(xié)助委托人和受托人履行合同義務(wù)，提高合同履行的效率和質(zhì)量。16.第三方介入方式16.1中介方中介方是指在本合同履行過程中，為委托人和受托人提供信息、咨詢、協(xié)調(diào)等服務(wù)的第三方。16.2服務(wù)方服務(wù)方是指在本合同履行過程中，為委托人或受托人提供具體服務(wù)或產(chǎn)品的第三方，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等。16.3監(jiān)管方監(jiān)管方是指在本合同履行過程中，對(duì)委托人和受托人及第三方行為進(jìn)行監(jiān)督和管理的第三方，如衛(wèi)生健康部門等。17.第三方責(zé)任限額17.1責(zé)任限額定義第三方責(zé)任限額是指第三方因違反本合同約定或法律規(guī)定，造成委托人或受托人損失時(shí)，應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額。17.2責(zé)任限額設(shè)定第三方責(zé)任限額由委托人和受托人根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定，并在合同中明確。18.第三方責(zé)權(quán)利18.1責(zé)任第三方應(yīng)按照本合同約定和法律規(guī)定，履行其職責(zé)，確保合同履行過程中不發(fā)生違約行為。18.2權(quán)利第三方有權(quán)要求委托人和受托人按照合同約定支付報(bào)酬，并有權(quán)獲得合同履行過程中產(chǎn)生的相關(guān)信息。18.3利益第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，從委托人或受托人處獲得合理的利益。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1責(zé)任劃分委托人和受托人對(duì)第三方的責(zé)任承擔(dān)，應(yīng)根據(jù)合同約定和法律規(guī)定進(jìn)行劃分。第三方違反合同約定或法律規(guī)定，造成委托人或受托人損失的，由第三方承擔(dān)全部責(zé)任。19.2利益劃分第三方根據(jù)合同約定，從委托人或受托人處獲得的利益，歸第三方所有。19.3信息共享第三方在合同履行過程中獲取的信息，應(yīng)僅用于合同履行，不得泄露給任何第三方。20.第三方介入程序20.1介入申請20.2介入同意雙方應(yīng)在收到介入申請后七個(gè)工作日內(nèi)，書面同意第三方介入，并明確第三方的職責(zé)和權(quán)利。20.3介入?yún)f(xié)議委托人和受托人與第三方應(yīng)簽訂書面介入?yún)f(xié)議，明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。21.第三方介入的終止21.1終止條件第三方介入目的實(shí)現(xiàn)或合同履行完畢，或經(jīng)雙方協(xié)商一致，可終止第三方介入。21.2終止程序終止第三方介入，雙方應(yīng)書面通知第三方，并簽訂終止協(xié)議。21.3終止后的責(zé)任第三方介入終止后，各方應(yīng)按照合同約定和法律規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.委托人身份證明復(fù)印件要求：提供委托人有效身份證件的復(fù)印件，確保信息真實(shí)、完整。說明：用于證明委托人的身份和授權(quán)合法性。2.受托人身份證明復(fù)印件要求：提供受托人有效身份證件的復(fù)印件，確保信息真實(shí)、完整。說明：用于證明受托人的身份和授權(quán)合法性。3.委托人授權(quán)委托書要求：授權(quán)委托書應(yīng)明確委托事項(xiàng)、權(quán)限范圍、期限等，并由委托人簽字或蓋章。說明：證明受托人獲得委托人授權(quán)，有權(quán)代表其處理相關(guān)事務(wù)。4.第三方介入?yún)f(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方的職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任限額，并由各方簽字或蓋章。說明：規(guī)范第三方介入合同履行過程中的行為，保障各方權(quán)益。5.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證要求：提供醫(yī)療費(fèi)用支付的相關(guān)憑證，如發(fā)票、收據(jù)等。說明：用于證明醫(yī)療費(fèi)用已支付，確保合同履行。6.醫(yī)療方案選擇記錄要求：記錄醫(yī)療方案選擇的過程和結(jié)果，包括醫(yī)生、醫(yī)院、治療方案等。說明：用于證明醫(yī)療方案的選擇符合委托人意愿。7.醫(yī)療信息查詢記錄要求：記錄查詢醫(yī)療信息的具體內(nèi)容，包括病歷、檢查報(bào)告等。說明：用于證明受托人已履行查詢義務(wù)。8.醫(yī)療糾紛處理記錄要求：記錄處理醫(yī)療糾紛的過程和結(jié)果，包括溝通協(xié)調(diào)、協(xié)商解決等。說明：用于證明受托人已盡力處理醫(yī)療糾紛。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.委托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：委托人應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用總額的5%。示例：委托人應(yīng)于每月5日前支付當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用，若逾期未支付，則構(gòu)成違約。2.受托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按委托人授權(quán)處理事務(wù)或泄露委托人保密信息。責(zé)任認(rèn)定：受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向委托人支付違約金，違約金為實(shí)際損失金額的兩倍。示例：受托人在處理事務(wù)過程中泄露委托人病歷信息，則構(gòu)成違約。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：第三方違反合同約定或法律規(guī)定，造成委托人或受托人損失。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，向委托人或受托人支付賠償金。示例：第三方未按時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致委托人病情加重，則構(gòu)成違約。4.合同解除違約責(zé)任認(rèn)定違約行為：任何一方未按約定履行合同解除程序。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向守約方支付違約金。示例：一方未提前三十日書面通知對(duì)方解除合同，則構(gòu)成違約。全文完。2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權(quán)委托書全新范本模板2本合同目錄一覽1.受托人信息1.1姓名1.2身份證號(hào)碼1.3聯(lián)系方式2.委托人信息2.1姓名2.2身份證號(hào)碼2.3聯(lián)系方式3.委托事項(xiàng)3.1委托人授權(quán)受托人進(jìn)行醫(yī)療行為3.2委托人授權(quán)受托人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付3.3委托人授權(quán)受托人進(jìn)行健康檢查4.委托范圍4.1普通門診4.2住院治療4.3疾病預(yù)防4.4健康咨詢5.委托期限5.1委托起始日期5.2委托終止日期6.委托撤銷6.1委托撤銷條件6.2委托撤銷程序7.委托變更7.1委托變更條件7.2委托變更程序8.費(fèi)用承擔(dān)8.1委托人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用8.2受托人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用9.知情同意9.1受托人應(yīng)告知委托人醫(yī)療相關(guān)信息9.2委托人同意受托人進(jìn)行醫(yī)療行為10.保密條款10.1受托人應(yīng)保守委托人隱私10.2受托人不得泄露委托人信息11.爭議解決11.1雙方友好協(xié)商解決11.2仲裁或訴訟12.法律適用12.1適用中華人民共和國法律12.2爭議解決的法律依據(jù)13.合同生效13.1合同簽訂日期13.2合同生效日期14.合同解除14.1合同解除條件14.2合同解除程序第一部分：合同如下：第一條受托人信息1.1受托人姓名：_________1.2受托人身份證號(hào)碼：_________1.3受托人聯(lián)系方式：電話_________，電子郵箱_________第二條委托人信息2.1委托人姓名：_________2.2委托人身份證號(hào)碼：_________2.3委托人聯(lián)系方式：電話_________，電子郵箱_________第三條委托事項(xiàng)3.1.1普通門診3.1.2住院治療3.1.3疾病預(yù)防3.1.4健康咨詢3.2.1普通門診費(fèi)用3.2.2住院治療費(fèi)用3.2.3疾病預(yù)防費(fèi)用3.2.4健康咨詢費(fèi)用第四條委托范圍4.1.1本市各級(jí)公立醫(yī)院4.1.2本市各級(jí)私立醫(yī)院4.1.3本市各級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4.1.4本市各級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)4.2.1常見傳染病4.2.2心血管疾病4.2.3內(nèi)分泌疾病4.2.4呼吸系統(tǒng)疾病第五條委托期限5.1本委托書自簽訂之日起生效，有效期為_________年。5.2本委托書在有效期內(nèi)可進(jìn)行續(xù)簽，每次續(xù)簽期限不得超過_________年。第六條委托撤銷6.1.1受托人違反委托事項(xiàng)6.1.2受托人泄露委托人隱私6.1.3委托人自身情況發(fā)生變化，無法繼續(xù)委托6.2委托人撤銷委托，需以書面形式通知受托人，并說明撤銷原因。第七條委托變更7.1.1委托人自身情況發(fā)生變化，需要調(diào)整委托事項(xiàng)7.1.2受托人因特殊情況無法繼續(xù)履行委托事項(xiàng)7.2委托人變更委托，需以書面形式通知受托人，并說明變更內(nèi)容。受托人應(yīng)在收到通知后_________日內(nèi)確認(rèn)變更。第八條費(fèi)用承擔(dān)8.1.1檢查費(fèi)用8.1.2藥物費(fèi)用8.1.3手術(shù)費(fèi)用8.1.4住院期間產(chǎn)生的其他費(fèi)用8.2受托人在執(zhí)行委托事項(xiàng)時(shí)產(chǎn)生的合理費(fèi)用，由委托人承擔(dān)。第九條知情同意9.1受托人在進(jìn)行醫(yī)療行為前，應(yīng)向委托人提供充分的信息，包括但不限于：9.1.1疾病診斷9.1.2治療方案9.1.3預(yù)期效果9.1.4可能的風(fēng)險(xiǎn)9.2委托人應(yīng)在充分了解相關(guān)信息后，同意受托人進(jìn)行的醫(yī)療行為。第十條保密條款10.1受托人承諾對(duì)委托人的個(gè)人信息和醫(yī)療信息予以保密，未經(jīng)委托人同意，不得向任何第三方泄露。10.2保密期限自委托關(guān)系終止之日起不少于____年。第十一項(xiàng)爭議解決11.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。11.2如果協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至雙方共同選擇的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。11.3仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。第十二項(xiàng)法律適用12.1本合同的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。12.2在適用法律方面，任何一方均不得以任何形式排除或限制《中華人民共和國合同法》的規(guī)定。第十三項(xiàng)合同生效13.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.2合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第十四項(xiàng)合同解除14.1.1委托人書面通知受托人解除合同；14.1.2受托人嚴(yán)重違反合同約定，經(jīng)委托人書面通知后____日內(nèi)仍未糾正；14.1.3發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無法履行；14.1.4合同約定的其他解除條件成就。14.2合同解除后，雙方應(yīng)按照合同約定處理未履行完畢的義務(wù)，并相互返還已支付的款項(xiàng)。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1本合同中“第三方”是指除委托人和受托人以外的，根據(jù)本合同約定參與合同履行、監(jiān)督或提供專業(yè)服務(wù)的任何自然人、法人或其他組織。第二條第三方介入的范圍2.1.1作為中介方，協(xié)助委托人和受托人進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)；2.1.2提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢或醫(yī)療服務(wù)；2.1.3對(duì)受托人的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估；2.1.4提供合同履行所需的必要輔助服務(wù)。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方在介入本合同時(shí)，其責(zé)任限額由合同雙方在合同中明確約定，具體如下：3.1.1第三方在提供中介服務(wù)時(shí)，對(duì)因自身原因造成的損失，其賠償總額不超過____元；3.1.2第三方在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)，對(duì)因自身專業(yè)過失造成的損失，其賠償總額不超過____元；3.1.3第三方在監(jiān)督和評(píng)估受托人行為時(shí)，對(duì)因自身判斷失誤造成的損失，其賠償總額不超過____元。第四條第三方權(quán)利與義務(wù)4.1第三方的權(quán)利：4.1.1收取合同約定的服務(wù)費(fèi)用；4.1.2要求委托人和受托人提供必要的信息和資料；4.1.3在合同約定范圍內(nèi)獨(dú)立履行職責(zé)。4.2第三方的義務(wù)：4.2.1遵守國家法律法規(guī)和合同約定；4.2.2保護(hù)委托人和受托人的合法權(quán)益；4.2.3保證提供的服務(wù)達(dá)到合同約定的標(biāo)準(zhǔn)。第五條第三方與其他各方的關(guān)系5.1第三方與委托人的關(guān)系：5.1.1第三方應(yīng)尊重委托人的意愿，不得損害委托人的利益；5.1.2第三方在提供中介服務(wù)時(shí)，應(yīng)與委托人保持密切溝通。5.2第三方與受托人的關(guān)系：5.2.1第三方應(yīng)監(jiān)督受托人按照合同約定履行義務(wù)；5.2.2第三方在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)，應(yīng)與受托人保持良好合作。5.3第三方與委托人和受托人的權(quán)利義務(wù)劃分：5.3.1第三方不得干預(yù)委托人和受托人之間的合同關(guān)系；5.3.2第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方；5.3.3第三方在介入合同履行過程中，如發(fā)現(xiàn)委托人或受托人存在違約行為，應(yīng)及時(shí)通知雙方。第六條第三方介入的程序6.1第三方介入本合同，需經(jīng)委托人和受托人書面同意；6.2第三方介入后，應(yīng)與