室性心動(dòng)過速-醫(yī)學(xué)課件

室性心動(dòng)過速P182常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征室性心動(dòng)過速定義：起源于希氏束分支以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或者心室肌的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的異位心律。少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理。聽診心律輕度不規(guī)則，a波室性心動(dòng)過速

3個(gè)以上室早連續(xù)出現(xiàn)QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過0.12s，

ST－T波方向與QRS波群主波方向相反心室率100－250次／分，心律規(guī)則，

但也可略不規(guī)則

P與QRS無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離

通常發(fā)作突然，有心室奪獲與室性融

合波室性心動(dòng)過速

圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形。室性心動(dòng)過速特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）。QRS波群時(shí)間≥0.12秒。2.如見到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確。圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動(dòng)過速急性發(fā)作：

1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：藥物、電復(fù)律慢性期處理：1.抗心律失常藥物：利多卡因、胺碘酮、心律平、--B。2.RFCA：無(wú)器質(zhì)性心臟病首選。3.ICD：各大指南推薦的治療有危及生命的室性心律失常的首選方法。

4.外科手術(shù)（心梗后室壁瘤、致心律失常性右心室發(fā)育不良性心肌?。┣谐宜傧嚓P(guān)病變。室性心動(dòng)過速撲動(dòng)、顫動(dòng)P187

心房撲動(dòng)P187陣發(fā)性：可見于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)―心房撲動(dòng)(atrialflutter)

心室率不快，可無(wú)癥狀心室率快，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。不穩(wěn)定傾向左心耳血栓形成，體循環(huán)栓塞―心房撲動(dòng)(atrialflutter)

㈠、無(wú)正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無(wú)等

電線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～300分㈡、心室律規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定㈢、QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)差傳或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)QRS波可増

寬變形―心房撲動(dòng)(atrialflutter)

病因治療藥物治療療效不如房顫控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律：藥物（奎尼丁、心律平、胺碘酮），超速抑制、電復(fù)律（最有效）RFCA可根治房撲抗凝治療，同房顫―心房撲動(dòng)

心房顫動(dòng)

房顫的定義定義：是指規(guī)律有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重心房電活動(dòng)紊亂。病因：

1.正常人：情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)后

2.原有心肺疾病患者:冠心病、風(fēng)心病、肺心病、甲亢、心肌病等

房顫的分類1.首診房顫：首次確診2.陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天，能自行終止3.持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，常需藥物轉(zhuǎn)復(fù)4.長(zhǎng)期持久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞

1年，有轉(zhuǎn)復(fù)愿望5.永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望1、癥狀輕重不一，心排血量下降2、栓塞風(fēng)險(xiǎn)大，栓子多來(lái)自左心耳3、聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、心率大于脈率4、心律規(guī)則考慮：轉(zhuǎn)復(fù)竇律？轉(zhuǎn)為房速？轉(zhuǎn)為房撲？房室交界區(qū)心動(dòng)過速、室速？房室傳導(dǎo)阻滯？房顫的臨床表現(xiàn)近期心衰史

CHF高血壓病史

HP≥75歲

AGE糖尿病

DM腦卒中TIA

StrokeGageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112

危險(xiǎn)因素記分JAMA2001:2864

房顫卒中危險(xiǎn)分層

—

CHADS2計(jì)分㈠、無(wú)正常P波，代之以小而不規(guī)則的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分㈡、心室律絕對(duì)不規(guī)則㈢、QRS波一般不增寬，若是前一個(gè)R-R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心房顫動(dòng)心房纖顫病因、誘因治療抗凝治療：

瓣膜病性房顫應(yīng)給予華法令抗凝治療。對(duì)于非瓣膜病性房顫應(yīng)根據(jù)CHADS2評(píng)分：CHADS2≥2應(yīng)當(dāng)給予華法令

＝1華法令或阿司匹林

＝0不需抗凝治療房顫的治療轉(zhuǎn)復(fù)前的抗凝治療（2天內(nèi)、大于2天、緊急復(fù)律）一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0~3.0之間。房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，永久性房顫應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療并控制心室率。不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。房顫的抗凝治療復(fù)律：藥物復(fù)律（奎尼丁、心律平、胺碘酮）、電復(fù)律（復(fù)律治療成功與否與房產(chǎn)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、左房大小和年齡相關(guān)）控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類抗凝：預(yù)防栓塞預(yù)防復(fù)發(fā)治愈：RFCA房顫的治療

室撲室顫P203為致命性心律失常：如不治療3-5分鐘可致命臨床表現(xiàn)：突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因：冠心病、心肌病、瓣膜病、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、預(yù)激伴房顫房撲、電擊、低溫、特發(fā)性能、特發(fā)性。治療：除顫，ICD置入。室撲、室顫緩慢性心律失常P183常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)，由迷走張力過高引起，屬生理性。心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸。心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平。竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊.竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）亦稱竇性停搏，是指竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放激動(dòng)。常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥。迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏。竇性靜止

特征：心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom，SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom，SSS）冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom，SSS）

持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（心率<50次/

分）且并非由于藥物引起；竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；明顯的竇性心動(dòng)過緩而常出現(xiàn)室上性快速

心律發(fā)作（房撲、房顫或房速），故亦稱

為心動(dòng)過緩過速綜合癥。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom，SSS）典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽(yáng)性）固有心率測(cè)定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診SNRT>2000ms病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom，SSS）

2、Ⅱ度Ⅰ型竇房阻滯：PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍

3、Ⅱ度Ⅱ型竇房阻滯：長(zhǎng)PP間期是基本PP間期的整倍數(shù)竇房傳導(dǎo)阻滯1、Ⅰ型Ⅲ竇房阻滯無(wú)法在心電圖上辨認(rèn)

房室傳導(dǎo)阻滯P204房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支。按嚴(yán)重程度分：

Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；

Ⅱ度AVB:

有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；

Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室。房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock，AVB）1.局灶性或彌漫性急性心肌炎性變2.急性心肌缺血或壞死性變3.傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變4.損傷性變：心臟手術(shù)5.先天性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺損：可單獨(dú)或合并存在先心病6.傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性變：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、缺氧、高鉀洋地黃、甲亢等。房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock，AVB）特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒。Ⅰ度AVB亦稱MorbizI型房室傳導(dǎo)阻滯

PR間期進(jìn)行型延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室相鄰的RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍―Ⅱ°Ⅰ型AVB又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。Ⅱ°Ⅰ型AVB1.又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率。2.心室起搏點(diǎn)如位于希氏束及其鄰近，心室率40－60次／分