婦產(chǎn)科胎盤早剝患者疾病診斷與護(hù)理課件

婦產(chǎn)科胎盤早剝患者疾病診斷與護(hù)理演講人匯報(bào)日期01概述妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。稱為胎盤早剝。胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥诘囊环N嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，處理不及時(shí)可威脅母嬰生命。國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率為1：（55～150），國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為1：（47～217），發(fā)病率的高低與分娩后是否檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝僅有少量陰道出血，無(wú)其他癥狀，母嬰不受影響，易被忽略。概述02病因病因并發(fā)妊娠期高血壓疾病（特別是重度子癇前期）、原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓、慢性腎炎合并高血壓尤其有全身血管病變者，易發(fā)生胎盤早剝。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，妊娠期合并高血壓者發(fā)生胎盤早剝的比妊娠期血壓正常者高5倍，其發(fā)病機(jī)制是胎盤著床部位的底蛻膜螺旋小動(dòng)脈發(fā)生痙攣和急性粥樣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死、破裂而出血，形成逐步擴(kuò)大的血腫，使胎盤與子宮剝離；妊娠合并高血壓疾病和慢性腎炎的產(chǎn)婦，在自身血管病變的基礎(chǔ)上并發(fā)子癇前期，使血管病變加劇，發(fā)生胎盤早剝則病情更加嚴(yán)重。妊娠期高血壓疾病或血管病變腹部直接受撞擊、行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位；臍帶過短或臍帶繞頸、繞體（臍帶相對(duì)過短時(shí)），在分娩過程中胎頭下降，過度牽拉臍帶，都可能造成胎盤早剝；雙胎分娩時(shí)第一胎娩出過快，或羊水過多破膜時(shí)羊水驟然流出，子宮內(nèi)壓力急劇下降，子宮突然收縮，而使胎盤從子宮壁剝離。機(jī)械因素病因孕婦長(zhǎng)期仰臥位或半臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回流，導(dǎo)致蛻膜層靜脈淤血或破裂，引起部分或全部胎盤剝離。子宮靜脈壓突然升高國(guó)外報(bào)道，對(duì)87例胎盤早剝與同期5697例正常分娩進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)孕早期和孕中期出血、胎兒先天畸形、母親吸煙以及孕婦從事需要長(zhǎng)期站立與行走的職業(yè)均易發(fā)生胎盤早剝。其他方面03類型及病理生理變化胎盤早剝的重要病理變化是底蛻膜層出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面積小、血漿很快凝固，臨床可無(wú)癥狀。如胎盤剝離面積極大，繼續(xù)出血，則形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，出血逐漸增多，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，從胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出，即為顯性剝離或外出血。如果胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎盤與子宮壁未分離或胎兒頭部已固定于骨盆入口，使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即隱性剝離或內(nèi)出血。此時(shí)由干血液不能外流，胎盤后積血增多，子宮底也隨之升高，當(dāng)內(nèi)出血過多時(shí)，血液則可沖開胎盤邊緣，向?qū)m頸口外流，形成混合性出血。有時(shí)出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈現(xiàn)血性。類型及病理生理變化類型及病理生理變化胎盤早剝內(nèi)出血時(shí)。血液聚集干胎盤與子宮壁之間，壓力逐漸增大而使之侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，還可斷裂。血液浸潤(rùn)深達(dá)子宮漿膜層時(shí)，子宮表面出現(xiàn)紫色淤斑，尤其在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中。更嚴(yán)重時(shí)，血液可從子宮肌層滲入闊韌帶以及輸卵管系膜等處，甚至可能經(jīng)輸卵管流入腹腔。1嚴(yán)重的胎盤早剝往往發(fā)生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。肺、腎等一些臟器的毛細(xì)血管內(nèi)也可有微血栓形成，以致造成臟器損害。胎盤早剝持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)促凝物質(zhì)陸續(xù)不斷地進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，DIC也不停地發(fā)展，病情隨之加重且更加復(fù)雜，直接威脅母嬰安全。204臨床表現(xiàn)輕型臨床表現(xiàn)以外出血為主，多見于分娩期，一般早期剝離面積不超過胎盤的1/3。主要癥狀為陰道流血，出血量較少，色暗紅，可伴有輕度腹痛。貧血不顯著。腹部檢查；子宮軟，其大小與妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚。若出血量多，胎心率出現(xiàn)異常，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤早剝處有新鮮或陳舊凝血塊及壓跡。重型以隱性出血為主，多見于重度子癇前期，胎盤剝離面積超過1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和/或腰痛、腰酸，其程度因剝離面積大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多，疼痛越劇裂。嚴(yán)重時(shí)可惡心、嘔吐，以至出冷汗、面色蒼白、脈弱、血壓下降等休克狀態(tài)?？蔁o(wú)陰道出血或只有少量的陰道出血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查；子宮觸診硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最為明顯。子宮比妊娠月份大，而且隨著病情的發(fā)展，胎盤后血腫不斷增大，宮底也隨之相應(yīng)升高，壓疼也更加明顯。偶見宮縮，但子宮于間歇期不能很好放松，而處于高張狀態(tài)，胎位不清。如胎盤剝離面超過1/2以上，胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫而死亡，所以，重型患者胎心音多已消失。臨床表現(xiàn)05輔助檢查B型超聲檢查正常胎盤在B超圖像中應(yīng)緊貼子宮體部前壁、后壁或側(cè)壁。胎盤早剝的B超圖像有以下征象：①最早出現(xiàn)的征象為底蛻膜區(qū)回聲帶消失；②胎盤后血腫；胎盤與宮壁間有邊界不清的液性暗區(qū)，并可見到胎盤增厚；③在胎盤與宮壁間暗區(qū)內(nèi)如見到不同程度的光點(diǎn)反射則可能是胎盤后積血機(jī)化；④胎盤后血腫體積較大時(shí)在B超下可見到胎盤絨毛膜板向羊膜腔凸出；⑤如血液滲入羊水中，則可見到羊水回聲增強(qiáng)、增多；⑥必須指出的是，當(dāng)胎盤邊緣已被外流的血液沖開時(shí)可以見不到胎盤后血腫的圖像；⑦重癥者可見到胎心、胎動(dòng)消失。剝離部位胎盤基底部血流信號(hào)消失。B超陰性者并不能除外胎盤早剝，但可以除外前置胎盤。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查主要了解貧血程度和凝血功能，若并發(fā)DIC時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血纖維蛋白原等）與纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）。在檢查條件較差的醫(yī)院可做全血凝塊觀察及溶解試驗(yàn)對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行粗略估計(jì)。抽取2～5ml靜脈血放入一小試管內(nèi)將試管傾斜。如血液在6分鐘內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定，于1小時(shí)內(nèi)又溶解，提示血凝異常。①在6分鐘內(nèi)血液凝固，其纖維蛋白原（Fg）1.5g/L；②超過6分鐘血液凝固，且血凝塊不穩(wěn)定，其Fg為1～1.5g/L；③超過30分鐘血液仍不凝固，則Fg<1g/L。輔助檢查06診斷單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。診斷本病診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀及體征。輕型胎盤早剝由于癥狀、體征不典型，可借助B型超聲檢查確定。重度胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無(wú)困難。1出現(xiàn)劇烈腹痛、子宮板樣強(qiáng)直、休克等重型胎盤早剝典型癥狀和體征。2符合胎盤早剝B超標(biāo)準(zhǔn)。3產(chǎn)后檢查胎盤母體面有陳舊性凝血塊和壓跡。407鑒別診斷鑒別診斷輕型胎盤早剝應(yīng)與前置胎盤鑒別。前置胎盤為無(wú)痛性出血，陰道流血量與貧血成正比。B型超聲檢查對(duì)鑒別兩者很有幫助。重型胎盤早剝主要與先兆子宮破裂或不全破裂相鑒別。先兆子宮破裂常發(fā)生于產(chǎn)程中，患者煩躁不安且宮縮強(qiáng)烈（往往有頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn)或?yàn)E用宮縮劑等情況存在），下腹痛拒按，出現(xiàn)胎兒窘迫征象以及見到病理性縮復(fù)環(huán)等體征。08并發(fā)癥并發(fā)癥彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)者易并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向。產(chǎn)后出血。胎盤早剝致子宮肌層病理改變影響收縮而易產(chǎn)后出血。并發(fā)DIC者更難避免產(chǎn)后出血。急性腎功能衰竭。胎兒宮內(nèi)死亡（胎盤早剝面積超出胎盤面積一半時(shí)，胎兒多缺氧死亡）。08治療治療糾正休克對(duì)干入院時(shí)情況比較緊急。處干休克狀態(tài)者。立即輸血、輸液，補(bǔ)充血容量，糾正休克。盡量用新鮮血，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子。及時(shí)終止妊娠一旦確診為胎盤早剝，不論胎兒是否存活，都應(yīng)立即終止妊娠。如一般情況好，胎盤剝離面積較小且宮口開全，先行破膜，減輕子宮張力后行產(chǎn)鉗助娩，盡快結(jié)束分娩；如宮口未開或估計(jì)在短期內(nèi)不能結(jié)束分娩者，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)前準(zhǔn)備熱鹽水，備好新鮮血，防止胎兒、胎盤娩出后子宮出血，盡量保留子宮。治療防治產(chǎn)后出血胎盤早剝患者常常在胎兒及胎盤娩出后發(fā)生產(chǎn)后出血，故應(yīng)在產(chǎn)后及時(shí)使用催產(chǎn)素、卡前列甲酯栓（PGOS）、卡前列素氨工三醇注射液、益母草注射液等宮縮劑，促使子宮收縮，達(dá)到預(yù)防出血的目的。并發(fā)DIC及多臟器功能衰竭（MODS）的處理符合DIC標(biāo)準(zhǔn)并有出血者，盡快輸血、補(bǔ)充凝血因子，以有效地控制DIC。肝素的應(yīng)用應(yīng)視情況決定。對(duì)多臟器衰竭的處理，以治療原發(fā)病（這里主要指出血及DI