醫(yī)療質(zhì)量抽查與評(píng)估管理制度

醫(yī)療質(zhì)量抽查與評(píng)估管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量水平，訂立本管理制度。本管理制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》等有關(guān)法規(guī)和規(guī)定，以及醫(yī)院實(shí)際情況。第二條適用范圍本管理制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)療服務(wù)，包含門診、住院、手術(shù)、急診等各個(gè)環(huán)節(jié)。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量抽查與評(píng)估：指隨機(jī)抽查醫(yī)療過程和結(jié)果的質(zhì)量，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)控的活動(dòng)。質(zhì)量管理部門：指醫(yī)院設(shè)立的特地負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督的部門。醫(yī)療質(zhì)量問題：指醫(yī)療行為顯現(xiàn)違規(guī)、不合格、不符合規(guī)范要求或引發(fā)醫(yī)患糾紛等情況。整改措施：指在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題后，采取的矯正、改進(jìn)和彌補(bǔ)措施。第二章醫(yī)療質(zhì)量抽查第四條抽查對(duì)象醫(yī)療過程：包含診斷、治療、手術(shù)、藥物應(yīng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)療結(jié)果：包含治愈率、并發(fā)癥率、生存率等質(zhì)量指標(biāo)。第五條抽查方式定期抽查：質(zhì)量管理部門依照事先訂立的計(jì)劃，定期抽查醫(yī)療過程和結(jié)果。不定期抽查：質(zhì)量管理部門可以依據(jù)需要，隨機(jī)抽查醫(yī)療過程和結(jié)果。重點(diǎn)抽查：針對(duì)重點(diǎn)手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)操作等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)抽查頻率和力度。第六條抽查內(nèi)容醫(yī)療過程：包含診斷過程是否規(guī)范、手術(shù)操作是否符合要求、藥物使用是否合理等。醫(yī)療結(jié)果：包含治愈率、手術(shù)成功率、并發(fā)癥情況等。護(hù)理服務(wù)：包含護(hù)理操作是否規(guī)范、護(hù)理記錄是否完整等。第七條抽查方法隨機(jī)抽查：由質(zhì)量管理部門隨機(jī)選取抽查對(duì)象，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量抽查。追蹤抽查：對(duì)有問題或高風(fēng)險(xiǎn)的抽查對(duì)象，進(jìn)行連續(xù)抽查，追蹤醫(yī)療質(zhì)量情況。抽查記錄：質(zhì)量管理部門對(duì)抽查過程進(jìn)行記錄，包含抽查時(shí)間、抽查內(nèi)容、抽查結(jié)果等。第八條報(bào)表統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理部門將抽查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，供其決策參考和訂立改進(jìn)措施。第三章醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估第九條評(píng)估內(nèi)容醫(yī)療流程評(píng)估：包含就診流程、手術(shù)流程、護(hù)理流程等。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估：包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全等。患者滿意度評(píng)估：對(duì)就診患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解醫(yī)療質(zhì)量情況。第十條評(píng)估方法調(diào)盤問卷：通過發(fā)放調(diào)盤問卷的方式，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的看法和建議。專家評(píng)估：由醫(yī)院邀請(qǐng)專家進(jìn)行評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)分析：對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，得出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的整體情況。第十一條評(píng)估周期定期評(píng)估：質(zhì)量管理部門依據(jù)訂立的評(píng)估量劃，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估。不定期評(píng)估：依據(jù)需要，質(zhì)量管理部門可以隨時(shí)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估。第十二條評(píng)估結(jié)果評(píng)估報(bào)告：質(zhì)量管理部門將評(píng)估結(jié)果形成評(píng)估報(bào)告，包含問題發(fā)現(xiàn)、改進(jìn)建議等內(nèi)容。報(bào)告解讀：質(zhì)量管理部門將評(píng)估報(bào)告的內(nèi)容向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)行解讀，以供其參考決策。第四章醫(yī)療質(zhì)量問題處理第十三條問題發(fā)現(xiàn)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院內(nèi)部各部門、員工發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向質(zhì)量管理部門報(bào)告?；颊咄对V：對(duì)于患者的投訴，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。第十四條問題處理問題調(diào)查：質(zhì)量管理部門對(duì)問題進(jìn)行調(diào)審核實(shí)，了解問題成因和責(zé)任人。問題整改：醫(yī)院對(duì)問題訂立整改計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行整改措施的落實(shí)。效果評(píng)估：質(zhì)量管理部門對(duì)整改措施進(jìn)行跟蹤評(píng)估，確保問題得到有效解決。第十五條問題通報(bào)對(duì)于涉及重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量問題的，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向相關(guān)部門通報(bào)，并依照相關(guān)要求進(jìn)行懲罰和公示。第五章監(jiān)督與改進(jìn)第十六條監(jiān)督機(jī)制內(nèi)部監(jiān)督：通過定期抽查、不定期抽查等方式，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生監(jiān)督部門、醫(yī)保監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查。第十七條改進(jìn)措施定期培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范、新技術(shù)、安全等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)驗(yàn)共享：醫(yī)院應(yīng)建立經(jīng)驗(yàn)共享機(jī)制，及時(shí)總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量事故，推廣好的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。第十八條考核與激勵(lì)醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果作為激勵(lì)和嘉獎(jiǎng)的依據(jù)。第六章附則第十九條違紀(jì)處理對(duì)于違反本管理制度的行為，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)和處理。第二十條生效日期本管理制度自公布之日起生效。第二十