慢性腎功能衰竭及護理幻燈片

慢性腎功能衰竭及護理幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF各種原因致腎臟慢性進展性損害，使其不能維持根本功能，最終導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)病癥的一組臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥（uremia）。慢性腎衰竭分期慢性腎功能不全代償期：〔慢性腎衰竭腎儲藏功能減退期〕。內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr〕<80ml/min；血肌酐〔Scr〕<178umol/L；血尿素氮〔BUN〕<9mmol/L；無病癥。腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。慢性腎衰竭分期慢性腎功能不全失代償期：又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L〔＜445umol/L〕；BUN>9mmol/L〔＜20mmol/L〕；出現(xiàn)臨床病癥。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；病癥明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min尿毒癥晚期或終末期。病因與發(fā)病機制病因原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎〔最常見〕和慢性腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說；矯枉失衡學(xué)說；〔如鈣磷代謝〕腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。[護理評估]〔一〕安康史有無原發(fā)性及繼發(fā)性慢性腎臟疾病史，有無使腎功能損害加重的誘因〔電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、感染、心力衰竭、應(yīng)用腎毒性藥物等〕〔二〕身體狀況1、胃腸道表現(xiàn)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)病癥為食欲不振，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹飽脹、腹瀉，后期口中有尿臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最常見的癥狀2、心血管表現(xiàn)〔1〕高血壓：鈉水潴留〔容量依賴性〕；腎素活性增加〔腎素依賴性〕；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。〔2〕心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。表現(xiàn)與一般心力衰竭一樣。CRF最常見死亡原因之一。〔3〕尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。表現(xiàn)為劇烈左胸痛及心包摩擦音。心包積液多為血性?！?〕動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。腦動脈和全身周圍動脈均可發(fā)生動脈粥樣硬化。〔5〕活動耐受性下降CRF主要死亡原因之一。3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)EPO減少、鐵攝入缺乏、貧血〔必有病癥〕失血、毒素使RBC壽命縮短、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。腎病面容4、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。5、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕，致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。6、皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚外表沉積形成白色結(jié)晶所致。7、腎性骨營養(yǎng)不良癥〔腎性骨病〕纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。8、內(nèi)分泌失調(diào)血漿活性維生素D3、紅細胞生成素〔EPO〕降低。常有性功能障礙，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。9、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂〔1〕失水或水過多：脫水與水腫、血容量過多、高血壓、心力衰竭等；〔2〕低Na＋與高Na+血癥；低K＋與高K＋血癥〔尿毒癥最危險的情況〕；低Ca＋＋和高磷血癥；代謝性酸中毒。10、并發(fā)感染

肺部和尿路感染常見。血液透析病人易發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染等。機體免疫功能低下、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一?！踩承睦砩鐣Y料擔憂、焦慮不安、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等?！菜摹?、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿（1.010~1.012）；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。晚期酸中毒時PH值下降

B超雙腎縮小評估重點〔1〕慢性腎衰竭的病因及誘因。〔2〕主要表現(xiàn)特征，有無器官損害征象和呼吸道、皮膚、尿路等部位的感染表現(xiàn)?！?〕心理變化和社會支持情況?！?〕血肌酐、血尿素氮、動脈血氣分析、血電解質(zhì)及腎影像學(xué)檢查結(jié)果。治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必需氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液〔前一日尿量加400－700ml〕。

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。高鉀：限制K＋鹽攝入、10%葡萄糖酸鈣20ml或

5%NaHCO3100ml靜推、葡萄糖+RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析〔排出代謝產(chǎn)物〕?？商娲I的排泄功能，但不能替代內(nèi)分泌和代謝功能。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。[護理診斷及合作性問題]1、體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與氮質(zhì)血癥有關(guān)。3、有感染的危險與營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降有關(guān)。4、活動無耐力與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。【護理目標】水腫減輕或消退，腎功能改善能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)知道引起感染的危險因素和預(yù)防感染的措施，無感染發(fā)生活動耐力增強【護理措施】1、一般護理：休息與活動2、飲食護理：高熱量、富含維生素、低蛋白易消化飲食。〔1〕優(yōu)質(zhì)低蛋白，少食植物蛋白。蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率來調(diào)節(jié)。GFR＜50ml/min，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，60%為動物蛋白。GFR＞20ml/min，40g/d；GFR＜10~20ml/min，35g/d;GFR＜5~10ml/min25g/d;GFR＜5ml/min,20g/d，同時應(yīng)用必需氨基酸療法。長期低蛋白飲食者，遵醫(yī)囑采用必需氨基酸〔EAA〕療法或必需氨基酸加α-酮酸混合療法〔α-酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可以利用一局部尿素，減少血中的尿素氮水平，改善尿毒癥病癥〕，必要時靜脈輸注白蛋白。EAA的適應(yīng)癥為晚期腎衰竭患者。〔2〕足夠的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。主要由碳水化合物和脂肪供給。富含維生素?！?〕高鉀血癥者，限制含鉀高的食物；低鈣血癥者，攝入含鈣豐富的食物，或遵醫(yī)囑使用活性維生素D3及鈣劑等?！?〕進食環(huán)境舒適，少量多餐，口腔護理，改善食欲?！?〕透析治療者，按透析時的飲食治療要求調(diào)整。3、心理護理4、病情觀察〔1〕觀察病人的生命征，定時測量體重，記錄出入液量?！?〕定期行有關(guān)工程的檢查〔3〕觀察有無液體量過多的病癥和體征，有無感染灶出現(xiàn)，有無高鉀血癥、低鈣血癥等。5、用藥護理〔1〕遵醫(yī)囑準確使用利尿、降壓、強心藥和紅細胞生成素，注意副作用?！?〕輸注必需氨基酸的本卷須知。6、防治感染〔1〕盡量將病人安置在單人病室，定時通風，空氣消毒，減少探視〔2〕做好病人全身皮膚粘膜的清潔衛(wèi)生〔3〕嚴格無菌操作，做好口腔、尿管、皮膚護理〔4〕準確留取各種標本，及時送檢〔5〕及時發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)，及時應(yīng)用抗生素。7、透析護理【護理評價】1、是否完全了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，能否承受調(diào)整水電解質(zhì)及透析等治療和護理；水腫有無減輕；尿量、血尿素氮、肌酐是否恢復(fù)正常。2、能否承受規(guī)定的飲食和攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，能量的需要能否得到滿足，營養(yǎng)狀況有無改善。