吞咽評估與解析

吞咽評估與解析廣東三九腦科醫(yī)院康復訓練中心-劉美鳳2021/6/271目錄CONTENTS吞咽生理過程評估要點分析吞咽評估表評估內容2021/6/272吞咽生理過程2021/6/273ABC：口階段，DE：咽階段，F：食管階段先行期準備期口腔期咽部期食管期吞咽生理過程2021/6/274吞咽評估表2021/6/275

早期床邊吞咽評估對發(fā)現是否存在誤吸、營養(yǎng)不良、脫水風險等有重要意義。但目前暫未出現公認的床邊吞咽評估量表及方法，因此，床邊吞咽評估量表及方法的研究己成為近年來研究的熱點。

由于我院為腦?？漆t(yī)院，收治的大部分患者在短時間內無法接受常規(guī)吞咽評估。為了提供更好的早期床邊吞咽評估、指導臨床康復和治療、跟蹤早期床邊吞咽治療效果，結合我院患者特點同時參考部分臨床評價與功能檢查，編制形成具有腦科醫(yī)院特色的廣東三九腦科醫(yī)院—吞咽障礙臨床功能評估表。1.RamseyDJ,SmithardDG,KalraL.Earlyassementaofdysphagiaandaspirationriskinacutestrokepatients[J].Stroke,2003,34(5):1252-12572.王涯，張一，吳野環(huán)，張瑜床邊吞咽障礙篩查的研究進展中國康復醫(yī)學雜志2017,32(1):74-75吞咽評估表2021/6/276吞咽評估表廣東三九腦科醫(yī)院吞咽障礙臨床功能評估表姓名：___________年齡：__________性別：___________聯系電話：科室：___________床號：___________住院號：_________發(fā)病日期：1.主訴：2.臨床診斷：3.影像學診斷：4.精神/心理病史（精神病、抑郁癥等）：（□有□無）5.服藥情況：（□鎮(zhèn)靜劑□激素□抗膽堿脂能藥□肌松劑□抗精神病藥□局麻藥）

2021/6/2772021/6/2782021/6/2792021/6/27102021/6/27112021/6/2712吞咽評估表-量表吞咽障礙臨床功能評估表主要參考以下量表：1.曼恩吞咽功能評估量表（MASA）2.吞咽障礙臨床檢查法（CED）3.標準吞咽功能評估量表（SSA）4.容積-黏度吞咽測試（V-VST）5.誤吸風險評估量表（GUSS）6.吞咽困難簡易篩查表2021/6/2713適用范圍廣：適用于除食管期吞咽障礙外的所有吞咽障礙患者敏感度高：對早期床邊治療效果具有更高敏感度

能及早發(fā)現誤吸性肺炎，降低肺炎發(fā)生率內容全面：從不同方面考慮可能引起吞咽障礙的因素貼近臨床：對氣管套管的更換或拔除有著重要的指導意義排除干擾：排除了早期床邊評估的大量干擾因素吞咽評估表-優(yōu)缺點1.尚缺乏有效的臨床數據支持（正在收集病例中）2.評估時間較長2021/6/2714評估內容2021/6/2715問望聞切中醫(yī)診斷法評估內容2021/6/2716評估內容-望2021/6/2717評估內容-聞2021/6/2718主訴發(fā)病時間手術時間氣管切開時間語言功能情況近期體溫情況呼喚時患者有無反應有無嘔吐有無流涎是否經口飲水喂食近期痰液量及顏色痰液能否經氣管或經口腔咳出服藥史血糖情況有無吸煙史有無胃病史有無過敏史現階段體重評估內容-問2021/6/2719評估內容-切2021/6/2720評估內容-切2021/6/2721評估要點分析

2021/6/2722氣管切開術后的痰液黏稠度分度Ⅰ度：痰如米湯，容易咳出；Ⅱ度：痰液外觀粘稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出。不同分度的痰液常反映不同的臨床情況，護士可根據痰液的分度判斷病情的變化并給予相應的處理：1度：提示感染較輕，如痰量過多，提示氣管內滴藥過量，可適當減少滴藥量及次數；2度：黃粘痰提示感染較重，白粘痰提示氣道濕化不足，需注意加強氣管內滴藥及霧化吸入，避免痰液堵塞人工氣道；3度：黃粘痰提示嚴重感染，需加強抗感染治療并注意調整治療方案，如痰液粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水，必須及時采取措施，需加大氣管滴藥的量及次數，必要時加大輸液量。

ICU護理之家nursinghome-痰液臨床分級2015-08-18評估要點-痰液分度2021/6/27231.下頜下垂：當患者沒有說話時，觀察期下頜的位置。評定標準：a：下頜自然地在正常位置；b：頜偶爾下垂，或偶爾過度閉合；c：下頜松弛下垂，口張開，但偶爾試圖閉合或頻繁試圖使頜復位；d：大部分時間下頜均送吃的下垂，且緩慢不隨意的運動；e：頜下垂張開或非常緊的閉合，下垂非常嚴重，不能復位。

評估要點-口腔器官功能分級2021/6/27242.咀嚼：讓患者做咀嚼的動作，觀察患者咀嚼的力量和下頜有無不平穩(wěn)動作。評定標準：a：咀嚼力量和下頜運動均無異常；b：咀嚼過程中偶見下頜輕微的不平穩(wěn)扭動；c：咀嚼力量不足或下頜明顯可見不平穩(wěn)扭動；d：可見咀嚼動作，但咀嚼幅度及力量極小，或下頜運動極其不平穩(wěn)；e：完全無咀嚼動作。評估要點-口腔器官功能分級2021/6/27253.正常成人自然開口為37～45mm，張口困難根據LENTSO標準：I級：張口受限，門齒距20～30mm；II級：進干食困難，門齒距11～20mm；III級：進軟食困難，門齒距5～10mm為；IV級：門齒距<5mm，須鼻飼評估要點-口腔器官功能分級陳冬平；余意；三維適形放療和適形調強放療技術對鼻咽癌放療后顳頜關節(jié)損傷的影響[J].南方醫(yī)科大學學報,2012年07期(2012;32(7)).2021/6/27264.口腔干燥癥分級評定標準：輕度：有口腔干燥感，喝水后癥狀不明顯；中度：口干明顯但飲食無明顯影響；重度：可見粘膜干燥，進食困難且明顯有干澀感。評估要點-口腔器官功能分級朱瀟雨；王晞星.中醫(yī)藥治療鼻咽癌放療后口干癥證治分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2018年06期(2018;33(6)).2021/6/27275.黏膜炎WHO黏膜反應分為0-4級評定標準：0-1級：無反應或黏膜充血。2級：口腔黏膜稍有紅腫、紅斑、充血，唾液分泌減少、口干稍痛、進食略少。3級：口咽部明顯充血，斑點狀白膜、片狀黏膜炎占視野區(qū)50%，潰瘍形成，有明顯疼痛，吞咽疼痛，進食困難。4級：片狀黏膜炎占視野區(qū)50%以上，口咽黏膜極度充血、糜爛、出血，融合成片狀白膜，潰瘍加重并有膿性分泌物，劇痛、不能進食；可伴發(fā)熱，需要終止放療。評估要點-口腔器官功能分級成濤張紅.護理干預在緩解鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的應用[J].基因組學與應用生物學,2017,12(2):516-5192021/6/2728評估要點-口腔器官功能分級6.縮唇：請患者做一個夸張的嘟嘴動作，示范并鼓勵患者嘴唇盡量嘟長，觀察雙唇的收縮動作。評定標準：a：沒有異常；b：唇輕微不對稱，檢查者仔細檢查才能觀察到；c：嚴重變形，顯出只有一側嘴唇嘟長；d：患者試圖做這一動作，但是嘟長兩項均在最小范圍；e：患者不能嘟長任何一側嘴唇，沒有唇的嘟攏。2021/6/27297.露齒：評定標準：a:沒有異常；b：輕微不對稱；c：嚴重變形的笑，顯出只有一側唇角抬高；d：患者試圖做這一動作，但外展和抬高兩項均在最小范圍；e：患者不能任何一側抬高唇角，沒有唇的外展。評估要點-口腔器官功能分級2021/6/2730評估要點-口腔器官功能分級8.鼓腮：讓患者吹氣，鼓起兩頰，并檢查15秒，示范并記下所有秒數。注意是否有氣從唇邊漏出。若有鼻漏氣則不計分。如果有鼻漏氣，治療者應該用母、食指捏住患者的鼻子。評定標準：a：唇閉合極好，能保持唇閉合15秒；b：偶爾漏氣；c：患者能保持春閉合7-10秒；d：唇閉合很差，唇的一部分閉合喪失，患者試圖閉合但不能堅持；e：患者不能保持任何唇閉合。2021/6/27319.教師流涎分級法（TDS）評定標準：I級：不流涎。II級：小量，偶爾流。III級：不時地流。IV級：經常地流，但不成線地流。V級：成線地流，胸前常常弄濕。評估要點-口腔器官功能分級王利江；紀靜麗；腦性癱瘓患兒流涎的評估和治療研究進展[J].中國康復理論與實踐,2016年03月(2016；22（3）)2021/6/2732評估要點-口腔器官功能分級10.伸舌：讓患者完全伸出舌。評定標準：a：舌在正常范圍內活動平穩(wěn)、清晰；b：活動慢，或伸出長度輕微不足；、c：活動不規(guī)則或伴隨面部怪相，或伴有明顯的震顫，或伸出幅度明顯不足；d：舌能稍前伸，但不能把舌伸出唇外；e：患者舌完全不能前伸。2021/6/273311.舔上唇：讓患者把舌伸出指向鼻，做時鼓勵患者保持張嘴。評定標準：a：無異常；b：活動好但慢，或運動幅度輕微不足；c：活動幅度不完全d：只能觀察到小幅度動作；e：舌完全不能抬高。評估要點-口腔器官功能分級2021/6/273412.舔下唇：讓患者把舌伸出指向下頜，做時鼓勵患者保持張嘴。評定標準：a：無異常；b：活動好但慢，或運動幅度輕微不足；c：活動幅度不完全；d：只能觀察到小幅度的動作；e：舌完全不能舔下唇。評估要點-口腔器官功能分級2021/6/273513.舔左：讓患者伸舌，從正在位置最大幅度舔到左唇角。評定標準a：無異常；b：活動好但慢，或運動幅度輕微不足；c：活動幅度不完全；d：只能觀察到小幅度的動作；e：舌完全不能向左運動。評估要點-口腔器官功能分級2021/6/273614.舔右：讓患者伸舌，從正在位置最大幅度舔到右唇角。評定標準：A：無異常；b：活動好但慢，或運動幅度輕微不足；c：活動幅度不完全；d：只能觀察到小幅度的動作；e：舌完全不能向右運動。評估要點-口腔器官功能分級2021/6/2737評估要點-口腔器官功能分級15.軟腭運動：讓患者發(fā)“啊-啊-啊”3次，保持在每個“啊’之間有一個充分的停頓，使軟腭有時間下降，給患者做示范并觀察患者的軟腭運動。評定標準;a：軟腭能充分保持對稱的運動；b：輕微的不對稱但是能運動；c：在所有的發(fā)音中軟腭均不能抬高，或嚴重不對稱；d：軟腭僅有一些最小限度的運動；e：軟腭無運動。2021/6/2738咽反射：用棉簽分別由中線分別向兩側瓜患者的左側和右側咽后壁或硬腭和軟腭的交界處，觀察軟腭有無向上向后動作及其動作的幅度，是否有惡心反應。嘔吐反射：用棉簽刺激（按壓）患者舌后跟（舌后1/3）的位置，觀察患者有無嘔吐反應?？人苑瓷洌河媚粗笁浩然颊咝毓巧细C氣管的位置，觀察患者有無咳嗽方應。自主咳嗽：讓患者自主咳嗽，觀察患者的反應時間和反應力度。自主清嗓：讓患者自主清嗓，觀察患者的反應時間和反應力度。吞咽反射：完成吞咽動作。吞咽啟動：產生喉上抬運動。評估要點-反射2021/6/2739評估要點-吞咽功能檢查1.反復唾液吞咽試驗（RSST)：被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察30s內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次、中老年做5次即可。2021/6/2740評估要點-吞咽功能檢查2.喉上抬運動：治療師將手放于患者下頜下方，使用四指法時，除拇指外其余手指張開，食指輕放于下頜骨下方，中指放在舌骨，無名指放在甲狀軟骨的上緣，小指放在環(huán)狀軟骨，囑患者用力吞咽，患者吞咽時以甲狀軟骨上緣能否越過無名指接觸到中指來判斷喉上抬的能力。正常吞咽時，甲狀軟骨能碰及中指（即吞咽動作大于等于2cm）。2021/6/27413.改良飲水試驗：a.無流涎，有吞咽啟動患者：第1階段：每次5ml水，吞咽3次共15ml，如果3次中出現2次嗆咳或吞咽后聲音嘶啞可判斷有吞咽障礙風險。第2階段：給予60ml水，限定2分鐘內飲完。如出現嗆咳或聲音改變判斷為存在吞咽風險。b.清醒配合度差患者：第1階段：用3ml冰水讓患者含在口中，讓患者吞咽，如有嗆咳，吞咽延遲大于2s或缺乏吞咽，喉上抬差或缺乏，有痛苦表情，呼吸困難，聲音變化，口內殘留，則為吞咽障礙。第2階段：要求吞咽兩次5ml冰水。第3階段：飲用50ml冰水。c.昏迷，口腔大量唾液，啟動差的患者：進行口腔濕潤，然后空吞，觀察吞咽次數，30s內2-3次為異常。評估要點-吞咽功能檢查2021/6/27423.MWST：檢查者一手將3ml冷水注入患者的口腔底部，讓患者將水咽下，要求患者反復吞咽2次。1分：無吞咽；會嗆咳或呼吸急迫。2分：有吞咽；呼吸急迫（懷疑可能有隱性誤吸）。3分：有吞咽；呼吸良好，會嗆咳或有濕性嘎音。4分：有吞咽，呼吸良好，不會嗆咳。5分：4之外更能在30秒以內反復吞咽2次。評估要點-吞咽功能檢查2021/6/27433.洼田飲水試驗（30ml溫水）（3-30ml）I級（優(yōu)）5秒鐘內，順利地1次咽下。II級（良）5秒鐘以上，分2次不嗆地將30ml溫水咽下。III級（中）5秒鐘以上，能1次咽下，但有嗆咳。IV級（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有嗆咳。V級（差）頻繁嗆咳，10秒鐘內全程咽下困難。評估要點-吞咽功能檢查2021/6/27444.染色試驗：將水或者米糊用果綠染色，讓患者個進行攝食。讓患者嗆咳或者從其胃管抽取，看看是否有綠色在痰液中或者胃管中，對于帶胃管的病人可以通過胃管抽取胃液觀察胃內容物，對于存在氣管套管的病人需從氣管套管直接吸痰以觀察是否存在誤吸。評估要點-吞咽功能檢查2021/6/2745評估要點-頸部聽診吞咽音判定吞咽音延長、變弱、反復的吞咽音舌的運送障礙、咽縮肌乏力、喉上抬困難或食管上括約肌失弛緩濕羅音、嗆咳音誤吸吞咽音中夾雜呼吸音呼吸吞咽模式的失調，誤吸，滲漏呼吸音判定濕羅音，嗆咳，液體的振動音咽腔殘留，滲漏或者誤吸嗆咳，喘鳴音誤吸2021/6/2746針對口腔內食團形成能力以及以及咽頭移送進行評估方法：指示患者進食并空吞一茶匙的布丁，以舌背為主觀察觀察口腔內情況1分：無吞咽；會嗆咳或呼吸急迫。2分：有吞咽；呼吸急迫（懷疑可能有隱性誤吸）。3分：有吞咽；呼吸良好，會嗆咳或有濕性嘶啞聲或口腔內中度殘留。4分：有吞咽，呼吸良好，不會嗆咳，2次吞咽就吞完。5分：有吞咽，呼吸良好，不會嗆咳，1次吞咽就吞完。評估要點-食物測試（FT)2021/6/27471.吞咽困難簡易篩查表：17項，以上任何一項是A或>1個B為有吞咽誤吸風險，需進一步進行檢查（透視（VFFS）或內鏡（FEES）做吞咽檢查）2.標準吞咽功能評價量表（SSA）：正常為18分，吞咽障礙最重為46分，因功能障礙不能完成的步驟記為滿分；分數越高吞咽功能越差。3.V-VST（容積-黏度吞咽測試）：①咳嗽②氧飽和度下降﹥3%③音色改變④嘴唇漏出⑤口腔殘留⑥咽部殘留感，在吞咽測試過程中出現①-③現象被視為存在吞咽安全問題的癥狀，存在④-⑥現象被視為吞咽功效下降的癥狀。評估要點-量表2021/6/2748評估要點-量表（GUSS誤吸風險評估）

成績嚴重后果建議20成功吞咽糊狀、液體和固體食物輕微的或沒有吞咽困難，吸入性肺炎的可能性最小●正常飲食●定時給予液體食物（第一次在語言●治療師或有經驗的神經科護士的監(jiān)督下進食）15~19成功吞咽糊狀和液體食物，但不能成功吞咽固體食物輕微吞咽困難，有很小的吸入性肺炎的風險●吞咽障礙飲食●比較慢的攝入液體食物，一次一口●使用透視（VFFS）或內鏡（FEES）做吞咽檢查●聽語言治療師的指導10~14吞咽糊狀食物成功，但不能吞咽液體和固體食物中度吞咽障礙，有吸入性肺炎的可能?！裢萄世щy的飲食順序：●固態(tài)的如同嬰兒的食物，額外的靜脈營養(yǎng)；●所有的液體食物必須濃；●藥丸必須研碎混入漿液；●禁用液態(tài)藥物；●進一步吞咽功能評估（透視或內鏡）；●語言治療師的指導；補充包括可以經鼻胃管或靜脈營養(yǎng)0~9初步檢查不成功或不能吞咽糊狀食物。嚴重吞咽困難，有較高吸入性肺炎的風險?！馧PO（禁止經口進食）●進一步吞咽功能評估（透視或內鏡）；●語言治療師的指導；補充包括可以經鼻胃管或靜脈營養(yǎng)2021/6/2749a.攝食-吞咽功能等級評定I級重度：無法經口腔進食，完全輔助進食。1、吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓練。2、誤咽嚴重，吞咽困難或無法進行，只適合基礎性吞咽訓練。3、條件具備時誤咽減少，可進行攝食訓練。II級中度：經口腔和輔助混合進食。4、可以少量、樂趣性進食。5、一部分（1~2餐）營養(yǎng)攝取可經口腔進行。6、三餐均可經口腔攝取營養(yǎng)。III級輕度：完全口腔進食，需輔助以代償和適應等方法。7、三餐均可經口腔攝取吞咽食品。8、除特別難吞咽的食物外，三餐均可經口腔攝取。9、可以吞咽普通食物，但需臨床觀察和指導。Ⅳ級.正常：完全口腔進食，無需代償和適應等方法。10.攝食-吞咽能力正常。評估要點-分級2021/6/2750b.吞咽困難程度評價（DSS）1級(唾液誤咽)：包括唾液的所有食物、水誤咽，呼吸狀態(tài)欠佳或無吞咽反射。2級(食物誤咽)：所有東西誤咽或不能咽下，但呼吸平穩(wěn)。3級(