兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、指南制定背景與目的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：兒童糖尿病常見(jiàn)急性并發(fā)癥，多見(jiàn)于1型糖尿病，特征為高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒，病死率0.15%-0.30%。指南制定目的：規(guī)范兒童DKA診療管理，為臨床醫(yī)師提供參考。適用人群：0-18歲診斷DKA患兒，適用于各級(jí)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)、教、研人員。二、指南制訂過(guò)程方法與注冊(cè)：采用GRADE方法，引用GPS，已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)。工作組構(gòu)成：多學(xué)科專家組成，包括臨床、流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。臨床問(wèn)題確定：系統(tǒng)查詢、深度訪談、德?tīng)柗普{(diào)查與會(huì)議確定10個(gè)臨床問(wèn)題。證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)：多數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，嚴(yán)格篩選與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。推薦意見(jiàn)形成：綜合多方面因素，經(jīng)多輪問(wèn)卷與會(huì)議達(dá)成15條推薦意見(jiàn)。。三、相關(guān)定義DKA診斷參考ISPAD指南（2022年），需符合3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血糖>11mmol/L。靜脈血pH<7.3或血HCO??<18mmol/L。酮尿癥（尿酮體定性分析“++”以上）或酮血癥（靜脈血β羥基丁酸≥3mmol/L）。指南相關(guān)臨床問(wèn)題02臨床問(wèn)題1：DKA嚴(yán)重程度如何分度？推薦意見(jiàn)用靜脈血?dú)夥治鰌H或HCO??評(píng)估中重度DKA。pH<7.1或HCO??<5mmol/L為重度pH7.1-<7.2或HCO??5-<10mmol/L為中度（GPS）。pH7.2-<7.3或HCO??10-<18mmol/L為輕度基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦以HCO??<18mmol/L為輕度診斷閾值（1C）。臨床問(wèn)題1：DKA嚴(yán)重程度如何分度？證據(jù)概述橫斷面研究發(fā)現(xiàn)血清HCO??與靜脈血?dú)鈖H呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，HCO??<18mmol/L靈敏度更高。ISPAD指南及CPS共識(shí)對(duì)輕度DKA時(shí)HCO??閾值選擇<18mmol/L。推薦說(shuō)明DKA嚴(yán)重程度分度基于確診DKA。既往共識(shí)按pH或HCO??分度，但輕度閾值有爭(zhēng)議，中國(guó)選18mmol/L可避免延誤病情。臨床問(wèn)題2：如何選擇糾正DKA的補(bǔ)液方式以及判斷快速補(bǔ)液時(shí)機(jī)？推薦意見(jiàn)輕度脫水可選口服或靜脈補(bǔ)液（GPS）。中度及以上脫水需靜脈補(bǔ)液（GPS）。組織灌注不足無(wú)休克者，快速補(bǔ)液用生理鹽水10-20ml/kg，30-60min靜脈滴注（GPS）。組織灌注不足有休克者，快速補(bǔ)液用生理鹽水10-20ml/kg，10-15min靜脈滴注，第1小時(shí)總量不超40ml/kg（GPS）。臨床問(wèn)題2：如何選擇糾正DKA的補(bǔ)液方式以及判斷快速補(bǔ)液時(shí)機(jī)？證據(jù)概述缺乏高質(zhì)量研究，口服補(bǔ)液指征僅有部分指南支持，快速補(bǔ)液相關(guān)參數(shù)未達(dá)成共識(shí)。外周灌注不足程度影響補(bǔ)液量和速度，可根據(jù)循環(huán)好轉(zhuǎn)情況追加。推薦說(shuō)明糾酮液體療法分兩階段，輕度DKA可先口服補(bǔ)液，中重度靜脈補(bǔ)液。快速補(bǔ)液階段依外周循環(huán)情況選擇液量和速度，休克者快速補(bǔ)液，無(wú)休克者稍緩。臨床問(wèn)題3：快速補(bǔ)液階段液體如何選擇？推薦意見(jiàn)推薦晶體液而非膠體液（GPS），首選生理鹽水（1B）。臨床問(wèn)題3：快速補(bǔ)液階段液體如何選擇？證據(jù)概述RCT研究表明生理鹽水與3%NaCl在糾酮時(shí)間無(wú)差異，3%NaCl增加高鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)。生理鹽水與乳酸鈉林格液相比，在HCO??和pH恢復(fù)正常時(shí)間無(wú)差異，但重癥DKA患兒乳酸鈉林格液在縮短糾酮時(shí)長(zhǎng)有優(yōu)勢(shì)。生理鹽水與平衡液Plasma-Lyte在糾酮時(shí)間等結(jié)局指標(biāo)無(wú)差異，且不增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。推薦說(shuō)明臨床廣泛用晶體液，國(guó)外指南推薦，生理鹽水糾酮時(shí)間與其他晶體液無(wú)明顯差異，考慮國(guó)情首選生理鹽水。臨床問(wèn)題4：維持補(bǔ)液時(shí)液體速度和液體張力如何選擇？推薦意見(jiàn)推薦24-48h完成補(bǔ)液（1B）。推薦0.45%-0.9%的NaCl溶液作為維持補(bǔ)液液體（1B）。臨床問(wèn)題4：維持補(bǔ)液時(shí)液體速度和液體張力如何選擇？證據(jù)概述Meta分析顯示36h補(bǔ)液法縮短糾酮時(shí)間，但與48h補(bǔ)液法在腦水腫等指標(biāo)無(wú)差異。美國(guó)多中心RCT研究表明36h補(bǔ)液法在二氧化碳分壓等好轉(zhuǎn)更明顯，但高血氯性代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)更高。不同補(bǔ)液張力亞組分析顯示0.9%NaCl與0.45%-0.9%NaCl在糾酮時(shí)間等無(wú)差異。推薦說(shuō)明中國(guó)兒科臨床常用24h補(bǔ)液法，雖快速補(bǔ)液法有優(yōu)勢(shì)，但會(huì)增加高血氯性代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合指南應(yīng)24-48h完成補(bǔ)液，維持補(bǔ)液張力推薦0.45%-0.9%NaCl溶液。臨床問(wèn)題5：胰島素劑量如何選擇？推薦意見(jiàn)起始靜脈短效胰島素推薦劑量為0.05-0.10U/（kg?h）（1B）。臨床問(wèn)題5：胰島素劑量如何選擇？證據(jù)概述指南制訂工作組Meta分析發(fā)現(xiàn)兩種劑量在多項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)無(wú)差異，國(guó)外指南也一致推薦該劑量范圍。推薦說(shuō)明DKA快速補(bǔ)液1h后靜脈用短效胰島素可選0.05-0.10U/（kg?h），一般優(yōu)先0.10U/（kg?h），特殊情況可調(diào)整，糾酮中血糖變化時(shí)按情況處理。臨床問(wèn)題6：維持補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀指征以及如何選擇補(bǔ)鉀濃度？推薦意見(jiàn)初始血鉀≥5.5mmol/L，糾酮中暫用不含鉀液體，血鉀<5.5mmol/L并有尿時(shí)補(bǔ)鉀。初始血鉀正常，靜脈補(bǔ)鉀濃度40mmol/L（0.3%）（1B）。初始血鉀2.5-3.5mmol/L，宜在復(fù)蘇補(bǔ)液和胰島素治療前補(bǔ)鉀，濃度40mmol/L；復(fù)蘇補(bǔ)液后開(kāi)始補(bǔ)鉀，濃度60mmol/L（0.45%）（1B）。初始嚴(yán)重低鉀血癥（<2.5mmol/L），暫停胰島素治療，積極補(bǔ)鉀至血清鉀>2.5mmol/L（GPS）。臨床問(wèn)題6：維持補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀指征以及如何選擇補(bǔ)鉀濃度？證據(jù)概述病例系列研究顯示DKA患兒血鉀水平異質(zhì)性大，治療后普遍缺鉀，補(bǔ)鉀濃度至少40mmol/L，低血鉀時(shí)可在特定情況下補(bǔ)充含鉀液。推薦說(shuō)明DKA患兒體內(nèi)鉀缺乏原因多，治療中血鉀變化大，需持續(xù)補(bǔ)鉀并監(jiān)測(cè)調(diào)整，根據(jù)初始血鉀選擇補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)和濃度，臨床應(yīng)用多種含鉀注射液需配比，糾酮結(jié)束后可口服補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀有最大速率限制。臨床問(wèn)題7：什么情況下使用碳酸氫鈉？推薦意見(jiàn)不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉（2C），嚴(yán)重酸中毒（pH<6.9）或危及生命高鉀血癥可考慮（GPS）。臨床問(wèn)題7：什么情況下使用碳酸氫鈉？證據(jù)概述系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示碳酸氫鈉治療增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)外指南強(qiáng)調(diào)其弊端多，不常規(guī)應(yīng)用，重度DKA或高鉀血癥時(shí)酌情用。推薦說(shuō)明兒童缺乏碳酸氫鈉應(yīng)用高質(zhì)量研究和臨床獲益數(shù)據(jù)，僅嚴(yán)重酸中毒且心臟收縮力下降時(shí)可考慮，按特定方法使用。臨床問(wèn)題8：發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素是什么？推薦意見(jiàn)10重視嚴(yán)重酸中毒，靜脈pH值低、HCO??水平低或二氧化碳分壓低時(shí)腦水腫風(fēng)險(xiǎn)高（1D）。重視初始嚴(yán)重高血糖（2D）、新診斷糖尿?。?D）以及尿素/肌酐水平升高患兒（2D）。推薦意見(jiàn)11關(guān)注反復(fù)DKA（GPS）、小年齡（尤其<5歲）、難以糾正低鈉血癥及開(kāi)始治療1小時(shí)內(nèi)用胰島素患兒（GPS）。臨床問(wèn)題8：發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素是什么？證據(jù)概述系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示多類危險(xiǎn)因素，如病史、起病年齡、血?dú)夥治觥⑸笜?biāo)等。推薦說(shuō)明嚴(yán)重酸中毒是公認(rèn)危險(xiǎn)因素，其他因素雖有提及但未完全達(dá)成共識(shí)，需關(guān)注特定患兒，監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)避免延誤診療。臨床問(wèn)題9：如何診斷與識(shí)別腦水腫？推薦意見(jiàn)12參考Muir等制訂標(biāo)準(zhǔn)，滿足1個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷（1C）。推薦意見(jiàn)13臨床懷疑腦水腫即刻治療，不等頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果（1C）。臨床問(wèn)題9：如何診斷與識(shí)別腦水腫？證據(jù)概述橫斷面研究制訂標(biāo)準(zhǔn)靈敏度和特異度高，回顧性病例對(duì)照研究表明依賴頭顱CT可能延誤治療。推薦說(shuō)明早期識(shí)別和治療腦水腫重要，基于特定標(biāo)準(zhǔn)床旁識(shí)別，滿足標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡快治療，避免依賴頭顱CT延誤時(shí)機(jī)，可在對(duì)癥治療有效后輔助診斷。臨床問(wèn)題10：腦水腫如何治療？推薦意見(jiàn)14臨床高度懷疑合并腦水腫患兒，除外禁忌證后用甘露醇靜脈滴注，0.5-1.0g/kg，30min內(nèi)滴完，無(wú)好轉(zhuǎn)2h后可重復(fù)，監(jiān)測(cè)出入量和電解質(zhì)（1C）。推薦意見(jiàn)15甘露醇治療無(wú)好轉(zhuǎn)或血鈉進(jìn)行性降低患兒可考慮靜脈滴注3%NaCl溶液，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和滲透壓（2D）。臨床問(wèn)題10：腦水腫如何治療？證據(jù)概述回顧性隊(duì)列研究表明甘露醇聯(lián)合3%NaCl治療病死