運(yùn)用HFMEA神經(jīng)內(nèi)科優(yōu)化急性腦梗死靜脈溶栓給藥流程

優(yōu)化急性腦梗死患者靜脈溶栓給藥流程匯報單位：XX醫(yī)院

匯報人：XXX運(yùn)用HFMEA一

、評選主題--選題背景正常情況下如果腦血流中斷五分鐘

，腦細(xì)胞

就會死亡

，每多等一分鐘

，就會有190萬個腦細(xì)

胞死亡

，所以時間就是大腦，一旦出現(xiàn)腦卒中

，

應(yīng)該爭分奪秒進(jìn)行救治，

以免延誤最佳的治療時

機(jī)。我院2020年DNT中位數(shù)77/80我院2021年DNT中位數(shù)60腦卒中DNT時間是指急性腦卒中患者進(jìn)入醫(yī)院到靜脈溶栓開始給藥時間，

國內(nèi)及國際指南均建議DNT時間60分鐘內(nèi)，越早越好。2摘自

：【急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明】

.中國卒中雜志.2017年3月

第12卷第3期.

評選主題--選題背景具備高風(fēng)險流程特征：01

高復(fù)雜性作業(yè)

02

高差異性的輸入來源03

未標(biāo)準(zhǔn)化的流程

04

操作步驟有重疊和交接05

作業(yè)時間太緊06

高度依賴人的判斷和決策3對患者而言：盡快給予靜脈溶栓

，使阻

塞的血管再通，

可以大大

降低患者致殘率和死亡率，

提高患者生活質(zhì)量。對醫(yī)院而言：良好的治療效果，

提高

患者滿意度

，從而增加

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。對社會而言：降低腦梗死患者致殘率，

減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。對醫(yī)務(wù)人員而言：降低平均住院日

，

減

輕醫(yī)務(wù)人員的工作量。評選主題--選題理由4評選主題—項目范圍和名詞定義◆項目范圍：

自急性腦梗死患者做完CT回到病區(qū)至靜脈溶栓開始給藥?！粝嚓P(guān)定義：腦梗死：又稱缺血性腦卒中，

是指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，

導(dǎo)致局部腦

組織發(fā)生缺血缺氧性壞死，

繼而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。靜脈溶栓：是治療缺血性卒中最有效的治療方法之一，

它主要是通過靜脈注射溶解

血栓的藥物

，使阻塞血管再通，

以恢復(fù)大腦正常血氧供應(yīng)。DNT時間：是指卒中患者到院至靜脈溶栓開始給藥時間，

控制在60分鐘內(nèi)。人

員

分

工姓名年齡學(xué)歷工作年限工作職稱科室工作職責(zé)47碩士24主任醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)二科顧問，改善技術(shù)指導(dǎo)48碩士26主任護(hù)師質(zhì)控辦顧問，改進(jìn)技術(shù)指導(dǎo)47本科24主任醫(yī)師醫(yī)務(wù)科改善技術(shù)指導(dǎo)36大專15中級信息科信息技術(shù)支持47本科24主任護(hù)師護(hù)理部改善技術(shù)指導(dǎo)47本科23副主任醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)二科措施的具體落實46本科23副主任護(hù)師神經(jīng)內(nèi)二科措施的具體落實34本科12主管護(hù)師神經(jīng)內(nèi)二科會議記錄28本科6護(hù)師神經(jīng)內(nèi)二科措施的具體落實組長XX內(nèi)/外部專家顧問二

、組建團(tuán)隊2022.6.1-2022.11.30會議時間每周一次活動時間活動計劃甘特圖日期步驟2022年6?7?8?9?10?11?開會地點負(fù)責(zé)人管理工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周評選主題神經(jīng)內(nèi)科XX頭腦風(fēng)暴組建團(tuán)隊\制定

活動計劃P30%神經(jīng)內(nèi)科XX甘特圖繪制流程圖神經(jīng)內(nèi)科XX流程圖執(zhí)行危害分析神經(jīng)內(nèi)科XX危害評估

矩陣

、決

策樹

、頭

腦風(fēng)暴擬定行動計劃神經(jīng)內(nèi)科XXPDCA計劃措施實施神經(jīng)內(nèi)科XXPDCA結(jié)果評價10%神經(jīng)內(nèi)科XX流程圖標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)內(nèi)科XX總結(jié)與檢討神經(jīng)內(nèi)科XX組織團(tuán)隊-活動計劃甘特圖開會頻次：每周一次D

42%%0CA0三、繪制流程圖--主流程和細(xì)化的次流程靜脈溶栓給藥流程圖：4A.醫(yī)生

下達(dá)溶栓

醫(yī)囑：藥

物總量的

10%靜脈

推注1分

鐘

。90%

藥物總量

推注后1

小時內(nèi)泵

入。2A.護(hù)士插

好溶栓床

的電源接

頭2B.鋪好被

褥2C.點擊“

清零”按鈕

2D.將患者安置在溶

栓床上2E.讀取體

重數(shù)值3A.醫(yī)生

根據(jù)患者

體重計算

溶栓藥量5A.護(hù)士

審核醫(yī)囑

,

打印執(zhí)

行單和瓶貼6A.準(zhǔn)備

溶栓藥物6B.吸取

靜推的藥

量6C.靜脈

推注藥物。1A.醫(yī)生

告知家屬

溶栓事項1B.家屬

同意并簽

字主流程：次流程：4.下達(dá)溶栓醫(yī)囑1.溶栓告知3.計算藥量5.審核醫(yī)囑

6.靜脈給藥 2.稱重四、危害評分與決策樹分析尋找失效點主流程：

1.溶栓告知1A(

1).

醫(yī)生不熟

悉告知內(nèi)容，

告

知內(nèi)容難以理解1A(2).家屬不理解告知內(nèi)容次流程：失效模式：1A.

醫(yī)生告知家屬溶栓事項1B.家屬同意并

簽字1B(

1).家屬擔(dān)心溶栓效果，

猶豫不決四、危害評分與決策樹分析尋找失效點主流程：2.稱重2A(

1).護(hù)士不知道要插電2A(2).功能帶

斷電或接觸不

良2E(

1).溶栓床故障，

不顯示

數(shù)值2E(2).體重數(shù)

值包含被褥重量，

不準(zhǔn)確2D(

1).溶栓床被占用2C(

1).護(hù)士不知道要清零2C(2).護(hù)士找

不到清零按鈕2B(

1).無被褥次流程：失效模式：2C點擊“清零”

按鈕2D.將患者安置

在溶栓床上2E讀取體重數(shù)

值2A護(hù)士插好溶

栓床的電源接

頭2B鋪好被褥四、危害評分與決策樹分析尋找失效點4A(

1).開錯藥量4A(2).開錯患者

4A(3).開錯用法3A(

1).

醫(yī)生對體

重/藥物換算不熟

悉3A(2).

醫(yī)生計算

藥量錯誤4A.

醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：藥物總量的10%靜脈推注1分鐘

。

90%藥物總量推注后1小時內(nèi)泵入次流程：失效模式：次流程：失效模式：3A.

醫(yī)生根據(jù)患者

體重計算藥量主流程：

4.下達(dá)溶栓醫(yī)囑主流程：

3.計算藥量5A(

1).審核醫(yī)囑不

及時5A(2).審核錯誤醫(yī)

囑5A(3).打印機(jī)故障

無法打印執(zhí)行單和

瓶貼四、危害評分與決策樹分析尋找失效點6C(

1).推注時間不夠6C(2).血管不

易穿刺成功6A(

1).藥物

過期或損壞6A(2).溶栓

藥物用后未

及時補(bǔ)充6B(

1).護(hù)士

吸取的藥量

不足或過量次流程：失效模式：次流程：失效模式：5A.護(hù)士審核醫(yī)囑

，

打印執(zhí)行單和瓶貼6B.吸取靜推的藥量6C.靜脈推注

藥物6A.準(zhǔn)備溶栓

藥物主流程：

5.審核醫(yī)囑主流程：6.靜脈給藥序號主流程子流程失效模式后果當(dāng)下后果下一步后果最終后果11A.

醫(yī)生告知家屬溶栓事項1A(

1).

醫(yī)生不熟悉告知內(nèi)容

，告知內(nèi)容

難以理解醫(yī)生告知不到位家屬不易理解延長DNT時間21.溶栓告知1A(2).家屬不理解告知內(nèi)容家屬對告知內(nèi)容不明白家屬對是否溶栓猶豫不決延長DNT時間31B.家屬同意并簽字1B(

1).家屬擔(dān)心溶栓效果

，拒絕簽字家屬有顧慮不能及時獲得家屬同意延遲或終止溶栓42.稱重2A.護(hù)士插好溶栓床的電源接頭2A(

1).護(hù)士不知道要插電護(hù)士不會操作溶栓床未通電

，不工作溶栓床不能正常稱重52A(2).功能帶斷電或接觸不良無法提供電源溶栓床未通電

，不工作溶栓床不能正常稱重62B.鋪好被褥2B(

1).無被褥不能及時準(zhǔn)備好床單元患者體驗感差72C.點擊“清零”按鈕2C(

1).護(hù)士不知道要清零護(hù)士不會操作溶栓床不能正確稱重給藥劑量不對

，影響

溶栓效果82C(2).找不到清零按鈕護(hù)士不會操作溶栓床不能正確稱重給藥劑量不對

，影響

溶栓效果92D.將患者安置在溶栓床上2D(

1).溶栓床被占用不能及時將患者安置于溶栓床上不能盡快稱重延遲醫(yī)生開具醫(yī)囑的

時間102E.讀取體重數(shù)值2E(

1).溶栓床故障

，不顯示數(shù)值無法取得真實體重?zé)o法準(zhǔn)確給藥影響溶栓效果112E(2).體重數(shù)值包含被褥重量

，不準(zhǔn)確無法取得真實體重?zé)o法準(zhǔn)確給藥影響溶栓效果四、危害評分與決策樹分析潛在失效模式與后果匯總表-113潛在失效模式與后果匯總表-2序號主流程子流程失效模式后果當(dāng)下后果下一步后果最終后果12

3.計算藥量133A.

醫(yī)生根據(jù)患者體重計算藥

物總量3A(

1).

醫(yī)生對體重/藥物換算不熟悉不能熟練算出藥物總量不能盡快下達(dá)溶栓醫(yī)囑延遲給藥3A(2).

醫(yī)生計算藥量錯誤醫(yī)生開具錯誤藥量醫(yī)囑藥量錯誤造成病人傷害14

4.下溶栓醫(yī)囑164A.

醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：藥物總量的10%靜脈推注1分鐘

，90%藥量推注后1小時內(nèi)泵入4A(

1).開錯藥量開具錯誤藥量護(hù)士執(zhí)行錯誤藥量造成病人傷害4A(2).開錯患者開具錯誤患者護(hù)士審核醫(yī)囑時

，發(fā)現(xiàn)錯誤進(jìn)行干預(yù)醫(yī)生重新開具醫(yī)囑，延遲給藥4A(3).開錯用法藥物用法開具錯誤護(hù)士審核醫(yī)囑時

，發(fā)現(xiàn)錯誤進(jìn)行干預(yù)醫(yī)生重新開具醫(yī)囑，延遲給藥1718

5.審核醫(yī)囑195A.護(hù)士審核醫(yī)囑

，打印執(zhí)行單和瓶貼5A(

1).審核醫(yī)囑不及時護(hù)士未及時審核未能及時用藥治療延遲給藥5A(2).發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)醫(yī)生重新開具醫(yī)囑延遲給藥5A(3).打印機(jī)故障無法打印不能打印瓶貼執(zhí)行單護(hù)士手動抄寫執(zhí)行單延遲給藥202122

6.靜脈給藥23246A.準(zhǔn)備溶栓藥物6A(

1).藥物過期或損壞無法立即給藥到藥房借藥延長給藥6A(2).溶栓藥物用后未及時補(bǔ)充無法立即給藥到藥房借藥延長給藥6B.吸取靜推的藥量6B(

1).護(hù)士吸取的藥量不足或過量藥物劑量吸錯給藥劑量不足或過量影響溶栓，給病人造成傷害6C.靜脈推注藥物6C(

1).推注時間不夠推注藥物過快單位時間藥物濃度過高給病人造成傷害6C(2).血管不易穿刺成功靜脈通路不能盡快建立不能盡快給藥延長DNT時間四、危害評分與決策樹分析1415四、危害評分與決策樹分析

危害評分序

號主流程子流程失效模式評分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值11.溶栓告知1A.

醫(yī)生告知家屬溶栓事項1A(

1).

醫(yī)生不熟悉告知內(nèi)容，

告知內(nèi)容難以理解339

★21A(2).家屬不理解告知內(nèi)容32631B.家屬同意并簽字1B(

1).家屬擔(dān)心溶栓效果，

猶豫不決32642.稱重2A.護(hù)士插好溶栓

床的電源接頭2A(

1).護(hù)士不知道要插電21252A(2).功能帶斷電或接觸不良22462B.鋪好被褥2B(

1).無被褥21272C.點擊“清零”按鈕2C(

1).護(hù)士不知道要清零32682C(2).找不到清零按鈕31392D.將患者安置在溶

栓床上2D(

1).溶栓床被占用326102E.讀取體重數(shù)值2E(

1).溶栓床故障，

不顯示數(shù)值313112E(2).體重數(shù)值包含被褥重量，

不準(zhǔn)確339

★四、危害評分與決策樹分析

危害評分序

號主流程子流程失效模式評分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值123.計算藥量3A.

醫(yī)生根據(jù)患者體重計算藥

物總量3A(

1).

醫(yī)生對體重/藥物換算不熟悉428

★133A(2).

醫(yī)生計算藥量錯誤414144.下溶栓醫(yī)

囑4A.

醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：藥物總量

的

10%靜脈推注1分鐘

，90%藥

量推注后1小時內(nèi)泵入4A(

1).開錯藥量414154A(2).開錯患者414164A(3).開錯用法414175.審核醫(yī)囑5A.護(hù)士審核醫(yī)囑

，打印執(zhí)行單

和瓶貼5A(

1).審核醫(yī)囑不及時313185A(2).發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑313195A(3).打印機(jī)故障無法打印212206.靜脈給藥6A.準(zhǔn)備溶栓藥物6A(

1).藥物過期或損壞414216A(2).溶栓藥物用后未及時補(bǔ)充428

★226B.吸取靜推的藥量6B(

1).護(hù)士吸取的藥量不足或過量414236C.靜脈推注藥物6C(

1).推注時間不夠339

★246C(2).血管不易穿刺成功236四、危害評分與決策樹分析

危害評分四、危害評分與決策樹分析

決策樹分析序

號主流程子流程失效模式評分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一

弱點現(xiàn)有

控制偵測行動11.溶栓告知1A.

醫(yī)生告知家屬溶栓事項1A(

1).

醫(yī)生不熟悉告知內(nèi)容，

告知內(nèi)容

難以理解339

★NNY21A(2).家屬不理解告知內(nèi)容326NS31B.家屬同意并簽

字1B(

1).家屬擔(dān)心溶栓效果

，拒絕簽字313NS42.稱重2A.護(hù)士插好溶

栓床的電源接頭2A(

1).護(hù)士不知道要插電212NS52A(2).功能帶斷電或接觸不良224NS62B.鋪好被褥2B(

1).無被褥212NS72C.點擊“清零”按

鈕2C(

1).護(hù)士不知道要清零326NS82C(2).找不到清零按鈕313NS92D.將患者安置在溶栓床上2D(

1).溶栓床被占用326NS102E.讀取體重數(shù)值2E(

1).溶栓床故障，

不顯示數(shù)值313NS112E(2).體重數(shù)值包含被褥重量，

不準(zhǔn)確339

★NNY四、危害評分與決策樹分析

決策樹分析序

號主流程子流程失效模式評分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生

率危害值單一

弱點現(xiàn)有

控制偵測行動123.計算藥量3A.

醫(yī)生根據(jù)患者體重

計算藥物總量3A(

1).

醫(yī)生對體重/藥物換算不熟悉428

★NNY133A(2).

醫(yī)生計算藥量錯誤414NS144.下溶栓醫(yī)囑4A.

醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：藥

物總量的10%靜脈推注

1分鐘

，90%藥量推注4A(

1).開錯藥量414NS154A(2).開錯患者414NS16后1小時內(nèi)泵入4A(3).開錯用法414NS175.審核醫(yī)囑5A.護(hù)士審核醫(yī)囑

，打

印醫(yī)囑執(zhí)行單和瓶貼5A(

1).審核醫(yī)囑不及時313NS185A(2).發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑313NS195A(3).打印機(jī)故障無法打印212NS206.靜脈給藥6A.準(zhǔn)備溶栓藥物6A(

1).藥物過期或損壞414NS216A(2).溶栓藥物用后未及時補(bǔ)充428

★NNY226B.吸取靜推的藥量6B(

1).護(hù)士吸取的藥量不足或過量414NS236C.靜脈推注藥物6C(

1).推注時間不準(zhǔn)確339

★NNY246C(2).血管不易穿刺成功236NS四、危害評分與決策樹分析

決策樹分析流程步驟N失效模式失效原因評分決策樹分析嚴(yán)

重度發(fā)

生

率危害評分單一弱點現(xiàn)有控制偵測行動1A.

醫(yī)生告知家

屬溶栓事項1A(

1).

醫(yī)生不熟悉告知內(nèi)

容

，告知內(nèi)容難以理解1A1a醫(yī)生專業(yè)術(shù)語太多

，難以理解326NS1A1b沒有統(tǒng)一的告知模板

，告知不全339NNY1A1c告知的環(huán)境嘈雜

，家屬聽不清326NS2E.讀取體重數(shù)值2E(2).體重數(shù)值包含被褥

重量

，不準(zhǔn)確2E2a沒有溶栓床使用的操作流程313NS2E2b對年輕護(hù)士沒有培訓(xùn)339NNY3A.

醫(yī)生根據(jù)患

者體重計算藥

物總量3A(

1).

醫(yī)生對體重/藥物換

算不熟悉3A1a藥物/體重?fù)Q算表在電腦上

，不方便看414NS3A1b藥物/體重?fù)Q算表行間距太窄

，容易看錯行428NNY6A.準(zhǔn)備溶栓藥

物6A(2).溶栓藥物用后未及

時補(bǔ)充6A2a沒有溶栓藥物使用補(bǔ)充規(guī)定428NNY6C.靜脈推注藥物6C(

1).推注時間不準(zhǔn)確6C1a護(hù)士緊張

，推注太快326NS6C1b腕表不方便看339NNY四、危害分析-危害評分與決策樹分析工作表共篩選出5個失效模式原因需進(jìn)行改善制圖人：XX

制圖日期：2022.06.27流

程

步

驟失效模式評量決策樹分析行動計劃和結(jié)果潛在失效模式潛在失效原因潛在失效結(jié)

果嚴(yán)重

度發(fā)生

率危

害

值單

個

弱點現(xiàn)有

控

制偵

測行

動行動類型（控制、接受、消除）行動或停止理由測量結(jié)果方法負(fù)

責(zé)

人上

級

同

意1A.

醫(yī)生

告知家

屬溶栓事項1A(

1).

醫(yī)生

不熟悉告知

內(nèi)容

，告知

內(nèi)容難以理解家屬聽不明白，

會延長簽字的時

間339NNY1A1a醫(yī)生專業(yè)術(shù)語太多

，難以理解326NS1A1b沒有統(tǒng)一的告知模板

，告知不全339NNYC固定話術(shù)

，制作溶栓效果彩圖知情同意書簽字

及時率（每月）XXY1A1c告知的環(huán)境嘈雜，

家屬聽不清326NS2E.讀取體重數(shù)值2E(2).體重

數(shù)值包含被

褥重量

，不準(zhǔn)確導(dǎo)致給藥量不準(zhǔn)，影響溶栓效果339NNY2E2a沒有測量體重的操作流程313NS2E2b對年輕護(hù)士沒有培訓(xùn)339NNYC全科培訓(xùn)

，并納入新入職護(hù)士培訓(xùn)計劃，

同時將使用流

程標(biāo)識在床尾體重測量正確率

（100%）（每月)XXY3A.

醫(yī)生

根據(jù)患

者體重

計算藥

物總量3A(

1).

醫(yī)生

對體重/藥

物換算不熟

悉影響醫(yī)生下醫(yī)囑

的速度及準(zhǔn)確性，

導(dǎo)致延長DNT時

間或給藥量不正

確428NNY3A1a藥物/體重?fù)Q算表在電腦上

，不方便

看414NS3A1b藥物/體重?fù)Q算表行間距太窄

，容易看錯行428NNYC將藥量/體重?fù)Q算表用不同

顏色標(biāo)識每行

，并張貼在醒目位置藥物劑量計算準(zhǔn)確率100%（每月）XXY6A.準(zhǔn)備溶栓藥

物6A(2).溶栓藥物用后未及時補(bǔ)充不能盡快給患者

用藥

，延長血管

開通時間428NNY6A2a沒有溶栓藥物使用補(bǔ)充規(guī)定428NNYC制定溶栓藥物使用補(bǔ)充規(guī)定，并培訓(xùn)溶栓藥物完好率

100%（每月）XXY6C.靜脈推注藥

物6C(

1).推注時間不準(zhǔn)確不能保證藥物進(jìn)

入血液的濃度339NNY6C1a護(hù)士緊張

，推注太快或太慢326NS6C1b腕表不方便看339NNYC統(tǒng)一掛表及佩戴的位置溶栓藥物1分鐘推

注正確率100%（每月）XXY五、實施改善行動-提出行動類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期11A.

醫(yī)

生告知

家屬溶

栓事項1A(

1).

醫(yī)

生不熟悉

告知內(nèi)容

，

告知內(nèi)容

難以理解1A1a醫(yī)生專業(yè)術(shù)語太多，

難以理解62022.8.5開始執(zhí)行8.31、9.301A1b沒有統(tǒng)一的告知模

板，

告知不全C固定溶栓談話話

術(shù)

，制作溶栓效果彩圖9知情同意書簽署及時率

（每?）1A1c告知的環(huán)境嘈雜，

家屬聽不清6對策實施：1

、對靜脈溶栓談話內(nèi)容制定固定話術(shù)

，用詞通俗易懂

，重點突出

。同時制作靜脈溶栓彩圖張

貼上墻

，直觀顯示溶栓效果

。每例溶栓病例記錄知情同意書談話時間和簽署時間，

10分鐘內(nèi)

完成為達(dá)標(biāo)

，每月對簽署及時率進(jìn)行統(tǒng)計。成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例五、實施改善行動-提出行動類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期22E.讀取體重數(shù)值2E(2).體重數(shù)值包含被褥重量，

不準(zhǔn)確2E2a沒有測量體重的操

作流程全科培訓(xùn)溶栓床

稱重流程，

并納

入新入職護(hù)士培訓(xùn)計劃，

同時將

流程標(biāo)識懸掛在

床尾。32022.8.2-8.48.5-8.72E2b對年輕護(hù)士沒有培

訓(xùn)C9體重測量正確率

（

100%）

（每月)對策實施：

1

、針對溶栓床的正確使用進(jìn)行全科護(hù)理人員培訓(xùn)

，培訓(xùn)后進(jìn)行考核

，滿分達(dá)標(biāo)

。

2

、將稱重流程圖標(biāo)識懸掛在床位，

臨近操作面板處

。3

、將溶栓床的使用納入到本科新入職

的護(hù)士的培訓(xùn)計劃中。成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例五、實施改善行動-提出行動類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期33A.

醫(yī)生根據(jù)患者體重計算藥物總量3A(

1).

醫(yī)

生對體重

/藥物換

算不熟悉3A1a藥物/體重?fù)Q算表在

電腦上，

不方便看將藥量/體重?fù)Q

算表用不同顏

色標(biāo)識每行

，并張貼在醒目位置42022.7.29開始執(zhí)行8.31

、9.303A1b藥物/體重?fù)Q算表行

間距太窄，

容易看錯行C8藥物劑量計算準(zhǔn)確率100%

（每?）對策實施：將藥量/體重?fù)Q算表每行按不同的顏色區(qū)分開

，體重和藥量直觀顯示，

同時張貼

在醫(yī)辦室電腦旁

，便于醫(yī)生查看

。每月對所有溶栓醫(yī)囑進(jìn)行查檢

，確認(rèn)體重和藥量無誤，成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例，五、實施改善行動-提出行動類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期46A.準(zhǔn)

備溶栓

藥物6A(2).溶栓藥物用后未及時補(bǔ)充6A2a沒有溶栓藥物使

用補(bǔ)充規(guī)定C制定溶栓藥物使用后補(bǔ)充規(guī)定，

并培訓(xùn)8溶栓藥物完好率100%（每月）2022.8.

1開

始8.31

、9.30對策實施：在原有的溶栓藥箱管理制度中

，增加了溶栓藥物使用補(bǔ)充規(guī)定

，并將補(bǔ)充時間具體到2

小時內(nèi)，

由使用人負(fù)責(zé)補(bǔ)充并登記

，每周對溶栓藥物完好備用狀態(tài)進(jìn)行檢查

，每月統(tǒng)計。成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，8月份有1例因患者押金不足

，未能及時補(bǔ)充溶栓藥物，

所以完好率為83%

，9月份溶栓10例

，完好率為100%.五、實施改善行動-提出行動類型及具體措施序

號子流程潛在失效

模式潛在失效原因改善類型改善行動危害

分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)程追蹤日期56C.靜

脈推注

藥物6C(

1).推注時間不準(zhǔn)確6C1a護(hù)士緊張

，推注太

快或太慢統(tǒng)一掛表及

佩戴的位置62022.8.7開始8.31

、9.306C1b腕表不方便看C9溶栓藥物1分鐘推注正確率

100%

（每月）對策實施：1

、改變護(hù)士戴腕表或者將掛表掛在白衣口袋處導(dǎo)致不利于看時間等問題

，為全科醫(yī)護(hù)

統(tǒng)一購置掛表

，掛表位置固定在白衣上方口袋內(nèi)側(cè)

，每日早會核對時間

。對每例溶栓患

者的1分鐘推注溶栓藥物時間進(jìn)行質(zhì)控

，誤差為±5S為達(dá)標(biāo)

。每月對溶栓病例的溶栓藥物1分鐘推注正確率進(jìn)行統(tǒng)計。成效指標(biāo)：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例，溶栓藥物1分鐘推注正確率均為100%。五、實施改善行動-提出行動類型及具體措施行動前后評價對比嚴(yán)重

度發(fā)生頻率危害分?jǐn)?shù)是否達(dá)成指標(biāo)效果維持狀況標(biāo)準(zhǔn)化1A1b沒有統(tǒng)一的告

知模板

，告知不全改善前339達(dá)成指標(biāo)通過觀察3個月，溶栓談話交代病情到簽字時

間由之前的11分鐘縮短到7分鐘.靜脈溶栓話術(shù)模板改善后2122E2b對年輕護(hù)士沒

有培訓(xùn)改善前339達(dá)成指標(biāo)3個月內(nèi)未出現(xiàn)稱重錯誤溶栓床稱重流程改善后2123A1b藥物/體重?fù)Q算

表行間距太窄

，容易

看錯行改善前428達(dá)成指標(biāo)3個月內(nèi)未出現(xiàn)藥物劑量計算錯誤改善后2126A2a沒有溶栓藥物

使用補(bǔ)充規(guī)