《多囊卵巢綜合征中醫(yī)診療規(guī)范》

Q/LB.□XXXXX-XXXX多囊卵巢綜合征中醫(yī)診療規(guī)范范圍本文件界定了多囊卵巢綜合征的術語和定義，規(guī)定了多囊卵巢綜合征中醫(yī)診療的臨床表現(xiàn)、診斷、中醫(yī)辯證論治、中醫(yī)外治、療程、注意事項以及日常調護的要求。本文件適用于醫(yī)院醫(yī)師中醫(yī)診療多囊卵巢綜合征。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。

多囊卵巢綜合征polycyticovarysyndromePCOS以多囊卵巢、稀發(fā)排卵或不排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂疾病。臨床表現(xiàn)臨床癥狀月經(jīng)稀發(fā)（每年月經(jīng)次數(shù)≤6次）、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血、不孕、雄激素過多癥（痤瘡、多毛癥）、肥胖、黑棘皮癥。臨床體征出現(xiàn)毛發(fā)增粗、增多，尤以性毛為主，還見口唇細須。部分患者出現(xiàn)脂溢性脫發(fā)。多見油性皮膚及痤瘡，以顏面、背部較著。常在陰唇、項背部、腋下、乳房下和腹股溝等皮膚褶皺部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，質地柔軟。多始于青春期前后，其脂肪分布及體態(tài)并無特異性，常見腹部肥胖（腰圍/臀圍≥0.80），體重指數(shù)BMI≥25。診斷中醫(yī)辯證診斷脾虛痰濕證辨病特征：月經(jīng)后期，量少色淡，或月經(jīng)稀發(fā)，甚則閉經(jīng)，形體肥胖，多毛，婚久不孕。辨證特征：舌體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑。辨證參考癥狀：頭暈胸悶，喉間多痰，肢倦神疲，脘腹脹悶，帶下量多；舌體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑。腎虛證腎陰虛證辨病特征：月經(jīng)初潮遲至，月經(jīng)后期，漸至閉經(jīng)，或月經(jīng)延長，崩漏不止；婚久不孕，面額痤瘡，唇周細須顯現(xiàn)。辨證特征：舌質紅，少苔或無苔，脈細數(shù)。辨證參考癥狀：月經(jīng)量少，色淡質稀，形體瘦小，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，便秘溲黃；舌質紅，少苔或無苔，脈細數(shù)。腎陽虛證辨病特征：月經(jīng)初潮遲至，月經(jīng)后期，漸至閉經(jīng)，或月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多或淋漓不盡；婚久不孕，形體較胖；面額痤瘡，性毛濃密。辨證特征：舌淡，苔白，脈沉弱。辨證參考癥狀：量少，色淡，質稀，腰痛時作，頭暈耳鳴，小便清長，大便時溏；舌淡，苔白，脈沉弱。肝郁血瘀證辨病特征：月經(jīng)后期，量少或數(shù)月不行，甚則經(jīng)閉不孕。辨證特征：舌質暗紅或有瘀點、瘀斑，脈沉弦澀。辨證參考癥狀：經(jīng)行有塊，精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，乳房脹痛；舌質暗紅或有瘀點、瘀斑，脈沉弦澀。肝郁化火證辨病特征：月經(jīng)稀發(fā)，甚則經(jīng)閉不行，或月經(jīng)親亂，崩漏淋漓；毛發(fā)濃密，面部痤瘡。辨證特征：舌紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。辨證參考癥狀：經(jīng)量少，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，肢體腫脹，大便秘結，小便黃，帶下量多，外陰時癢；舌紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血后，滿足以下條件之一：高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥（多毛、痤瘡等）；超聲表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變。輔助檢查體格檢查常有肥胖、多毛、痤瘡及黑棘皮癥等。婦科檢查外陰陰毛較長而濃密，甚或可布及肛周、腹股溝及腹中線；陰道通暢；子宮體大小正?；蚵孕?；雙側或單側卵巢增大，較正常卵巢大2～5倍，呈圓形或橢圓形，質堅韌。也有少數(shù)患者卵巢并不增大。基礎體溫測定不排卵患者表現(xiàn)為單相型。超聲檢查見雙側卵巢均勻性增大，包膜回聲增強，輪廓較光滑，間質內(nèi)部回聲增強側或雙側卵巢各見12個以上直徑為2mm～9mm無回聲區(qū)圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列。連續(xù)監(jiān)測未見優(yōu)勢卵泡發(fā)育和排卵跡象。內(nèi)分泌測定血清雄激素：睪酮水平通常不超過正常范圍上限2倍(如果T水平高于正常范圍上限2倍，要排除卵巢和腎上腺腫瘤的可能)。雄烯二酮濃度升高，脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮濃度正?；蛘咻p度升高。性激素結合球蛋白低于正常值提示患者血清中睪酮水平增加。血清FSH、LH：卵泡早期血清FSH值偏低或者正常而LH值升高)LH/FSH＞2～3。血清雌激素：雌酮(E)升高，雌二醇(E2)正?；蛘咻p度升高，恒定于早卵泡期水平，無周期性變化，E/E2＞1,高于正常周期。血清催乳素(PRL)：部分患者可出現(xiàn)血清PRL水平輕度增高。尿17-酮類固醇：正?；蛘咻p度升高。正常時提示雄激素來源于卵巢，升高時提示腎上腺功能亢進。葡萄糖耐量試驗：測定空腹胰島素水平及葡萄糖負荷后血清胰島素最高濃度。注意結合糖尿病家族史。診斷性刮宮月經(jīng)前或者月經(jīng)來潮6h內(nèi)行診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜呈增生期或增生過長，無分泌期變化。對超聲提示子宮內(nèi)膜增厚的患者或者年齡＞35歲的患者應進行診斷性刮官，以除外子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌。腹腔鏡檢查鏡下可見卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管，包膜下顯露多個卵泡，但無排卵征象(排卵孔、血體或黃體)。腹腔鏡下取卵巢組織送病理檢查，診斷即可確定。在診斷的同時可進行腹腔鏡下打孔治療。中醫(yī)辯證論治脾虛痰濕證治法:化痰除濕，通絡調經(jīng)。推薦方藥：蒼附導痰丸加減。藥物組成：茯苓15g、半夏9g、陳皮10g、五指毛桃15g、甘草8g、皂角刺10g、石菖蒲10g、蒼術15g、香附12g、南星5g、枳殼10g、生姜8g、神曲10g。加減：脾虛痰濕不化者，加白術、黨參健脾祛濕；痰濕已化，血滯不行者，加川芎、當歸活血通絡；若閉經(jīng)頑痰閉塞者，加海藻、石菖蒲軟堅散結，化痰開竅。煎服法：清水煎服，每日1劑，分早晚飯后溫服，每次200mL～250mL。腎虛證腎陰虛證治法:滋腎填精，調經(jīng)助孕。推薦方藥：左歸丸加減。藥物組成：熟地黃20g、龍骨20g、醋鱉甲15g、山藥10g、山茱萸10g、菟絲子12g、鹿角膠10g、龜甲膠10g、枸杞子10g、川牛膝10g。加減：若心煩失眠，加五味子、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神；若咽干，眩暈者，加玄參、夏枯草養(yǎng)陰平肝清熱；若脅脹痛者可加柴胡、香附、白芍柔肝疏肝解郁。煎服法：清水煎服，每日1劑，分早晚飯后溫服，每次200mL～250mL。腎陽虛證治法:溫腎助陽，調經(jīng)助孕。推薦方藥：右歸丸加減。藥物組成：熟附子10g、熟地黃20g、淫羊藿15g、山藥10g、山茱萸15g、枸杞子10g、菟絲子15g、鹿角膠10g、當歸10g、杜仲15g。加減：若月經(jīng)有血塊而塊出痛減者，為血滯，可酌加桃仁、紅花以活血行滯；若月經(jīng)不至或愆期，痰濕阻滯脈絡者，加半夏、陳皮、貝母、香附以理氣化痰通絡。煎服法：清水煎服，每日1劑，分早晚飯后溫服，每次200mL～250mL。肝郁血瘀證治法:理氣活血，祛瘀通經(jīng)。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。藥物組成：當歸15g、川芎10g、赤芍12g、桃仁10g、紅花10g、卷柏10g、澤蘭10g、枳殼10g、延胡索10g、五靈脂10g、烏藥10g、香附10g、牡丹皮12g、甘草5g。加減：若寒凝血瘀，小腹、四肢不溫者，加肉桂、巴戟天溫陽通脈；經(jīng)血不行量少者，加牛膝、卷柏、澤蘭等行血通經(jīng)之品。煎服法：清水煎服，每日1劑，分早晚飯后溫服，每次200mL～250mL。肝郁化火證治法:疏肝理氣，瀉火調經(jīng)。推薦方藥：丹梔道遙散加減。藥物組成：牡丹皮15g、梔子15g、當歸10g、白芍15g、柴胡12g、竹茹10g、桑葉10g、夏枯草10g、石斛10g、葛根10g、白術15g、茯苓15g、煨姜10g、薄荷6g、炙甘草5g。加減：若肝氣不舒、胸脅滿痛者，可加郁金、夏枯草、王不留行活血理氣；月經(jīng)不行者，加生山楂、丹皮、丹參以活血通經(jīng)；若肝經(jīng)濕熱而見月經(jīng)不行，帶下多，色黃，陰癢者，可選用龍膽瀉肝湯。煎服法：清水煎服，每日1劑，分早晚飯后溫服，每次200mL～250mL。中醫(yī)外治針灸方案肝郁腎虛證取穴：中脘、天樞、氣海、關元、子宮、三陰交、豐隆、陰陵泉、太溪、太沖，連接電針穴位：三陰交和陰陵泉。行針手法：中脘、天樞、氣海、關元、子宮、三陰均采用捻轉補法，針下得氣后，捻轉角度小，用力輕，頻率慢，操作時間短，結合拇指向前、食指向后（左轉用力為主）留針20min～30min），豐隆、陰陵泉、太溪、太沖進行捻轉瀉法，捻轉角度大，用力重，頻率快，操作時間長，結合拇指向后、食指向前（右轉用力為主），留針20min～30min）；操作者可根據(jù)患者癥狀加減2～3個穴位。例如：患者出現(xiàn)失眠加針刺百會、神門、內(nèi)關；伴有血瘀，出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)中有血塊等癥狀加血海；伴有肝郁，出現(xiàn)煩躁易怒、噯氣嘆息、精神抑郁等癥狀加合谷。脾腎陽虛證取穴：中脘、天樞、氣海、關元、子宮、三陰交、豐隆、陰陵泉、足三里，并使用艾灸箱于腹部及背部進行艾灸：腹部艾灸：艾灸箱上緣至中脘，下緣至恥骨聯(lián)合上緣；背部艾灸：艾灸箱上緣至第11胸椎水平，下緣至第4骶椎水平。若治療期間出現(xiàn)口干、喉嚨痛等熱證癥狀，操作者可根據(jù)患者情況暫停當次艾灸；連接電針穴位：三陰交和陰陵泉；行針手法：中脘、天樞、氣海、關元、子宮、三陰、足三里均采用捻轉補法，針下得氣后，捻轉角度小，用力輕，頻率慢，操作時間短，結合拇指向前、食指向后（左轉用力為主），留針20min～30min），豐隆、陰陵泉進行捻轉瀉法，捻轉角度大，用力重，頻率快，操作時間長，結合拇指向后、食指向前（右轉用力為主），留針20min～30min）。推拿方案腹部體位：患者取仰臥位。具體操作：運全腹：以兩手掌面置于患者腹部，兩手掌交替順時針環(huán)形摩動，范圍逐漸增大，直至摩遍全腹，以腹部有溫熱感為度，操作3min；推側腹：以兩手掌交替橫推腹部，先右側再到左側，反復推按，操作2min；用一指禪推法或按揉法重點作用于氣海、關元、中極、子宮、歸來等穴，每穴1min；用拇指撥按任脈、足少陰腎經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，重點撥按腹部的結節(jié)、痛點、阿是穴及下腹兩側卵巢體表投影位置的反應點，操作3min；循經(jīng)推法作用于少陰腎經(jīng)、足少陽膽經(jīng)；直擦法作用于任脈，以透熱為度，操作3min。腰背部體位：患者取俯臥位。具體操作：?法、揉法作用于腰背部足太陽膀胱經(jīng)，然后用一指禪推法或點按法在肝俞、脾俞、胃俞、腎俞等穴位施術，每穴1min；橫擦腰骶部，以透熱為度。隨證加減脾虛痰濕證點按豐隆、足三里、脾俞、胃俞、八髎穴，以酸脹為度，每穴1min；橫擦左側背部及腰骶部，均以透熱為度。腎虛證腎陰虛證點按太溪、三陰交、腎俞，以酸脹為度，每穴1min；搓擦涌泉穴，以透熱為度。腎陽虛證點按關元、腎俞，命門，以酸脹為度，每穴1min；直擦督脈，橫擦腎俞、命門，均以透熱為度。肝郁血瘀證按揉章門、期門、太沖，以酸脹為度，每穴1min；斜擦兩肋，以微熱為度。肝郁化火證按揉章門、期門、行間、膽俞、三焦俞，以酸脹為度，每穴1min；指摩脅肋部。耳針取穴：取腎俞、腎上腺、內(nèi)分泌、卵巢、神門等穴。采用壓丸法：耳廓常規(guī)消毒，一手固定患者耳廓，另一手用鑷子夾取耳穴壓丸貼片，貼壓耳穴并適度按揉。留置3d～5d，囑患者定時按揉。常配合中藥、針灸、推拿方案使用。療程3個月經(jīng)周期為1個治療療程，視患者病情的好轉與否減少或增加治療時間。注意事項對有生育要求的患者，在中藥治療3個周期而未取得明顯收效時，應詳審其輕重緩急，在中醫(yī)藥治療的基礎上，配合口服克羅米芬治療1周期(50mg/d，連用5d)，中西并用。治療過程中應配合測量基礎體溫、監(jiān)測性激素水平、B超等輔助檢查。如閉經(jīng)者出現(xiàn)月經(jīng)來潮或者無排卵者出現(xiàn)排卵，則應繼續(xù)用中醫(yī)藥治療,穩(wěn)定療效。服用補腎類中藥，同時囑患者晨起飲淡鹽水，晚上服蜂蜜水。加強鍛煉，控制體重，體重下降10kg可減少胰島素水平40％，減少睪酮水平3.5％?；蛴谢謴团怕芽赡埽赫{整飲食結構，避免服用高雄激素制劑或食品，飲食清淡，戒煙戒酒，起居有節(jié)，調暢情志?；颊咴谶^于饑餓、疲勞、精神過度緊張時，不宜立即進行針刺。對身體瘦弱、氣虛血虧的患者，進行針刺時手法不宜過強，宜選用臥位。常有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺。皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位，不宜針刺。濕熱天氣，耳穴壓丸留置時間不宜過長，耳穴壓丸宜3d～5d，對普通膠布過敏者改用脫敏膠布。日常調護囑患者保持良好心態(tài)，鼓勵患者樹立信心，建立樂觀的生活態(tài)度，放松心情。囑患者調整飲食，宜少食肥甘厚膩和辛辣刺激的食物，加強體育鍛煉，控制體重。囑患者改變不良的生活作息，避免熬夜、起居規(guī)律、調暢情志。向患者講解排卵期知識，指導患者學習測量基礎體溫，掌握自身排卵規(guī)律，提高受孕率。參考文獻[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組及指南專家組.多囊卵巢綜合征中國診療指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2018,53(1):2-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2018.01.002.[2]華克勤,豐有吉.實用婦產(chǎn)科學（第3版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.[3]馮曉玲,張婷婷.中醫(yī)婦科學（新世紀第五版）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社出版,2021.[4]梁繁榮,王華.針灸學（新世紀第五版）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社出版,2021.