ESC心房顫動(dòng)管理指南更新解讀

ESC心房顫動(dòng)管理指南更新解讀歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于2006年聯(lián)合美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）制定了《房顫治療指南》，隨后歐美分別對(duì)該指南進(jìn)行了更新［1-3］。隨著近幾年多個(gè)多中心大型臨床研究結(jié)果的公布，今年ESC將這些硏究結(jié)果納入其中，在原指南基礎(chǔ)上更新了該指南，并于近期發(fā)表［4］。該指南雖然針對(duì)歐洲人群所制定，但對(duì)我國仍有很大啟示與借鑒價(jià)值。本文將重點(diǎn)解讀今年更新的房顫治療指南中與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的部分內(nèi)容。心房顫動(dòng)是目前臨床上最常見的心律失常之一，超過600萬歐洲人患有這種心律失常，全球患病率估計(jì)為1%~2%，隨著社會(huì)不斷老齡化的發(fā)展，其患病率在未來還會(huì)進(jìn)一步成倍增長(zhǎng)。我國發(fā)病率目前約為0.77%,房顫患者的平均年齡也呈上升趨勢(shì)，男性高于女性，也是我國臨床上最常見的心律失常。房顫患者發(fā)生卒中與充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常人群的5倍與3倍，同時(shí)其所導(dǎo)致的住院率和病死率也在逐步上升，房顫已日益成為當(dāng)今世界心血管領(lǐng)域的巨大挑戰(zhàn)。以下列舉的五條為該指南的重點(diǎn)和更新的要點(diǎn)，與臨床實(shí)踐密切相關(guān)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。1?房顫的篩查和分類1.1房顫的篩查我國是卒中大國,除高血壓外,房顫是導(dǎo)致缺血性卒中高發(fā)的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。因此,在高危人群中積極篩查房顫對(duì)于制定正確的卒中預(yù)防策略至關(guān)重要。這一問題在我國一直未受到應(yīng)有重視。2016年歐洲指南較以往更加注重房顫患者的篩查，強(qiáng)調(diào)在并發(fā)癥出現(xiàn)之前早期診斷房顫比預(yù)防卒中更為重要。指南建議對(duì)于65歲以上的老年人，在常規(guī)體檢行脈搏或心電圖檢查的同時(shí)，應(yīng)觀察有無房顫發(fā)作（I,B）;在不明原因的缺血性卒中或TIA（短暫性腦缺血）發(fā)作的患者中，應(yīng)進(jìn)行72小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖檢查,以便篩查陣發(fā)性房顫。若未發(fā)現(xiàn)，建議進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)程的心電圖記錄（IZB）;對(duì)于75歲以上或有高危卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，也建議逬行心電圖檢查以篩查房顫（Hb,B）。1.2房顫的分類、臨床分型和癥狀分級(jí)房顫的分類在此次指南更新中仍然沿用了之前的分類方法，分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫和永久性房顫五類。房顫的臨床分型，仍分為繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病房顫、局灶性房顫、多基因房顫、術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫等。房顫的癥狀分級(jí)較前有所變化,雖然仍按照EHRA分級(jí)，但將2級(jí)細(xì)分為2a級(jí)和2b級(jí)。2a級(jí)是指有輕微癥狀，一般正常體力活動(dòng)不受影響；2b級(jí)指存在中度的癥狀,—般正常體力活動(dòng)也不受其影響，但患者對(duì)發(fā)作的癥狀感到困擾。此項(xiàng)癥狀分級(jí)的細(xì)分有助于臨床醫(yī)生對(duì)房顫的患者更進(jìn)一步細(xì)分，以對(duì)不同的患者采取不同的管理和治療方式。2?房顫的危險(xiǎn)因素和綜合管理新指南強(qiáng)調(diào)了要加強(qiáng)對(duì)房顫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，尤其是肥胖和合并有睡眠呼吸暫停綜合征的患者。對(duì)于肥胖的房顫患者,應(yīng)積極控制體重與其他危險(xiǎn)因素,以減少房顫發(fā)作頻度與癥狀（Ua,B）。對(duì)于所有的房顫患者，應(yīng)仔細(xì)詢問有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床表現(xiàn)(Ua,B)。通過治療睡眠呼吸暫停綜合征，可以減少房顫的復(fù)發(fā)并改善房顫的治療效果(Ua,B)。對(duì)于肥胖患者,在控制其他心血管危險(xiǎn)因素的同時(shí)強(qiáng)化體重干預(yù)(體重減輕10-15千克)可以更為有效的減少房顫復(fù)發(fā)并減輕臨床癥狀。新指南中對(duì)房顫的治療強(qiáng)調(diào)要進(jìn)行綜合管理，要增加患者管理自身疾病的參與度，與存在合并癥的其他科室相配合、根據(jù)患者的意愿及患者所處環(huán)境的具體醫(yī)療水平情況，采取既切合實(shí)際又有效的管理和治療方法。所有房顫患者均應(yīng)考慮結(jié)構(gòu)化治療與隨訪，以減少住院率與死亡率(Ha,B)；制定決策時(shí),應(yīng)以患者為中心,以根據(jù)患者意愿實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,改善長(zhǎng)期治療的依從性(Ha,C)。3.卒中預(yù)防和出血評(píng)估3.1評(píng)估房顫患者卒中及出血的風(fēng)險(xiǎn)2016年指南更新依舊推薦使用CHA2DS2-VASC積分來預(yù)測(cè)房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。對(duì)于用口服抗凝藥的房顫患者，應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,并尋找潛在可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素,予以糾正(Ha,B)。高敏肌鈣蛋白和腦鈉肽等生物標(biāo)記物在房顫卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)揮一定作用(□b啟)。合并腎臟疾病的患者都應(yīng)該測(cè)量肌肝，并計(jì)算肌軒清除率,為房顫藥物治療的劑量提供依據(jù)，減少該類患者出血的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。3.2房顫患者卒中預(yù)防的建議所有CHA2DS2-VASC積分大于2分的男性、大于3分的女性應(yīng)考慮接受口服抗凝藥物治療(I,A),若男性積分為1分或女性積分為2分時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否進(jìn)行抗凝藥物治療(Ha,B)。若對(duì)新型口服抗凝藥（NOAC），如：達(dá)比加群、利伐沙班等無禁忌癥，應(yīng)當(dāng)將NOAC作為首選，次選華法林（I,A）；對(duì)于機(jī)械瓣換瓣術(shù)后或二尖瓣中重度狹窄的患者仍推薦使用華法林，不推薦使用NOAC來預(yù)防卒中的發(fā)生（m,B/C）;聯(lián)合使用口服的抗凝和抗血小板藥物將明顯增加其出血的風(fēng)險(xiǎn)，若無使用抗血小板藥物指證，應(yīng)盡量避免兩種藥物的聯(lián)合使用（皿，B）;不推薦單用抗血小板藥物來預(yù)防房顫卒中的發(fā)生，無論卒中風(fēng)險(xiǎn)的高低（皿，A）；對(duì)于外科堵塞或切除左心耳術(shù)后的患者，仍然推薦長(zhǎng)期使用抗凝藥物治療（I,B）。對(duì)于有長(zhǎng)期抗凝禁忌的患者,可行左心耳封堵術(shù)治療（Hb,B）。以上更新的這部分關(guān)于房顫患者卒中預(yù)防的建議在臨床工作中非常實(shí)用，對(duì)房顫患者抗凝、抗血小板藥物的使用有指導(dǎo)作用。3.3房顫患者合用口服抗凝藥物及抗血小板藥物的建議穩(wěn)定性冠心病合并房顫,有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在PCI支架術(shù)后推薦使用阿司匹林、氯毗格雷、口服抗凝藥，三種藥物聯(lián)治療1個(gè)月（Ua,B）;急性冠脈綜合征合并房顫，有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者,在PCI支架術(shù)后推薦使用三種藥物聯(lián)合治療1至6個(gè)月（HazC）;若未植入支架，推薦使用阿司匹林或氯毗格雷，再加口服抗凝藥物兩種藥物聯(lián)合治療12個(gè)月（Ua,C）;抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合使用,尤其是三聯(lián)同時(shí)合用時(shí)，用藥時(shí)程應(yīng)盡量縮短,同時(shí)平衡冠脈缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ha,B）;對(duì)于某些患者，使用氯毗格雷加口服抗凝藥的雙聯(lián)治療方案可以替代三聯(lián)治療方案（Ub,C）。3.4房顫合并顱內(nèi)出血后,恢復(fù)抗凝劑使用的建議新指南增加了房顫合并顱內(nèi)出血后如何恢復(fù)抗凝劑使用的建議，該建議是基于共識(shí)和回顧性數(shù)據(jù)分析。根據(jù)該建議對(duì)患者進(jìn)行治療之前仍需要行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。(1)如果存在以下情況，建議停止抗凝藥物治療：顱內(nèi)出血發(fā)生在抗凝藥物達(dá)標(biāo)的情況下；顱內(nèi)出血發(fā)生在已停用或低劑量使用NOAC時(shí)；年齡較大;血壓控制欠佳；皮膚出血；嚴(yán)重顱內(nèi)出血；多處微出血；出血的原因不能被移除或治療；長(zhǎng)期飲酒；PCI后需要雙重抗血小板藥物治療。(2)如果存在以下情況，建議可恢復(fù)使用抗凝藥物治療：顱內(nèi)出血是由于華法林過量導(dǎo)致；顱內(nèi)出血是由于創(chuàng)傷或其他可治療的原因?qū)е?；年輕患者；血壓良好；基底神經(jīng)節(jié)出血；無或輕微白質(zhì)損傷；已手術(shù)切除硬膜下血月中；動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下出血；有高危腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)?？捎?-8周后選擇低出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥物恢復(fù)抗凝治療(Ub,B)?？剐穆墒СＫ幬镏委熆剐穆墒СＫ幬镏委煼矫?，新指南變化不大，僅在控制心室率方面，以左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)40%作為分界線zLVEF>40%的患者，［3受體阻滯劑、非二氫毗唳類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物均可用于控制心室率(I,B);對(duì)于LVEF<40%的患者，避免使用非二氫毗卩定類鈣拮抗劑，P受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加(I,B)。胺碘酮不推薦作為控制心室率長(zhǎng)期使用的藥物，僅在房顫急性發(fā)作時(shí)使用(Ub,B),—般使用非二氫毗唳類鈣拮抗劑、P受體阻滯劑、洋地黃類藥物等作為長(zhǎng)期使用控制心室率的藥物。房顫患者心率控制的起始靶目標(biāo)為安靜狀態(tài)下小于110次/分(Ha,B)。新指南根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)為依據(jù)來選擇控制心室率的藥物，可以避免部分抗心律失常藥物存在加重心衰的副作用，從而增加房顫管理的安全性。房顫導(dǎo)管消融治療新指南對(duì)于房顫非藥物治療的重要手段導(dǎo)管消融做出了最新的推薦適應(yīng)癥，共有四條，（1）陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)癥狀明顯的患者，為消除癥狀和防止房顫的再發(fā)，結(jié)合患者自身意愿,t匕較風(fēng)險(xiǎn)和獲益后,導(dǎo)管消融可作為首選治療方法來替代藥物治療（Ha,B）。（2）對(duì)于反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯，且藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者推薦采用導(dǎo)管消融治療（I.A）。（3）對(duì)于房顫伴有心衰和LVEF值降低的患者（如：心動(dòng)過速心肌病所致的心衰），推薦采用導(dǎo)管消融治療（nazC）o（4）對(duì)于癥狀明顯的持續(xù)性或長(zhǎng)程持久性房顫，如果藥物治療不能改善癥狀，結(jié)合患者的意愿，經(jīng)過房顫團(tuán)隊(duì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益后,可以考慮行導(dǎo)管消融術(shù)（Ha,C）。盡管每次指南更新對(duì)房顫消融治療的適應(yīng)證癥總在不斷拓寬,但房顫消融仍是一種高度依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的治療技術(shù)，消融的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者及電生理中心的經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)量密切相關(guān)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中應(yīng)該充分考慮醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),衡量藥物治療和消融治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，再結(jié)合患者