臨床動靜脈內(nèi)瘺使用要點

臨床動靜脈內(nèi)瘺使用要點血液透析用血管通路專家共識(第2版)中指出良好動靜脈內(nèi)瘺的指征：1.物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。2.測定自然血流量＞500mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑5mm，距皮深度小于6mm。內(nèi)瘺感染典型炎癥表現(xiàn)內(nèi)瘺局部或沿靜脈走形的紅、腫、熱、痛。吻合口部位的感染，有破裂出血可能，嚴重局部感染會發(fā)生膿腫，可能因感染失控引起靜脈炎及全身性敗血癥。內(nèi)瘺感染常見原因①未做好穿刺點保護，不注意手臂皮膚清潔，病人凝血功能差，回家后穿刺點滲血，創(chuàng)可貼脫落造成污染，穿刺點潮濕或出汗等。②患者抵抗力差、營養(yǎng)不良、貧血、高磷，皮膚干燥、瘙癢，頻繁抓撓，造成穿刺部位皮膚破潰、感染。③穿刺部位皮膚有感染灶、局部水腫、營養(yǎng)不良，臨近感染灶擴散等。④醫(yī)源性因素：無菌操作不規(guī)范、穿刺點處針頭外露、無菌切口非手術(shù)室環(huán)境下暴露細菌滋生。內(nèi)瘺感染常見處置①建議保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔、干凈，透析日在家洗凈；②莫匹羅星軟膏外用，口服或者靜脈使用抗生素治療；③必要時手術(shù)。動脈血腫彩超下可以清晰看到血腫范圍，其內(nèi)可以彩色血流信號，血腫內(nèi)部血流瘀滯，局部出現(xiàn)血栓形成，隨時間延長，如血腫周圍「包膜」硬度高，可能會導(dǎo)致瘤體血流信號停止，即便如此，其血腫觸之張力仍然很高。動脈血腫臨床特點血腫形成更快，松解止血帶更要謹慎，可能需要3~4h或更長時間，血腫張力高，觸之如同摸籃球或足球，疼痛程度嚴重，個別患者可能因持續(xù)血腫導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，嚴重時可能危及生命，此種血腫是需要引起醫(yī)生護士高度重視的血腫，往往需要急癥手術(shù)干預(yù)。彩超下評估動脈血腫特點血腫非常明顯，彩超下可清楚見到血腫與動脈血管的關(guān)系，如血腫內(nèi)明顯搏動性血流，彩超下清晰可見，往往需急癥限期開放手術(shù)。術(shù)前常規(guī)冷敷或使用50%硫酸鎂濕敷，此類血腫出血量大，部分患者可能出現(xiàn)失血性休克。靜脈血腫靜脈血腫臨床特點血腫張力不高，觸之比較柔軟，疼痛程度與動脈血腫相比較小，但患者對疼痛耐受度不同而由差異。彩超下評估靜脈血腫特點較明顯的血腫，彩超下可見到血腫與靜脈血管的關(guān)系。靜脈血腫處理如血腫內(nèi)無搏動性血流，大多不需要手術(shù)干預(yù)，可在72h內(nèi)冷敷或使用50%硫酸鎂濕敷促進血腫吸收或消散。靜脈血腫往往不會有非常明顯的搏動性血流，如有少許血流，可酌情給予適當加壓，待其止血，再復(fù)查超聲，同時建議復(fù)查血常規(guī)、生化指標、凝血功能等。說明：靜脈血腫也有可能引起嚴重腫脹的情況，嚴重的靜脈血腫，仍需要考慮手術(shù)治療。內(nèi)瘺規(guī)范換藥①消毒3遍，每次逐漸縮??；②消毒范圍距離切口邊緣3~5cm；③敷料邊緣至少距離切口3~5cm以上；④敷料要求至少3層以上！錯誤示范：切口3cm，敷貼3*5cm，敷料部分長度3cm。提醒：即便是患者切口使用碘伏消毒后，尚未干燥，強烈不建議晾干，因血透室屬于III類環(huán)境，非I、II類環(huán)境，容易發(fā)生感染。瘤樣擴張瘤樣擴張原因擴張血管前方存在狹窄;瘺口高流量；處置方法：球囊擴張解除狹窄部分；開放手術(shù)處置球囊擴張術(shù)血管狹窄是血管通路最常見并發(fā)癥，血管重塑和內(nèi)膜增生是其重要的發(fā)病機制，血管通路的介入治療在血管通路相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)用越來越廣泛。經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)是治療靜脈或動脈狹窄性病變的技術(shù)，是維持或挽救動靜脈通路的有效方法。影像學(xué)檢查證實動靜脈內(nèi)瘺存在需要干預(yù)的狹窄，并伴有血流量不足，難以滿足血液透析治療需求的患者。中心靜脈導(dǎo)管常見的并發(fā)癥主要是感染和血栓，如果留置時間比較長，還可導(dǎo)致中心靜脈狹窄。自體動靜脈內(nèi)瘺可見到的并發(fā)癥有內(nèi)瘺狹窄、血栓、手和肢端缺血，如果瘺口過大，還可能產(chǎn)生心衰的情況，包括常見的文丘里現(xiàn)象。人造血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和自體內(nèi)瘺是差不多的，可能會出現(xiàn)血栓、狹窄、假性動脈瘤以及血清腫等情況。腫脹手綜合征腫脹手綜合征臨床表現(xiàn)雙上肢不對稱，內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹；透析靜脈壓升高，回血阻力增大；透析后止血時間延長；內(nèi)瘺血栓形成；內(nèi)瘺失功；針對中心靜脈狹窄或局部分枝可能引起的腫脹情況：給予DSA下球囊擴張術(shù)或手術(shù)干預(yù)。內(nèi)瘺閉塞常見原因及處置狹窄。瓣膜狹窄、流入道狹窄、流出道狹窄，對于存在狹窄的患者，警惕透析過程中可正常使用，下機后內(nèi)瘺閉塞可能性。低血壓。降壓藥物過量？超濾過大？局部壓迫或持重物。個別患者存在持重物過久或睡眠中壓迫現(xiàn)象。強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期處置，可采用手法揉栓（需專業(yè)人士），但需注意再通后，再閉塞可能，需續(xù)接尿激酶溶栓治療，發(fā)現(xiàn)不及時的內(nèi)瘺閉塞，無法手法揉栓，需要考慮手術(shù)重建（可點擊查看相關(guān)文章）。內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛疼痛時間①非透析日；②透析中；③透析后疼痛。內(nèi)瘺疼痛常見情況①穿刺點至頭靜脈弓持續(xù)脹痛，拔針后緩解，相關(guān)因素：頭靜脈弓狹窄、血管擴張、靜脈高壓、血管鈣化、周圍神經(jīng)等；②竊血綜合征，常見于糖尿病病史長、動脈硬化重的患者，常表現(xiàn)為手部活動時疼痛或靜息痛、發(fā)涼、麻木，透析過程中加重，甚至?xí)l(fā)橫經(jīng)久不愈的潰瘍。③針尖處疼痛，常見原因：局部血管狹窄（針尖貼到血管壁上時導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，此外透析過程中也會由于手體位的改變使針頭觸碰血管壁造成疼痛）、血管痙攣、血栓形成、局部鈣化、缺血性疼痛、穿刺因素。需要引起高度重視的疼痛帶有血腫等疼痛，切忌松止血帶。肌筋膜綜合征常有激痛點，需排除大神經(jīng)損傷。內(nèi)瘺保護細節(jié)新建內(nèi)瘺啟用后是最經(jīng)不起折騰的，拔針后壓迫力度過重會造成內(nèi)瘺血管破裂。穿刺成功卻拔針失敗，不及格！穿刺后未對患者進行安全宣教或未對患者采取合適約束，造成透析過程中