高血壓糖尿病管理及考核要求課件

高血壓糖尿病管理及考核要求昆明市基本公共衛(wèi)生慢性病

管理規(guī)范及考核要求高血壓糖尿病管理及考核要求內(nèi)容提綱一、明確各級醫(yī)療機構(gòu)工作職責(zé)二、規(guī)范管理工作要求及技術(shù)規(guī)范三、如何填寫隨訪表四、2014年基衛(wèi)績效考核相關(guān)指標(biāo)解讀高血壓糖尿病管理及考核要求一、各級醫(yī)療機構(gòu)工作職責(zé)

高血壓糖尿病管理及考核要求一、各級醫(yī)療機構(gòu)重視高血壓糖尿病管理及考核要求二、規(guī)范管理工作要求及技術(shù)規(guī)范

高血壓糖尿病管理及考核要求（一）高血壓患者規(guī)范管理

（二）糖尿病患者規(guī)范管理

高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓、糖尿病規(guī)范化管理內(nèi)容一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容及相關(guān)要求三、督導(dǎo)考核相關(guān)指標(biāo)高血壓糖尿病管理及考核要求一、服務(wù)對象高血壓糖尿病管理及考核要求二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪管理（三）隨訪評估（四）分類干預(yù)（五）轉(zhuǎn)診（六）健康體檢高血壓糖尿病管理及考核要求（一）篩查---------如何發(fā)現(xiàn)病人？1.首診測量血壓

2.體檢及居民健康檔案：

3.日常診療4.醫(yī)保報銷系統(tǒng)5.高危人群的管理：高血壓糖尿病管理及考核要求確診患者登記表高血壓糖尿病管理及考核要求患者專病檔案高血壓患者專病檔案糖尿病患者專病檔案2014年10月開始新建檔管理的高血壓、糖尿病患者不再填寫“高血壓患者專病檔案”和“糖尿病患者專病檔案”。-----直接填寫“居民健康檔案”高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓糖尿病管理及考核要求（二）隨訪管理對原發(fā)性高血壓患者和確診的2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。高血壓糖尿病管理及考核要求填寫隨訪記錄表高血壓糖尿病管理及考核要求（二）隨訪評估高血壓糖尿病管理及考核要求正確血壓測量方法1.測量血壓時，受檢者取坐位。不能坐者可平臥，全身放松。2.袖帶要平整，袖帶下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2.5厘米處，不能太松或太緊，使氣帶中心正好位于肱動脈的部位。3.測量時，聽診器模式聽頭放在肱動脈部位，但不與袖帶或皮管接觸，輕按使聽診器和皮膚全面接觸。4.關(guān)緊氣閥快速、穩(wěn)定的充氣達(dá)到“最高充氣壓”水平，放松氣閥，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。5.血壓讀數(shù)必須以水銀柱液面的頂端最接近的上方刻度為準(zhǔn)。如水銀面在兩個刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取上值，且尾數(shù)只能為偶數(shù)。高血壓糖尿病管理及考核要求測血壓時常見錯誤操作（1）測量血壓缺乏耐心：（2）袖帶位置不對：（3）偏離聽診點太遠(yuǎn)：（4）袖帶減壓過快：（5）血壓計本身造成的誤差：

高血壓糖尿病管理及考核要求隨訪評估高血壓糖尿病管理及考核要求怎樣采集血樣?

★徹底清洗和干燥雙手。

★溫暖并按摩手指以增加血液循環(huán)。

★將手臂短暫下垂,讓血液流至指尖。

★用拇指頂緊要采血的指間關(guān)節(jié),再用采血筆在指尖一側(cè)刺破皮膚。

★刺皮后勿加力擠壓,以免組織液混入血樣,造成檢測結(jié)果偏差。高血壓糖尿病管理及考核要求測血糖時常見錯誤操作1．有些患者在測血糖時，因為扎得不深而出血量少，于是就用力去擠，結(jié)果把組織液也擠了出來，影響了測量的準(zhǔn)確度。另外，手指要有一定的溫度，如果溫度很低，血管易收縮，造成出血量太少，結(jié)果也會不準(zhǔn)確。

2．建議患者用酒精消毒。如果用碘酒，會導(dǎo)致測試結(jié)果出現(xiàn)偏差。用酒精消毒時，也要等酒精完全揮發(fā)之后再測試，否則酒精稀釋了血液，結(jié)果也會不準(zhǔn)。

3．要注意試紙的失效期。有些試紙是裸裝在一個整盒里，取出一張試紙后要馬上將盒子蓋緊，保持試紙的干燥，防止其發(fā)生氧化反應(yīng)。高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓社區(qū)防治控制目標(biāo)：血壓控制滿意：即收縮壓＜140且舒張壓＜90mmHg高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病社區(qū)防治控制目標(biāo)：血糖控制滿意：1、靜脈血FBG﹤7.0mmol/L（空腹血糖值）2、指尖末梢血FBG﹤6.1mmol/L高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓分類干預(yù)（穩(wěn)定）高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓分類干預(yù)（基本穩(wěn)定）高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓分類干預(yù)（不穩(wěn)定）高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓分類干預(yù)高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病分類干預(yù)（穩(wěn)定）高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病分類干預(yù)（基本穩(wěn)定）高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病分類干預(yù)（不穩(wěn)定）高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病分類干預(yù)高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓、糖尿病分類干預(yù)分為三類:（一）穩(wěn)定預(yù)約下次隨訪（二）基本穩(wěn)定2周內(nèi)隨訪（三）不穩(wěn)定建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪高血壓糖尿病管理及考核要求（四）健康體檢管理滿1年高血壓、糖尿病患者需進(jìn)行全面健康體檢，檢查項目與隨訪相結(jié)合2011版《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表高血壓糖尿病管理及考核要求國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）

高血壓糖尿病管理及考核要求國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）健康體檢表高血壓糖尿病管理及考核要求（五）轉(zhuǎn)診1、建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度?；剞D(zhuǎn)轉(zhuǎn)出高血壓糖尿病管理及考核要求附表7（基層醫(yī)療機構(gòu)用）

雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存

根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年

月

日------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：

主要既往史：

治療經(jīng)過：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年

月

日高血壓糖尿病管理及考核要求附表7（綜合醫(yī)院用）

存根患者姓名

性別

年齡

病案號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號

主要檢查結(jié)果：

治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓考核指標(biāo)(2011年版)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（18.8%）（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病考核指標(biāo)（2011年版）（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%注：轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（2.6%）（二）糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)×100%高血壓糖尿病管理及考核要求三、如何填寫隨訪表高血壓糖尿病管理及考核要求(一)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表1.癥狀2．體征：⑴血壓（

mmHg）；⑵體重（㎏）；

⑶體質(zhì)指數(shù)=體重（㎏）/身高的平方（㎡）

（4）心率（次/分鐘）（5）其他填表說明：①體重（㎏）=目前情況/下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)②體質(zhì)指數(shù)=目前情況/下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)③如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；④正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。⑤在“其他”一欄：填寫其他陽性體征，高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。①日吸煙量：目前吸煙量/下次隨訪目標(biāo)吸煙量

不吸煙填“0”②日飲酒量：目前飲酒量/下次隨訪目標(biāo)飲酒量

不飲酒填“0”白酒1兩----相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表3．生活方式指導(dǎo)：③運動：

目前情況（×次/周×分鐘/次）

下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（×次/周×分鐘/次）④攝鹽情況：目前攝鹽情況/下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類。⑤心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。⑥遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4．輔助檢查*（可不填）記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：①“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥；②“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，③“不服藥”即醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。①“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、②“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、③“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、④“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：①根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。②已經(jīng)進(jìn)行藥物治療的患者，要真實填寫目前所用藥物名稱，寫明用法、用量。高血壓糖尿病管理及考核要求高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。高血壓糖尿病管理及考核要求（二）糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表1、癥狀2、體征（1）血壓（mmHg）；（2）體重（㎏）；（3）體質(zhì)指數(shù)

（4）足背動脈搏動；（5）其他填表說明：①體重（㎏）=目前情況/下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)②體質(zhì)指數(shù)=目前情況/下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)③如果是超重或是肥胖的糖尿病患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重。④正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。⑤足背動脈搏動是判定下肢動脈閉塞性硬化的粗略指標(biāo)之一，有搏動說明足部血供尚可，沒有搏動說明血供較差。⑥在“其他”一欄：填寫其他陽性體征。高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。①日吸煙量：目前吸煙量/下次隨訪目標(biāo)吸煙量

不吸煙填“0”②日飲酒量：目前飲酒量/下次隨訪目標(biāo)飲酒量

不飲酒填“0”白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表③運動：

目前情況（×次/周×分鐘/次）

下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（×次/周×分鐘/次）填寫每周幾次，每次多少分鐘。④主食（克/天）：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。⑤心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。⑥遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表④主食（克/天）：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。食物估算：（1）谷薯類：1碗米飯=110g1個饅頭=160g

1個花卷=169g1碗面=60克1根油條=70g1片面包=35g1個紅薯=280g1包玉米=280g1個燒餅=90g1個烙餅=160g6片餅干=40g1杯豆?jié){=200g（2）水果類：1個蘋果=260g1個梨=180g1個桃子=260g1個香蕉=150g1個桔子=130g1塊西瓜=180g1個獼猴桃=120g

高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4．輔助檢查：①空腹血糖：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。

②*其他檢查：若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。5．服藥依從性：①“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥；②“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，③“不服藥”即醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。①“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、②“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、③“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、④“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。高血壓糖尿病管理及考核要求糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表9．用藥情況：①根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。②已經(jīng)進(jìn)行藥物治療的患者，要真實填寫目前所用藥物名稱，寫明用法、用量。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。高血壓糖尿病管理及考核要求四、2014年度省級基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制類（慢性病）項目考核評價指標(biāo)解讀

（依據(jù)云疾控﹝2014﹞82號

）高血壓糖尿病管理及考核要求上級考核程序重點1234高血壓糖尿病管理及考核要求各項指標(biāo)解釋及評分標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者管理------1.任務(wù)完成率（30分）：按照年度下達(dá)任務(wù)指標(biāo)測算（一）考核方式：查閱轄區(qū)內(nèi)建檔的高血壓患者名單，查驗是否記錄姓名、家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息（二）計算方法：任務(wù)完成率=年度累計建檔人數(shù)/年內(nèi)下達(dá)指標(biāo)數(shù)×100%（三）評分標(biāo)準(zhǔn)：①任務(wù)指標(biāo)完成率≧100%-------滿分②實際得分：（實際指標(biāo)完成率/100%)×30高血壓糖尿病管理及考核要求各項指標(biāo)解釋及評分標(biāo)準(zhǔn)2.健康管理率（20分）：即1個管理年內(nèi)，統(tǒng)計時點至少有1次面對面隨訪。（一）考核方式：現(xiàn)場抽查至少10份患者檔案。不足10分按實際抽查人數(shù)計算（二）計算方法：健康管理率=健康管理人數(shù)/現(xiàn)場抽查份數(shù)×100%（三）評分標(biāo)準(zhǔn)：①健康管理率≧90%-------滿分②實際得分：（實際指標(biāo)完成率/90%)×20高血壓糖尿病管理及考核要求各項指標(biāo)解釋及評分標(biāo)準(zhǔn)3、高血壓患者規(guī)范管理率（30分）:即1個管理年內(nèi)，至少包括每年4次隨訪，有2次面對面隨訪（含藥物及生活方式指導(dǎo)）和1次年末體檢，缺1項視同不規(guī)范。（一）考核方式：現(xiàn)場隨機抽查至少10份患者檔案。不足10份按實際抽查人數(shù)計算（二）計算方法：規(guī)范管理率=規(guī)范管理的人數(shù)/現(xiàn)場抽查人數(shù)×100%（三）評分標(biāo)準(zhǔn)：①滿分----高血壓患者規(guī)范管理率≧70%②實際得分計算方法：抽查的規(guī)范管理率/70%×30

高血壓糖尿病管理及考核要求各項指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)4、管理人群血壓控制率（20分）：（一）考核方式：現(xiàn)場隨機抽查至少10人測量血壓，記錄達(dá)標(biāo)人數(shù)。(二)計算方法：血壓控制率=現(xiàn)場測血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/現(xiàn)場抽查人數(shù)×100%（三）評分標(biāo)準(zhǔn)：①滿分----高血壓患者血壓控制率≧27.5%②實際得分計算方法：（抽查的血壓控制率/27.5%）×20高血壓糖尿病管理及考核要求各項指標(biāo)解釋及評分標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者管理------1.任務(wù)完成率（30分）：按照年度下達(dá)任務(wù)指標(biāo)測算（一）考核方式：查閱轄區(qū)內(nèi)建檔的糖尿病患者名單，查驗是否記錄姓名、家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息（二）計算方法：任務(wù)完成率=年度累計建檔人數(shù)/年內(nèi)下達(dá)指標(biāo)數(shù)×100%（三）評分標(biāo)準(zhǔn)：①任務(wù)指標(biāo)完成率≧100%-------滿分②實際得分：（實際指標(biāo)完成率/100%)×30高血壓糖尿病管理及考核要求各項指標(biāo)解釋及評分標(biāo)準(zhǔn)2.健康管理率（20分）：即1個管理年內(nèi)，統(tǒng)計