免疫治療的研究及應(yīng)用課件第四講腫瘤免疫治療的臨床應(yīng)用進(jìn)展2

免疫治療的研究及應(yīng)用程宏第四講腫瘤免疫治療的臨床應(yīng)用進(jìn)展2漫畫解讀2018諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主：美國(guó)免疫學(xué)家詹姆斯·艾利森（James

P

Alison）和日本免疫學(xué)家本庶佑（Tasuku

Honjo）福建醫(yī)科大學(xué)校友陳列平擦肩而過華人科學(xué)家、美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教授陳列平發(fā)現(xiàn)了PD-L1抗體在癌癥治療上的作用并將其推至臨床。業(yè)內(nèi)專家評(píng)論，陳列平奠定了腫瘤免疫調(diào)節(jié)分子領(lǐng)域的半壁江山，這樣的一個(gè)人卻與“諾獎(jiǎng)”擦肩而過，讓本屆諾貝爾獎(jiǎng)的掌聲中夾雜著幾分唏噓。一、免疫治療在胃癌治療中的進(jìn)展胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，我國(guó)是胃癌發(fā)病率和死亡率均較高的國(guó)家。對(duì)于晚期胃癌，免疫治療是一種新興的治療方法，其有望突破傳統(tǒng)治療方法的局限性，為癌癥的治療提供新方案。目前，胃癌的免疫治療方法包括非特異性免疫增強(qiáng)劑、細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞的過繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體治療等。1.非特異性免疫增強(qiáng)劑鏈球菌制劑(OK-432)、香菇多糖等可以促進(jìn)單核細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的活性、增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的活性，并且可以促進(jìn)多種細(xì)胞因子的釋放。OK-432是一種常用的非特異性免疫增強(qiáng)劑，可以對(duì)Ⅲ期胃癌的患者起到一定的延長(zhǎng)生存期的作用。有研究表明，通過刺激多種細(xì)胞因子的釋放、增加免疫系統(tǒng)對(duì)自體細(xì)胞的毒性作用，可提高ⅢA、ⅢB期胃腺癌患者的5年、10年生存率。同時(shí)，OK-432與對(duì)照組相比，總生存期存在顯著性差異，且能夠降低13%的3年死亡率。舉例：臨床應(yīng)用香菇多糖聯(lián)合化療對(duì)老年胃癌患者血清IL-2、IL-6

及免疫功能的影響.

中國(guó)老年學(xué)雜志.

2018,38(4):

1609-1612.2.細(xì)胞因子免疫治療中，臨床常用的細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子(TNF)、集落刺激因子(CSF)、干擾素(IFN)和白介素(IL)等。細(xì)胞因子免疫治療腫瘤過程中，長(zhǎng)時(shí)間低劑量給藥療效較好，短期內(nèi)療效并不明顯但療效較持久，不良反應(yīng)小且持續(xù)時(shí)間短，局部應(yīng)用細(xì)胞因子較全身應(yīng)用不良反應(yīng)更小。細(xì)胞因子免疫治療聯(lián)合其他方案治療腫瘤療效更佳。因此，有研究將胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療原則推薦為早發(fā)現(xiàn)+根治性手術(shù)切除+細(xì)胞因子治療或化療，尤其適用于胃癌Ⅲ期患者。Cesana等采用IL-2肌肉注射劑量為10萬(wàn)IU/kg，治療胃癌根治術(shù)后及術(shù)后輔助化療后的患者，有明顯的效果。Peritumoral

lymphocytic

infiltrations3.免疫細(xì)胞的過繼治療TILs目前已經(jīng)用于胃癌的免疫治療，與單獨(dú)化療相比，應(yīng)用腫瘤相關(guān)性淋巴細(xì)胞的過繼細(xì)胞治療聯(lián)合化療能夠延長(zhǎng)胃癌患者的生存期。Kono等對(duì)44例晚期胃癌患者不同治療方案的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，使用化療聯(lián)合免疫細(xì)胞過繼治療的患者總生存率得到改善。另一些研究探索了自體自然殺傷細(xì)胞、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞和γδT細(xì)胞等過繼細(xì)胞免疫治療在胃癌中的價(jià)值，認(rèn)為過繼細(xì)胞治療聯(lián)合化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)可耐受、可以改善胃癌患者的生存質(zhì)量并延長(zhǎng)生存時(shí)間。有研究表明，CIK聯(lián)合化療組與單純化療組對(duì)照，治療術(shù)后的胃癌患者，目標(biāo)人群的5年生存率、總生存期和無進(jìn)展生存期均得到了提高和延長(zhǎng)。舉例：臨床應(yīng)用經(jīng)人淋巴細(xì)胞分離液密度梯度離心獲得外周血單個(gè)核細(xì)胞，用磷酸鹽緩沖溶液進(jìn)行2次洗滌，并收集懸浮細(xì)胞，用無血清培養(yǎng)液調(diào)整細(xì)胞濃度至1-2×106/ml；加入1,000

U/ml

的重組人IFN-

培養(yǎng)；24h后加入50ng/ml

的CD3單克隆抗體和300U/ml

的重組人IL-2，刺激CIK

細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖；加入含重組人GM-CSF

500-1,000U/ml和重組人IL-4

500U/ml的無血清培養(yǎng)液，37℃，5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，誘導(dǎo)單核細(xì)胞向DC細(xì)胞分化；每3d半量換液一次，并補(bǔ)足細(xì)胞因子；

在培養(yǎng)的第5d，加入獲得的腫瘤抗原50

mg/ml，對(duì)DC進(jìn)行抗原負(fù)載。DC-CIK細(xì)胞免疫治療胃癌的臨床療效及預(yù)后評(píng)價(jià).

臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志.

2018,

5(40):

49.舉例：臨床應(yīng)用DC

－

CIK

免疫治療聯(lián)合化療對(duì)晚期胃癌的效果及對(duì)Nrf2、ARE

蛋白表達(dá)水平的影響.

臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.

2018,17(8):1627-1630.4.腫瘤疫苗目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種腫瘤特異的抗原，包括胃癌中黑色素瘤相關(guān)抗原3(MAGE-3)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)均被認(rèn)為是腫瘤相關(guān)性抗原，也是免疫治療較好的靶點(diǎn)。HER2/DC

疫苗可用于HER-2

過表達(dá)胃癌的治療，有研究發(fā)現(xiàn)，9例不可切除或復(fù)發(fā)HER2陽(yáng)性胃癌患者，經(jīng)過HER2/DC疫苗治療后，1例患者出現(xiàn)了部分臨床緩解同時(shí)伴腫瘤標(biāo)志物(CA19-9、CEA)下降，1例患者出現(xiàn)了3個(gè)月的疾病穩(wěn)定期。胃癌腫瘤免疫治療的靶點(diǎn)蛋白還包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)。VEGFR1和VEGFR2多肽疫苗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療治療晚期胃癌患者的研究中55%的患者出現(xiàn)部分緩解，兩個(gè)周期后的疾病控制率為100%，中位進(jìn)展時(shí)間為9.6個(gè)月，中位總生存期為14.2個(gè)月，且聯(lián)合治療的耐受性較好。這提示腫瘤疫苗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療也許是治療晚期腫瘤的一種較有前途的策略。5.單克隆抗體治療胃癌常見的靶向治療藥物有多種，其中針對(duì)HER-2的靶向藥曲妥珠單抗是第一個(gè)胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的單克隆抗體藥物。在ToGA試驗(yàn)中，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組患者的總生存期要明顯要優(yōu)于對(duì)照組。曲妥珠單抗相關(guān)的一線治療HERBIS-1研究中，56例患者的中位總生存期、無進(jìn)展生存期、疾病進(jìn)展時(shí)間分別為16.0個(gè)月、7.8個(gè)月、5.7個(gè)月，這顯示了曲妥珠單抗聯(lián)合SP（替吉奧加順鉑）方案在HER-2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性胃癌治療中的良好效果。同樣有效的聯(lián)合方案還有曲妥珠單抗聯(lián)合XELOX(奧沙利鉑加卡培他濱)。在胃癌的二線治療中，曲妥珠單抗仍然顯示出了一定的療效。舉例：臨床應(yīng)用6.免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療nivolumab是一種抗PD-1的全人源化IgG4單克隆抗體，在胃癌的研究中，一項(xiàng)評(píng)估nivolumab單藥和nivolumab聯(lián)合ipilimumab治療在進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤中的療效及安全性的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中PD-L1是PD-1的配體，目前已有不少針對(duì)PD-L1研發(fā)的靶向藥，如avelumab和MEDI4736，相關(guān)的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中。tremelimumab是一種全人源化的抗CTLA-4單克隆IgG2抗體，一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明整體療效不佳，但在某些特殊類型的患者中可能取得理想而持久的療效。ipilimumab

是另一種抗CTLA-4

的全人源化IgG2抗體，目前臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中。二、免疫治療在晚期大腸癌治療中的進(jìn)展我國(guó)大腸癌(

包含結(jié)腸癌及直腸癌)

發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中均居前5

位,并呈逐年快速上升態(tài)勢(shì)。目前針對(duì)大腸癌的臨床治療，除了標(biāo)準(zhǔn)治療以外也會(huì)考慮采用免疫治療。1.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后免疫學(xué)分級(jí)中山大學(xué)腫瘤防治中心一項(xiàng)回顧性研究納入247例行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,采用免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移灶腫瘤中央和癌旁的CD3+和CD8+T

淋巴細(xì)胞數(shù)目和密度,對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶行免疫學(xué)分級(jí)。其結(jié)果顯示:免疫學(xué)分級(jí)為0

~

1、2、3

~

4級(jí)患者中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間分別為7.

6、12.

2、21.

4

個(gè)月,中位總體生存時(shí)間分別為25.

3、38.

3

個(gè)月、尚未達(dá)到，差異均有顯著性。因此,肝轉(zhuǎn)移灶免疫學(xué)分級(jí)適合預(yù)測(cè)行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后患者預(yù)后,且在預(yù)測(cè)長(zhǎng)期生存方面優(yōu)于傳統(tǒng)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系。2.PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期大腸癌PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)晚期結(jié)直腸癌的治療療效不斷得到各項(xiàng)臨床試驗(yàn)的證實(shí),其中Pembrolizumab

及Nivolumab

已成為NCCN

指南推薦對(duì)于錯(cuò)配修復(fù)基因缺失/高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定的晚期結(jié)直腸癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的二線或三線治療。2017年5月23日,FDA

加速批準(zhǔn)了Pembrolizumab

治療不可切除或伴有轉(zhuǎn)移、既往治療失敗的MSI-H/dMMR

實(shí)體瘤,包括氟尿嘧啶、奧沙利鉑及伊立替康方案治療失敗的MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌。三、免疫治療在胰腺癌治療中的進(jìn)展近些年胰腺癌已成為最致命的惡性腫瘤之一。統(tǒng)計(jì)顯示，2015年我國(guó)約79400人死于胰腺癌，居惡性腫瘤死亡第5位。胰腺癌細(xì)胞對(duì)傳統(tǒng)放化療不敏感，因此，急需探索新的治療方法。目前胰腺癌的免疫治療主要集中在以下5個(gè)方面：檢查點(diǎn)抑制劑、疫苗、過繼T細(xì)胞、單克隆抗體和細(xì)胞因子等。1.免疫檢查點(diǎn)抑制劑（1）抗CTLA-4單抗的治療2010年一項(xiàng)Ipilimumab單臂II期試驗(yàn)中，27例局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者接受Ipilimumab治療，2周期后復(fù)查沒有患者出現(xiàn)病情緩解。但其中一位患者在繼續(xù)用原方案治療1周期后疾病出現(xiàn)延遲性的部分緩解。這項(xiàng)陰性試驗(yàn)提示，抗CTLA-4單抗的治療，或許結(jié)合其他治療，能夠?qū)膊∮行А?7例患者在治療過程中，1例患者出現(xiàn)難治性腸炎，1例出現(xiàn)嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，激素沖擊治療好轉(zhuǎn)，另1例患者出現(xiàn)垂體炎癥，激素替代治療得到控制。1.免疫檢查點(diǎn)抑制劑（2）抗PD-1及PD-L1單抗的治療一項(xiàng)關(guān)于抗PD-L1單抗的I期試驗(yàn)在包括14例胰腺癌在內(nèi)及其他惡性腫瘤共207例患者的試驗(yàn)中，未觀察到胰腺癌客觀緩解的患者，39%患者出現(xiàn)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)與免疫因素相關(guān)，包括皮疹、甲狀腺功能減退、肝炎、結(jié)節(jié)病、糖尿病、重癥肌無力等，主要在1~2級(jí)，停藥即可緩解。激素治療只在3~4級(jí)不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)使用。與Ipilimumab的陰性結(jié)果類似，提示胰腺癌單用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療療效不佳。另有研究分析對(duì)于抗PD-1單抗藥物的敏感性，與腫瘤患者體內(nèi)PD-L1的表達(dá)量有關(guān)，PD-L1作為腫瘤標(biāo)記物的可行性還需進(jìn)一步研究PD-L1。關(guān)于Nivolumab和Pembrolizumab以及其他抗CTLA-4抗體聯(lián)合其他治療方法（包括疫苗或者化療等）的一些新的試驗(yàn)正在進(jìn)行。2.疫苗腫瘤可以使得體內(nèi)免疫系統(tǒng)監(jiān)視和識(shí)別能力下降，使得腫瘤細(xì)胞逃逸免疫清除。疫苗是利用特定抗原為靶點(diǎn)，特異性激活Ｔ細(xì)胞，加強(qiáng)免疫防御，

提高對(duì)逃逸免疫監(jiān)視的腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和防御能力。對(duì)于胰腺癌，疫苗治療是目前極具潛力的治療方法之一。一些疫苗已經(jīng)應(yīng)用于胰腺癌中進(jìn)行試驗(yàn)：靶向Kras、MUC-1/CEA、WT1、熱休克蛋白、多肽疫苗，以及VEGFR-2等。最鼓舞人心的結(jié)果包括全細(xì)胞疫苗、ＤＣ疫苗、多肽疫苗、同種異體的粒細(xì)胞集落刺激因子和端粒酶多肽疫苗。2.疫苗(1)全腫瘤細(xì)胞疫苗Algenpantucel-L：是來源于兩名胰腺導(dǎo)管腺癌患者的細(xì)胞株(HAPa-1、HAPa-2)的同種異體胰腺癌疫苗，通過逆轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)錄鼠的α-半乳糖基因，因此可以表達(dá)α-半乳糖基抗原表位?？功?半乳糖基抗體和α-半乳糖基抗原表位結(jié)合引發(fā)對(duì)于Algenpantucel-L細(xì)胞的抗體依賴性的細(xì)胞毒性反應(yīng)和隨后而來的超急性同種異體排斥反應(yīng)。有研究報(bào)道，應(yīng)用Algenpantucel-L聯(lián)合放化療治療胰腺癌術(shù)后患者，可獲得86%的一年生存率。2.疫苗(2)GM-CSF集落刺激因子疫苗(GVAX)粒-巨細(xì)胞集落刺激因子是最能刺激抗腫瘤活性的細(xì)胞因子，通過腺病毒載體將該基因?qū)胂鄳?yīng)的腫瘤細(xì)胞，照射使其喪失分裂能力，成為僅保留分泌GM-CSF功能的腫瘤疫苗，即GVAX腫瘤疫苗。Lutz等一項(xiàng)單中心II期試驗(yàn)，對(duì)于60例術(shù)后胰腺癌患者給予集落刺激因子疫苗聯(lián)合5-FU為基礎(chǔ)的放化療，中位無病生存期為17.3個(gè)月，中位總生存時(shí)間達(dá)到24.8個(gè)月，

且在接受治療的HLA-A1、HLA-A2陽(yáng)性患者中，間皮素介導(dǎo)的特異CD8+T細(xì)胞數(shù)量與免疫治療后無病生存期呈正相關(guān)。Dung等的一項(xiàng)最新研究，轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者接受環(huán)磷酰胺聯(lián)合GVAX、序貫CRS-207李斯特菌治療可延長(zhǎng)總生存期，表明GVAX/CRS-207用于胰腺癌的治療將會(huì)和PD-1單抗一樣有前景。2.疫苗(3)端粒酶多肽疫苗包括GV1001在內(nèi)的很多端粒酶催化亞基肽段疫苗被成功研發(fā)。在一項(xiàng)關(guān)于GV1001聯(lián)合GM-CSF用于不可切除胰腺癌患者的I/II期臨床試驗(yàn)中，給予GV1001

60nmol(112mg)劑量組的患者，中位總生存期達(dá)到8.6個(gè)月，1年生存率25%。GV1001已經(jīng)用于III期試驗(yàn)。GV1001聯(lián)合GM-CSF同時(shí)或序貫注射，對(duì)照吉西他濱單藥給予局部/轉(zhuǎn)移胰腺癌患者，顯示吉西他濱聯(lián)合GV1001較吉西他濱單藥，并沒有提高總生存時(shí)間。端粒酶疫苗若想獲得更好的臨床獲益，需要更多新的研究。四、免疫治療在膀胱癌治療中的進(jìn)展免疫細(xì)胞治療是指把病人的細(xì)胞從血里面分離出