周圍血管疾病患者的護(hù)理(外科護(hù)理課件)

原發(fā)性下肢靜脈曲張患者的護(hù)理病人，女，48歲，教師。近年來(lái)感左下肢沉重，酸脹明顯，久站后，左小腿有一蚯蚓狀團(tuán)塊起，周圍皮膚有少量脫屑和暗褐色色素沉著。案例1.請(qǐng)對(duì)該病人做出初步護(hù)理診斷。2.明確診斷需做哪些檢查?3.該病人手術(shù)后的主要護(hù)理措施包括哪些?大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

無(wú)動(dòng)脈伴行、無(wú)肌肉直接擠壓

小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈淺靜脈1.淺靜脈（superficialvein）

下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈和交通靜脈組成。

大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過(guò)卵圓窩，匯入股靜脈小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過(guò)深筋膜匯入腘靜脈。瓣膜在大隱靜脈匯入股靜脈處、小隱靜脈匯入腘靜脈處都有較堅(jiān)韌的瓣膜。指下肢淺靜脈，因血液回流障礙而引起的以靜脈迂曲、擴(kuò)張為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常并發(fā)慢性潰瘍。臨床較為多見(jiàn)，一般多發(fā)生在大隱靜脈，左下膠多見(jiàn)原發(fā)性下肢靜脈曲張：先天靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓增高是引起淺靜脈曲張的主要原因。后天靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷（基本原因）瓣膜承受過(guò)度壓力（如長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽，習(xí)慣性便秘）和循環(huán)血量超負(fù)荷。（誘發(fā)因素）（二）病理主干靜脈及毛細(xì)血管壓力增高毛細(xì)血管擴(kuò)大和毛細(xì)血管周圍炎及通透性增加纖維蛋白滲出、積聚并沉積于毛細(xì)血管周圍阻礙皮膚和皮下組織攝取氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)局部代謝障礙形成靜脈性潰瘍皮膚色素沉著、纖維化、皮下脂質(zhì)硬化和皮膚萎縮靜脈性潰瘍發(fā)展圖（一）健康史（二）身體狀況主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲，擴(kuò)張呈蚯蚓狀團(tuán)塊。

下肢靜脈曲張及足靴區(qū)潰瘍主要并發(fā)癥①慢性小腿潰瘍——可惡變?yōu)槠つw癌；②血栓性靜脈炎——疼痛、皮膚紅腫；③曲張靜脈破裂出血。輕度靜脈曲張中度靜脈曲張重度下肢靜脈曲張1.癥狀

病人長(zhǎng)時(shí)間站立自覺(jué)小腿酸脹、沉重、麻木和疼痛。2.體征（1）足靴區(qū)潰瘍（2）血栓性靜脈炎（3）出血（4）特殊體征1）深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）目的：了解深靜脈是否通暢，決定能否手術(shù)治療。

病人站立，在患肢大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，靜脈充盈后，囑患者下蹲或交替伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次。若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢。試驗(yàn)陽(yáng)性見(jiàn)于深靜脈阻塞，為大隱靜脈高位結(jié)扎的禁忌證。深靜脈通暢試驗(yàn)2）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）用來(lái)測(cè)定大隱靜脈和交通靜脈的瓣膜功能，決定手術(shù)部位。方法：病人仰臥，抬高患肢，在患側(cè)大腿上1/3處扎止血帶，病人站立，放松止血帶后10秒內(nèi)，出現(xiàn)自上而下靜脈逆向充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。淺靜脈如緩慢地(超過(guò)30s)而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果患者站立后，止血帶未解開(kāi)而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說(shuō)明小隱靜脈或某些交通靜脈功能不全大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)Trendelenburg試驗(yàn)3）交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）：方法：病人仰臥，抬高患肢，在患側(cè)大腿上1/3處扎止血帶；從足趾向腘窩纏第1根彈力繃帶，再?gòu)闹寡獛幭蛳吕p繞第2根彈力繃帶；讓病人站立，一邊向下解開(kāi)第1根彈力繃帶，一邊向下纏第2根彈力繃帶，若兩繃帶間隙有曲張靜脈，提示該處有功能不全的交通靜脈。交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)特殊檢查特點(diǎn)提示深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）站立→先充盈→后消失→通暢可以手術(shù)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）仰臥→先消失→后充盈→不全深靜脈通暢試驗(yàn)和大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)的比較做題技巧：只要看到檢查時(shí)站立就選深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）；只要看到檢查時(shí)仰臥或者平臥就選大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）。Perthes試驗(yàn)Trendelenburg試驗(yàn)（三）心理-社會(huì)狀況患者常為之苦惱、焦慮。部分患者還會(huì)為體象改變、手術(shù)預(yù)后擔(dān)憂。（四）輔助檢查1.下肢靜脈造影：是檢查下肢深靜脈通暢情況和瓣膜功能最可靠和有效方法。2.特殊檢查

①多普勒超聲檢查可明確靜脈有無(wú)逆流②靜脈壓測(cè)定了解有無(wú)深靜脈瓣膜關(guān)閉不全③靜脈容積測(cè)定均有助于病情的判斷。靜脈曲張1.非手術(shù)治療：促進(jìn)下肢靜脈回流適用于：病變輕又不愿手術(shù)者，妊娠期發(fā)病或年老體弱、重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者。方法：避免久坐和久立，間歇抬高患肢，穿彈力襪或用彈力繃帶包扎等可改善癥狀。（五）處理原則循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%，壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。穿彈力襪2.手術(shù)治療是最根本、最有效的治療方法。（1）適用于癥狀較重、深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌者（2）大隱靜脈剝脫術(shù)、小隱靜脈剝脫術(shù)及交通支結(jié)扎術(shù)。步驟：①大隱靜脈高位結(jié)扎；②大隱靜脈主干與曲張靜脈剝脫術(shù)；③結(jié)扎功能不全的交通靜脈。（五）處理原則自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口。分離大隱靜脈切斷大隱靜脈分支結(jié)扎后，切斷大隱靜脈結(jié)扎剝離器頭部上、下端靜脈剝離器插入剝離器推進(jìn)剝離器切斷遠(yuǎn)端靜脈抽出靜脈后壓迫包扎剝除大隱或小隱V高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈術(shù)前術(shù)后活動(dòng)無(wú)耐力與下肢靜脈回流障礙有關(guān)。皮膚完整性受損與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及并發(fā)慢性潰瘍有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏本病的預(yù)防知識(shí)和簡(jiǎn)單正確的患肢鍛煉方法。潛在并發(fā)癥下肢靜脈曲張破裂出血、下肢深靜脈血栓形成、感染。病人患肢的皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，慢性潰瘍感染創(chuàng)面得到有效控制。病人了解本病的預(yù)防知識(shí)，學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單正確的患肢鍛煉方法。病人的并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到恰當(dāng)處理。（一）非手術(shù)療法的護(hù)理1.一般護(hù)理（1）

保持合適體位：維持良好坐姿、雙膝勿交叉過(guò)久休息或臥床時(shí)抬高患肢30－400；（2）

穿彈力襪或包扎彈性繃帶；（3）

避免腹內(nèi)壓增高因素：避免長(zhǎng)時(shí)間坐立或站立、不穿過(guò)緊內(nèi)褲，肥胖者有計(jì)劃減輕體重

從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞。注意寬度和松緊度適宜，能將一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜，可捫及足背動(dòng)脈。包扎前排空靜脈，時(shí)間最好安排在清晨起床前注意觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況維持2周?？键c(diǎn)！2.并發(fā)癥處理（1）濕疹和潰瘍：輕者：抬高患肢，等滲鹽水或1:5000呋喃西林液濕敷；重者：勤換藥，感染控制后，盡早手術(shù)。（2）血栓性靜脈炎：熱敷、抗凝，抗炎，禁止局部按摩防止血栓脫落。（3）曲張靜脈破裂出血：立即抬高患肢、加壓包扎。1、抬高患肢2、控制感染3、術(shù)區(qū)備皮4.體表標(biāo)識(shí)5、彈力繃帶包扎（二）術(shù)前護(hù)理（三）手術(shù)后護(hù)理1.彈力繃帶包扎維持1～3個(gè)月松緊適宜。2.24～48h內(nèi)抬高患肢20o～30o以利靜脈血回流。24～48h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。3.嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)出血、感染征象穩(wěn)定病人情緒，耐心講解相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)，消除病人的顧慮與擔(dān)憂，使病人能積極配合治療。（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)01030204患肢靜脈曲張表現(xiàn)是否緩解患肢能否行走自如皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)改善是否發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后是否得到及時(shí)有效的處理。血栓閉塞性脈管炎患者的護(hù)理病人，男，40歲，吸煙20余年。近來(lái)因右下肢發(fā)涼且疼痛難忍，夜不能寐而入院。最近幾年長(zhǎng)時(shí)間步行后感右下肢疼痛，休息片刻后癥狀緩解，再走一段路后疼痛再次出現(xiàn)。檢查：右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較左側(cè)明顯減弱。案例1.該病人初步診斷是什么？2.確診該病典型的臨床依據(jù)是什么?3.該病人行動(dòng)脈重建術(shù)后的護(hù)理措施?血栓閉塞性脈管炎，又稱Buerger（伯格）病，是一種炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病。主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。外來(lái)因素：吸煙：是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95%。寒冷、潮濕環(huán)境：血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。感染、營(yíng)養(yǎng)不良：許多患者有反復(fù)的霉菌感染史。人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)。內(nèi)在因素：①激素紊亂：患者絕大多數(shù)為男性(80～90%)，而且在青壯年時(shí)期發(fā)病。前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過(guò)多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成導(dǎo)致發(fā)病。②自身免疫功能紊亂：吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體，由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。1.主要侵犯下肢的中小動(dòng)脈，病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。2.早期：血管內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成；3.中期：血管壁和血管周圍廣泛纖維化，側(cè)支循環(huán)建立，代償供血；4.晚期：動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)缺乏時(shí)肢體遠(yuǎn)端壞疽。早期：血管痙攣→血管壁全層非化膿性炎癥改變→淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生→血管內(nèi)膜增厚→血栓形成→血管狹窄，甚至完全閉塞中、后期：代償性側(cè)支循環(huán)形成，癥狀可有所緩解。隨著病變的發(fā)展、反復(fù)及加重，最終可造成肢體遠(yuǎn)端壞疽或潰瘍。動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，形成硬索狀物。吸煙嗜好受寒及外傷史自身免疫功能紊亂性激素和前列腺素失調(diào)家族遺傳史健康史

起病隱匿，呈周期性發(fā)作，根據(jù)病變的進(jìn)展程度，分為三期：局部缺血期、營(yíng)養(yǎng)障礙期、組織壞死期(二)身體狀況Ⅰ期（局部缺血期）：以血管痙攣為主

—肢端麻木、怕冷、針刺或皮膚蟻?zhàn)吒?/p>

—活動(dòng)后間歇性跛行（典型表現(xiàn)）

—脛后動(dòng)脈（或）足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱

—皮溫低于正常

—皮膚蒼白

—足背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)間歇性跛行是指患者從開(kāi)始走路或走了一段路程以后，出現(xiàn)腿痛，下肢麻木無(wú)力，以致跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，患者仍可繼續(xù)行走，再走一段時(shí)間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。由于跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱之。Ⅱ期(營(yíng)養(yǎng)障礙期)：動(dòng)脈完全閉塞,器質(zhì)性變化為主—靜息痛（夜間尤甚,抬高加重,下垂減輕）疼痛劇烈，呈持續(xù)性，徹夜難眠屈膝抱足而坐或下垂肢體(典型體位)

—趾（指）甲生長(zhǎng)緩慢、增厚變形

—皮膚干燥變薄、無(wú)汗、汗毛脫落

—小腿肌肉萎縮，肌肉抽搐（夜間為甚）

—患肢脛后動(dòng)脈和/或足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失

—局部皮溫明顯降低、顏色蒼白或紫紺

—足背靜脈充盈時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)Ⅲ期組織壞死期:動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)肢循環(huán)不能代償

肢體明顯腫脹伴全身膿毒癥癥狀等皮膚暗紅或黑褐色

經(jīng)久不愈的潰瘍

一個(gè)或多個(gè)足趾壞疽感染濕性壞疽分期典型特點(diǎn)患肢皮膚溫度患肢皮膚色澤足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)局部缺血期間歇性跛行稍低較蒼白明顯減弱營(yíng)養(yǎng)障礙期靜息痛、屈膝抱足顯著降低明顯蒼白消失組織壞死期干性、濕性壞疽

（二）身體狀況血栓閉塞性脈管炎臨床分期特點(diǎn)（三）心理-社會(huì)狀況病人患肢劇烈疼痛，反復(fù)發(fā)作，喪失勞動(dòng)力，使病人急躁、焦慮。對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，對(duì)治療、對(duì)生活失去信心。1.一般檢查

（1）測(cè)定雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度，相差2℃有診斷意義。（2）記錄跛行距離和跛行時(shí)間、檢查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、做肢體抬高試驗(yàn)。(四)輔助檢查（3）肢體抬高試驗(yàn)：平臥抬高下肢70～80°，持續(xù)60s,如肢體出現(xiàn)疼痛、麻木，足部皮膚呈蒼白或蠟黃色為陽(yáng)性，提示動(dòng)脈供血不足，再讓患者坐起，肢體自然下垂于床緣下，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫，表示患肢動(dòng)脈供血嚴(yán)重不足。（四）輔助檢查（4）解張?jiān)囼?yàn)（四）輔助檢查在缺血性疾病的診斷中，給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，患肢溫度升高越明顯，考慮痙攣導(dǎo)致血管缺血可能越大，如溫度升高不明顯，說(shuō)明血管可能已經(jīng)閉塞。2.特殊檢查

（1）肢體血流圖（2）超聲多譜勒（3）動(dòng)脈造影：可以了解動(dòng)脈狹窄的程度、病變部位、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。(四)輔助檢查（五）處理原則解除血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，防治感染，盡量保全肢體，減少傷殘。（1）一般治療

戒煙；保暖、防潮、防感染；局部不做熱療；早期做Buerger運(yùn)動(dòng)。1.非手術(shù)治療（2）藥物治療：適用于早、中期病人。血管擴(kuò)張劑能改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣。低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循環(huán)，防止血栓的繁衍。中醫(yī)中藥活血化瘀通絡(luò)。并發(fā)感染的患者應(yīng)用抗生素防治感染。（3）高壓氧療法：提高血氧含量，改善組織缺氧。2.手術(shù)治療

目的：重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。手術(shù)方法：動(dòng)脈重建術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)及截肢術(shù)。治療前治療后焦慮----與對(duì)疾病預(yù)后缺乏正確認(rèn)識(shí)有關(guān)。疼痛----與肢端缺血、組織壞死有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力----與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。知識(shí)缺乏----缺乏本病的預(yù)防知識(shí)和簡(jiǎn)單正確的患肢鍛煉方法。潛在并發(fā)癥----術(shù)后切口出血、遠(yuǎn)端血管栓塞、移植血管閉塞、感染。病人焦慮減輕病人疼痛緩解病人的活動(dòng)耐受力逐漸增加病人了解本病的預(yù)防知識(shí)，學(xué)會(huì)正確的患肢鍛煉方法病人的并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到恰當(dāng)處理（一）非手術(shù)療法的護(hù)理1.絕對(duì)戒煙：要告知病人吸煙的危害性。2.患肢保暖：避免受寒冷刺激，但應(yīng)避免熱水或者熱水袋給患肢直接加溫。3.有效鎮(zhèn)痛：

早期患者可遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張藥物及中醫(yī)中藥治療。中晚期患者疼痛劇烈，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)注意成癮性。疼痛難以解除者可實(shí)施患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)。4.功能鍛煉

指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。（二）手術(shù)前的護(hù)理1.嚴(yán)格備皮，如需植皮，注意供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。2.預(yù)防和控制感染選用有效抗生素。（1）