2020 CSCO兒童及青少年淋巴瘤診療指南解讀Burkitt淋巴瘤

2020CSCO兒童及青少年淋巴瘤診療指南解讀|Burkitt淋巴瘤2020年6月21日，“2020中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）兒童及青少年淋巴瘤診療指南發(fā)布會(huì)”以線上直播的方式順利召開。全國血液腫瘤及兒科領(lǐng)域的專家和學(xué)者齊聚線上，交流并分享研究成果，共同關(guān)注第一版兒童及青少年淋巴瘤診指南的發(fā)布。會(huì)議期間，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院張永紅教授對(duì)2020年CSCO兒童及青少年Burkitt淋巴瘤診療指南進(jìn)行詳細(xì)解讀，整理如下。Burkitt淋巴瘤是兒童最常見的淋巴瘤類型，其患者約占所有淋巴瘤兒童患者的40%。Burkitt淋巴瘤發(fā)病較急，進(jìn)展較快，具有高侵襲性和高惡度。散發(fā)型Burkitt淋巴瘤常見的臨床癥狀表現(xiàn)為急性腹部癥狀，包括腸套疊、闌尾炎、腹部巨大包塊壓迫腸梗阻等；也有部分患者出現(xiàn)頜面部的侵犯癥狀，包括頜面部腫物、咽淋巴環(huán)周邊腫物等。1.Burkitt淋巴瘤的診斷與分型

目前，臨床根據(jù)MICM分型對(duì)Burkitt淋巴瘤進(jìn)行分型，需要強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子診斷結(jié)果的相互結(jié)合，以期避免診斷誤差。Burkitt淋巴瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為天星現(xiàn)象，通常可觀察到多個(gè)增殖細(xì)胞環(huán)繞單個(gè)大細(xì)胞。從免疫學(xué)角度而言，除通過常見的B細(xì)胞標(biāo)志物（CD19/CD20/CD10）進(jìn)行診斷以外，還需強(qiáng)調(diào)融合成熟細(xì)胞標(biāo)志物的檢測結(jié)果，包括免疫球蛋白輕鏈K和λ的檢測。此外，在進(jìn)一步與其他B細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行精確鑒別比較時(shí)，還須將細(xì)胞遺傳學(xué)因素納入考量，包括檢測患者染色體C-MYC是否發(fā)生斷裂，并強(qiáng)調(diào)對(duì)BCL2/BCL6進(jìn)行熒光原位雜交檢測（FISH）以佐證診斷結(jié)果。2.Burkitt淋巴瘤的預(yù)后不良相關(guān)因素3.Burkitt淋巴瘤的分期過去，臨床通常在患者骨髓切片中發(fā)現(xiàn)大量腫瘤細(xì)胞后，通過流式檢測確定腫瘤細(xì)胞在骨髓中的具體比例，進(jìn)而確定骨髓侵犯。目前，通過技術(shù)改進(jìn)可實(shí)現(xiàn)極微量腫瘤細(xì)胞的檢測，可進(jìn)一步精確骨髓侵犯情況。此外，目前也建議通過流式或分子水平檢測患者腦脊液中腫瘤細(xì)胞含量，以精確確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）侵犯情況。4.Burkitt淋巴瘤的治療對(duì)于不同病理類型的Burkitt淋巴瘤兒童患者，需要選擇不同的化療方案和療程：?LBL患者建議采用ALL相似方案；?成熟B細(xì)胞淋巴瘤/白血病患者建議采用高劑量、短療程，脈沖式治療；?ALCL患者建議采用多種治療策略脈沖式治療加維持。目前國際常用的四種治療方案為BFM90、LMB89、BFM95以及FAB-LMB96，此前的臨床研究顯示接受上述方案的患者的pEFS（3年）分別為89%、91%、89%和88%。其中，國內(nèi)較為常見的方案為LMB89方案和BFM95方案。此次指南推薦了LMB89改良方案，具體方案如圖。研究者對(duì)LMB89改良方案進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，患者按危險(xiǎn)度由低至高分為A、B、C三組參與研究。其中高危組需要在接受5組強(qiáng)化化療后再接受3組維持治療，使用藥物除CHOP疊加甲氨蝶呤外還需增加大劑量阿糖胞苷和VP16，以此擴(kuò)大藥物作用范圍，加強(qiáng)藥物對(duì)中樞及巨大腫瘤塊的滲透作用。研究結(jié)果顯示，患者五年內(nèi)OS率和EFS率分別為89.1%和87.8%，且觀察到患者一旦獲得徹底緩解則不易復(fù)發(fā)。參與研究的183例患兒的5年EFS均保持在80%以上，其中低危組患者達(dá)到100.0%，證明LMB89改良方案在中國患兒中的療效非常顯著，且耐受性良好。此外，指南還推薦將利妥昔單抗作為II級(jí)推薦治療方案。目前已有研究結(jié)果顯示，利妥昔單抗的加入能夠進(jìn)一步加強(qiáng)LMB89方案的療效，但建議在第二輪COPADM化療中加入利妥昔單抗，以防止激素的積累。但由于針對(duì)靶向治療藥物在兒童患者中的臨床研究過少因此暫不納入兒童患者推薦方案。除LMB89改良方案外，BFM95方案也可供患者選擇。具體方案如圖。相較而言，LBM方案的療效略強(qiáng)于BFM95方案，前者中大劑量甲氨蝶呤的給藥在高?；颊咧械寞熜Ц鼮轱@著。兩種方案的藥物積累對(duì)比如圖。其他注意事項(xiàng)：?本組方案除了適用于兒童Burkitt淋巴瘤患者外，還適用于兒童彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者、進(jìn)展期濾泡淋巴瘤患者和ALK陽性大B細(xì)胞淋巴瘤患者，但不推薦用于原發(fā)于縱隔的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者；?病理提倡中心會(huì)診或多家會(huì)診，以避免誤差；?方案的解讀、正確的分期、分組和危險(xiǎn)因素的判斷是保證療效的基礎(chǔ)；?本方案建議在具有MICM基本診斷條件及兒童血液腫瘤?？频尼t(yī)院進(jìn)行，避免風(fēng)險(xiǎn)；?高危組方案首次應(yīng)用HD-MTX應(yīng)注意風(fēng)險(xiǎn)，如果不能查藥物代謝基因則首劑建議減量，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；?每個(gè)方案之間銜接緊密，避免休療時(shí)間過長。針對(duì)兒童Burkitt淋巴瘤患者，張永紅教授在原有的LMB89方案基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定的改良，進(jìn)一步強(qiáng)化其療效，并根據(jù)兒童患者的特殊性適當(dāng)限制了靶向藥物的使用，為高危兒童Burkitt淋巴瘤患者提供了療效更有潛力且耐受性良好