2020多學科合作規(guī)范眩暈頭暈診治

2020多學科合作規(guī)范眩暈/頭暈診治眩暈/頭暈的診治涉及多個學科，包括神經內科、耳鼻喉科、骨科、精神心理科、眼科、兒科和內科等，從單一學科的視角看眩暈/頭暈具有局限性，多學科合作是必然趨勢，它將機械割裂的學科和專業(yè)知識有機地結合，推動診療規(guī)范化。國內外研究發(fā)現(xiàn)，以神經內科為主的眩暈中心所涉及疾病譜不僅有中樞性前庭疾病，占更大比例的是外周性前庭疾病，正確掌握多學科的專業(yè)知識必需而且急切?！堆炘\治多學科專家共識》（文中簡稱共識）的發(fā)表推動了全國眩暈/頭暈診療工作的開展，《共識》是簡潔的、刻板的，而臨床是生動的、多變的，2015年，Bisdorff等發(fā)表了前庭疾病國際分類的概述，搭建了眩暈/頭暈診斷和研究的框架，即從4個癥狀（眩暈、頭暈、前庭-視覺癥狀和姿勢性癥狀）入手，再從4個層面（癥狀和體征、綜合征、疾病和發(fā)病機制）深入展開，是解讀《共識》的路徑。一、癥狀與體征

眩暈/頭暈是最常見的臨床癥狀之一，它是患者的主觀描述，頭暈和眩暈定義的混亂，尤其是對英文詞意的不同理解，直接影響著臨床醫(yī)生的病史采集、診斷思路、輔助檢查的選擇，甚至影響著會診、轉診方向的判斷。一直以來，被國內、外廣泛采用的針對頭暈和眩暈定義的描述和分類是Drachman和Hart在1972年提出的老的觀點，即頭暈被認為是所有類似癥狀的總稱，將其再分為眩暈、暈厥前期、頭昏和平衡失調，其中頭暈包含眩暈。由于這種分類方法不能滿足臨床的需求，2009年前庭癥狀國際分類的工作完成并頒布，將平衡系統(tǒng)（視覺、本體感覺、前庭系統(tǒng)）功能障礙出現(xiàn)的復雜癥狀分為眩暈、頭暈、前庭-視覺癥狀和姿勢性癥狀4類并給出每個癥狀的明確定義，其中最重要的變化是在新的前庭癥狀分類中，頭暈和眩暈不再是從屬關系而是各自獨立的等位癥狀，而且各自又包含自發(fā)性和誘發(fā)性兩個亞類別，患者的病程中可能同時出現(xiàn)頭暈或眩暈癥狀。只有了解新的知識點，才能理解2015年Barany學會頒布的新版良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷標準中將患者癥狀描述為：患者體位變化出現(xiàn)的位置性眩暈或頭暈，BPPV不僅可能出現(xiàn)眩暈還可能出現(xiàn)頭暈，同時有助于耳石復位治療后的殘余頭暈癥狀的分析判斷。

眼球震顫簡稱眼震，是有實用價值的體征，眼震按照部位分為外周性眼震和中樞性眼震；按照眼震的出現(xiàn)是否與患者頭位相對于重力空間位置的改變有關分為自發(fā)性眼震、誘發(fā)性眼震。眼震觀察需要對Ewald定律（第Ⅰ、第Ⅱ、第Ⅲ）的準確理解，體現(xiàn)在：

①BPPV的診療中，就是根據位置誘發(fā)試驗中患者眼震的性質和方向，判定責任半規(guī)管及側別，是嵴帽結石還是管結石，再制訂具體耳石復位計劃。在位置誘發(fā)試驗檢查開始時，要求患者頭部與待測半規(guī)管處于與重力線平行的垂直位置，在檢查過程中，保持頭部在待測半規(guī)管所處平面進行轉動，才能得到最大強度的位置性眼震，這也是手法復位操作成功的關鍵。

②后半規(guī)管與上半規(guī)管受刺激時情況相反，Dix-hallpike試驗后半規(guī)管BPPV出現(xiàn)垂直向上+扭轉眼震，而上半規(guī)管BPPV出現(xiàn)垂直向下+扭轉眼震，可以用反向Epley方法進行上半規(guī)管BPPV石復位治療。

③床邊眼球運動檢查3步法（頭脈沖試驗、眼震和眼偏斜）簡稱為HINTS是近期臨床研究熱點。其中頭脈沖試驗（HIT）檢查用于臨床評價眩暈及失衡患者前庭-眼反射，檢查中如果眼球以相同的振幅向頭部運動相反方向代償性移動，以使得眼球穩(wěn)定地固視靶點，前庭眼反射（VOR）正常，HIT陰性，可能定位中樞疾?。蝗绻霈F(xiàn)矯正性掃視，HIT陽性，提示可能為外周性前庭損害。單一的HIT檢查存在假陽性和假陰性（表1），其臨床價值容易被高估，只有全面的HINTS才具有區(qū)別外周抑或中樞的價值。眩暈/頭暈不僅與顱腦有關還和耳有關，耳不僅是聽覺器官還是平衡器官，其結構和功能損害可以表現(xiàn)為耳聾、眩暈/頭暈等癥狀，耳聾和眩暈/頭暈可以為孤立癥狀也可以伴發(fā)。在前庭功能檢查技術有著突飛猛進的今天，聽力學檢查依然在頭暈/眩暈診治中排在首位，它是部分眩暈/頭暈相關疾病的特點和標志（疾病定性），是部分眩暈/頭暈相關疾病損害解剖定位于中樞抑或外周的標志（疾病定位），是部分眩暈/頭暈相關疾病治療效果評估的客觀指標，其臨床價值權重大于前庭功能檢查。聽力狀況評估的困難和聽力知識儲備不足，制約了神經內科和基層醫(yī)院眩暈/頭暈診治工作的開展，當受到客觀條件限制的基層醫(yī)院、急診或神經內科醫(yī)生接診眩暈/頭暈患者卻缺少聽力學評估手段時，必須謹記：在查"暈"時不要忽略了查"聾"，在控制癥狀中的"暈"時不要忽略了"聾"的治療，通過會診或轉診使患者得到最恰當?shù)脑\治。在聽力學檢查手段中純音測聽和聽性腦干反應最主要的區(qū)別是，前者是主觀聽力測試，后者是客觀聽力測試、是鑒別偽聾的客觀依據。

耳聾的專業(yè)術語描述非常重要，國際衛(wèi)生組織對于聽力損失和聾的定義有著明顯區(qū)別。聽力損失是指一個人不能像聽力正常的人一樣去聆聽，按照損害程度分為輕度、中度、重度至極重度聽力損失；按照頻率特性分為低頻、中頻和高頻聽力損失；按照聽力學特點分為傳導性、感音神經性和混合性聽力損失。聾是指極重度聽力損失。因此，梅尼埃病診斷標準聽力學特點的準確描述是：符合低頻、中頻感音神經性聽力損失，不應該描述為"純音測聽為低到中頻感音神經性聾"；另外，突發(fā)性聾定義的準確描述是：突然發(fā)生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20分貝，通常在數(shù)分鐘或數(shù)小時，少數(shù)可以在72h內聽力下降至最低點，不應該描述為"突發(fā)的感音性耳聾于72h內達到高峰"。二、綜合征及相關疾病診治

BPPV是最常見的外周性前庭疾病，目前作為一種獨立疾病，國內外針對的就是耳石癥，其中paroxysmal可譯為"發(fā)作性"和"陣發(fā)性"，國內通用的疾病名稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈而不應該描述為"良性發(fā)作性位置性眩暈"，一字之差，或有可能出現(xiàn)臨床研究中入組病例的脫落，導致大數(shù)據時代BPPV流行病學研究結果的偏差。Dix-hallpike試驗不僅用于診斷少見的、有爭議的上半規(guī)管BPPV，其主要用于后半規(guī)管BPPV的診斷。head-rolltest用于水平半規(guī)管BPPV的診斷，不應該描述為rolltest。

梅尼埃病排在外周性前庭疾病的第2位，屬于發(fā)作性前庭綜合征。梅尼埃病的自然病程包括發(fā)作期和靜止期，F(xiàn)ishman等發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病發(fā)病2年內57%的患者無眩暈癥狀發(fā)作，8.3年內71%的患者無眩暈癥狀發(fā)作。和偏頭痛的預防性治療不同，梅尼埃病的階梯性治療是針對性治療而不是預防性治療，是對不同病程階段采取不同的干預手段。正確的認識才有正確的治療策略，目前梅尼埃病被認為是一種病因不明、無法根治的疾病，通過治療無法改變其疾病進程。階梯治療的第一步稱一般性治療，改變患者生活方式（包括低鹽飲食，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，控制情緒和改善睡眠等），它執(zhí)行于整個自然病程以減少發(fā)作的頻率。第二步是藥物治療，倍他司汀的確是國內外梅尼埃病診治指南和臨床研究中的推薦用藥，其足程足量使用的目標是促進前庭代償減少發(fā)作的頻率，不應該描述為預防梅尼埃病，不恰當?shù)闹笇Щ蚩赡軐е滤幬锏臑E用。利尿劑也是對癥治療，不建議長期使用。對一般治療和藥物治療無效的患者，才選擇下一步有創(chuàng)傷性治療。在針對梅尼埃病的實驗室檢查中冷熱試驗和純音測聽有同樣的價值，用于區(qū)分梅尼埃病單次發(fā)作中的不同階段（表3），包括：①刺激期；②功能喪失或系統(tǒng)麻痹期；③中樞代償期；④恢復期。指導臨床合理用藥，即在梅尼埃病的刺激期可以選用前庭抑制劑控制急性眩暈癥狀，但如果患者在中樞代償期和恢復期還選用前庭抑制劑就會導致代償抑制，病情遷延。前庭神經炎排在外周性前庭疾病的第3位，屬于急性前庭綜合征，因在較早的研究中發(fā)現(xiàn)其與流行性感冒及其病毒感染有關，曾稱為流行性眩暈，目前認為還有其他機制，包括缺血。依據大量臨床病例研究和臨床薈萃研究，總結前庭神經炎診治要點包括：①部分患者有明確上呼吸道感染史；②具有自限性；③激素治療有效，但有爭議，沒有推薦早期使用糖皮質激素；④不建議抗病毒藥物治療；⑤建議康復訓練。

前庭性偏頭痛是近年來臨床研究的熱點，由于其概念和診斷標準從國外引進，在中文翻譯vestibularmigraine時會出現(xiàn)出入，大多數(shù)國內文章會采用前庭"性"偏頭痛，也有部分選用前庭"型"偏頭痛。"性"是指來源和特性，前庭性偏頭痛從屬于頭痛疾病，在國際頭痛疾病分類的中文譯本中，除了緊張型頭痛用"型"外，頭痛框架下不同層次的疾病皆選用"性"，如"叢集性頭痛""視網膜性偏頭痛"等疾病名稱，其中唯一的緊張型頭痛用"型"不用"性"是為了避免患者根據字面理解將緊張"性"頭痛誤解為頭痛癥狀是因為緊張而導致的緣故。前庭型偏頭痛中的"型"傾向于疾病分型的表達，容易讓人誤解是否存在耳蝸型偏頭痛，故目前建議選用前庭性偏頭痛。同樣一字之差，或有可能出現(xiàn)臨床研究中入組病例的脫落，導致大數(shù)據時代前庭性偏頭痛流行病學研究結果的偏差。

突發(fā)性聾是國內通用的疾病名稱，從專業(yè)角度不應該描述為"突發(fā)性感音性聾伴眩暈"，準確名稱是"伴眩暈的突發(fā)性聾"，后者的定義是指在突發(fā)性聾病程中，患者出現(xiàn)不同程度的眩暈/頭暈癥狀，可能是：①伴發(fā)癥狀，提示預后欠佳；②伴發(fā)BPPV。臨床上有一種以低頻聽力損失為特征的、潛在不同轉歸的突發(fā)性聾，其結局包括：①部分患者病情自限；②部分患者通過治療后聽覺功能恢復正常且不再復發(fā)；③部分患者的聽力損失在治療過程中具有波動性；④部分患者后期出現(xiàn)2次以上發(fā)作性眩暈，最終診斷為梅尼埃病。突發(fā)性聾是一個獨立的疾病，無論是突發(fā)性聾還是伴眩暈的突發(fā)性聾都是病因不明，一旦查明原因，就不能再診斷為突發(fā)性聾，這時突然出現(xiàn)的聽力損失只是已確診疾病的一個癥狀。

頸性頭暈是目前最有爭議的概念名詞，不僅過去而且現(xiàn)在還有很多醫(yī)生遇到眩暈/頭暈患者，依靠一張X線片顯示頸椎退性病變或椎間孔狹窄輕易診斷而導致對頸性頭暈概念泛化，當把頸性頭暈理解為疾病名稱并對其以沒有證據的"血管壓迫，供血不足"或"交感神經刺激"為推測機制時容易被詬病，繼而出現(xiàn)完全否定頸性頭暈的觀點。在耳鼻喉科沒有頸性頭暈的診斷名稱，它是頭暈分類（包括腦源性、血管性、耳源性、頸源性、心源性、醫(yī)源性、精神性）中的一部分；維系人體平衡包括視覺、前庭覺和本體感覺，后者包括頸部本體感受器，頸性因素不僅有頸椎（骨性結構）還有頸部相關軟組織（關節(jié)囊、