2020年中國帕金森病治療指南更新要點(全文)

2020年中國帕金森病治療指南更新要點（全文）近年來，國內外無論是對帕金森病發(fā)病機制的認識，對早期診斷生物標志物的發(fā)現，還是對治療理念的更新以及治療方法和手段的探索，都有了顯著的進步。為了更好地適應其發(fā)展，指導臨床實踐，中華醫(yī)學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組和中國醫(yī)師協會神經內科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學組對2014年制定的中國帕金森病治療指南（第三版）（以下簡稱“2014年指南”）進行了修改和更新，中國帕金森病治療指南（第四版）（以下簡稱“2020年指南”）于2020年12月重磅發(fā)布！兩版指南進行了對比，重點總結了指南的更新亮點，下面帶大家快速了解一下新版指南！

指南的更新亮點2020年第四版指南較2014年第三版指南：

更加詳細地提出了帕金森病的單藥治療和聯合用藥治療、癥狀波動處理和異動癥處理的治療方案和流程；

疾病早期不建議刻意推遲使用左旋多巴，根據需要可以作為首選，但應維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量；

新增了開關現象的處理方法；

更加詳細地介紹了非運動癥狀的治療方案；

新增了治療進展的若干新藥物；

新增了人工智能及移動技術應用于帕金森病的治療管理；

更新了許多藥物在治療作用方面的循證證據。1、治療原則2020年指南中帕金森病的治療原則與2014年指南一致，強調了多學科治療模式。?

堅持綜合治療，應對帕金森病的運動癥狀和非運動癥狀采取全面綜合治療。?

強調多學科治療模式，藥物治療仍為首選，并結合手術、運動與康復、心理干預等多種治療手段；同時，提倡在臨床條件允許的情況下，組建神經內科、功能神經外科、神經心理、康復乃至社區(qū)全科醫(yī)生等多學科的醫(yī)生團隊。?

明確全程管理，目前的治療仍以改善癥狀為主，不能阻止病情的發(fā)展，治療不僅立足當前，而且需長期管理，以達到長期獲益。2、藥物治療一、帕金森病的用藥原則2020年指南中帕金森病的用藥原則與2014年指南基本一致，在治療目標中增加了“避免或降低不良反應”。二、早期帕金森病的藥物治療（一）早期帕金森病的疾病修飾療法目前臨床上仍缺乏具有循證醫(yī)學證據的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括MAOBI（雷沙吉蘭和司來吉蘭）和DAs（羅匹尼羅）。較2014年指南去掉了普拉克索和大劑量（1200ｍｇ/d）輔酶Ｑ10。（二）早期帕金森病的癥狀治療1.2020年指南更加詳細地提出了帕金森病的單藥治療和聯合用藥治療的方案和流程。圖2帕金森病的藥物治療流程對比（2014年指南Vs.2020年指南）2.新增了治療進展的若干新藥物，更新了許多藥物在治療作用方面的循證證據。?

疾病早期不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對于晚發(fā)型帕金森病患者或者運動功能改善需求高的較年輕患者，復方左旋多巴可以作為首選，但應維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量。?

去掉了麥角類DAs的相關內容。5種非麥角類DAs之間的劑量轉換為：普拉克索∶羅匹尼羅∶羅替高汀∶吡貝地爾∶阿撲嗎啡=1∶5∶3.3∶100∶10，因個體差異僅作參考。指出在疾病早期左旋多巴和多DAs均小劑量聯合使用，充分利用兩種藥物的協同效應和延遲劑量依賴性不良反應，臨床上現很常用，早期添加DAs可能推遲異動癥的發(fā)生。?

MAO-BI中增加了國內尚未上市的雙通道阻滯劑沙芬酰胺、唑尼沙胺，去掉了司來吉蘭與維生素E合用的信息。?COMTI中增加了奧匹卡朋。?

增加了金剛烷胺緩釋片（國內未上市）。3.首選藥物推薦進行了調整。2020年指南中對“晚發(fā)型帕金森病患者，或伴智能減退的早發(fā)型患”的首選藥物推薦與2014年指南相同。對“早發(fā)型帕金森病患者，不伴智能減退”的首選藥物推薦進行了調整。三、中晚期帕金森病的藥物治療1.新增了運動癥狀及姿勢平衡障礙的治療推薦：?

疾病進入中晚期階段，運動癥狀進一步加重，行動遲緩更加嚴重，日常生活能力明顯降低，出現姿勢平衡障礙、凍結步態(tài)，容易跌倒。力求改善運動癥狀:增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的其他抗PD藥物。?

凍結步態(tài)是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如起身、開步和轉身時發(fā)生。目前尚缺乏有效的治療措施，增加復方左旋多巴劑量或添加MAO-B抑制劑和金剛烷胺可能奏效。此外，適應性運動康復、暗示治療如步態(tài)和平衡訓練、視覺提示、聽口令等可能有益。2.更加詳細地提出了癥狀波動處理治療方案和流程。圖4運動波動的處理原則對比（2014年指南Vs.2020年指南）2020年指南對劑末現象的處理進行了更新：?

強調了調整合理服藥時間，避免飲食（含蛋白質）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，需在餐前1h或餐后1.5h服用復方左旋多巴，調整蛋白飲食可能有效。?

新增了新型的左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊（Rytary）可以快速到達并較長維持血藥多巴濃度，減少給藥次數，縮短“關”期，減少癥狀波動（未上市）。?

新增了腺苷A2受體拮抗劑伊曲茶堿對癥狀波動的治療被評估為可能有效，臨床可能有用。此外，還新增了開-關現象的處理方法。3.更加詳細地提出了異動癥處理治療方案和流程。圖5異動癥的處理原則對比（2014年指南Vs.2020年指南）2020年指南更新內容主要有：（1）劑峰異動癥：?

新增若伴有劑末現象，減少每次復方左旋多巴的劑量，增加每日次數。?2020年指南中金剛烷胺對改善異動癥的證據為有效（MDS循證：有效，臨床有用），金剛烷胺緩釋片是目前唯一獲批用于治療左旋多巴相關的異動癥。2014年指南中其對改善異動癥為有幫助（C級證據）。（2）雙相異動癥：?

新增目前的MDS循證提示普拉克索被評估為證據不足，待進一步研究。?

去掉了微泵持續(xù)輸注DAs或左旋多巴甲酯或乙酯、作用于基底節(jié)非ＤＡ能的腺苷A2A受體拮抗劑的內容。（3）肌張力障礙：?

將肌張力障礙分為清晨、開期和關期三種類型。對清晨肌張力障礙的處理方法基本無變化。?

新增了“關”期肌張力障礙的處理方法為：a.增加復方左旋多巴的劑量或次數。b.加用DAs、COMTI或MAOBI。?

“開”期肌張力障礙的的處理方法為中增加了若調整藥物治療無效時，可在肌電圖引導下行肉毒毒素注射治療。（4）新增了某些藥物難治性異動癥的處理方法：可以使用左旋多巴/卡比多巴腸凝膠制劑、丘腦底核DBS和GPiDBS手術治療可獲裨益（MDS循證有效，臨床有用），也可使用阿撲嗎啡皮下注射。四、非運動癥狀的治療2020年指南更加詳細地介紹了非運動癥狀（睡眠障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙及精神及認知障礙）的治療方案。1.睡眠障礙60%~90%的患者伴有睡眠障礙，睡眠障礙主要包括失眠、RBD、EDS和RLS（2014年指南RLS歸在感覺障礙下）。表1不同類型睡眠障礙的治療建議2.感覺障礙的治療2020年指南除調整了RLS的位置外，還增加了由其他共病引起的疼痛的治療，如非阿片類（多乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥）和阿片類鎮(zhèn)痛劑（羥考酮）、抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴?。┖涂挂钟羲帲ǘ嚷逦魍。?。通常采用非阿片類和阿片類鎮(zhèn)痛劑治療肌肉骨骼疼痛，抗驚厥藥和抗抑郁藥治療神經痛。3.自主神經功能障礙的治療2020年指南與2014年指南基本一致。4.精神及認知障礙的治療2020年指南更加詳細地介紹了精神及認知障礙，進一步分為抑郁、焦慮和淡漠，幻覺和妄想，沖動強迫行為，認知障礙和癡呆詳細闡述，并增加了流行病學數據。（1）更加詳細地介紹了帕金森病伴抑郁、焦慮和淡漠的治療約35%的患者伴隨抑郁，31%的患者伴隨焦慮，其中抑郁伴焦慮的類型居多。?PD伴抑郁抑郁可以表現為“關”期抑郁，也可與運動癥狀無明確相關性。治療策略包括心理咨詢、藥物干預和重復經顱磁刺激（rTMS）。當抑郁影響生活質量和日常生活時，可加用DAs、抗抑郁藥物包括五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），見表2。?PD伴焦慮：目前關于帕金森病伴焦慮的研究較少，常見的治療方式包括抗抑郁藥物、心理治療等。?PD伴淡漠：對于帕金森病伴淡漠的治療也缺乏證據充分的藥物，DAs類藥物吡貝地爾、膽堿酯酶抑制劑利伐斯的明可能有用。（2）豐富了幻覺和妄想的治療推薦幻覺和妄想等發(fā)生率為13%~60%，其中視幻覺是最常見癥狀。首先要排除可能誘發(fā)精神癥狀的抗PD藥物，尤其是抗膽堿能藥、金剛烷胺和DAs。對癥治療在2014年指南中氯氮平或喹硫平的基礎上增加選擇性5羥色胺2A反向激動劑匹莫范色林（MDS循證：證據有效，臨床有用）的臨床證據也較充分，由于不加重運動癥狀在國外被批準用于治療帕金森病相關的精神癥狀。（3）新增了沖動強迫行為（ICBs）的內容ICBs是困擾帕金森病患者的精神性非運動癥狀之一，包括沖動控制障礙（ICDs）、多巴胺失調綜合征（DDS）、刻板行為等。3種類型在PD中的發(fā)生率分別為13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。3種ICBs的治療尚缺乏有效的循證干預手段，臨床處理比較棘手，因此重在預防。（4）豐富了認知障礙和癡呆的治療推薦25%~30%的PD患者伴有癡呆或認知障礙。2020年指南增加了首先需排除可能影響認知的抗PD藥物，如抗膽堿能藥物苯海索。若排除了藥物誘發(fā)因素后，可應用膽堿酯酶抑制