2021心臟康復(fù)在心血管疾病中的應(yīng)用思路(全文)

2021心臟康復(fù)在心血管疾病中的應(yīng)用思路（全文）??在過去的一個世紀(jì)，我們見證了醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的巨大進(jìn)步，人類對疾病的認(rèn)識達(dá)到了更深的層次，臨床疾病的診療手段也得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)挽救了大量急性期患者生命，但人類健康似乎并沒有從這些進(jìn)步中獲得最大的收益。當(dāng)前我們?nèi)匀幻媾R著很多問題，心血管疾病取代了傳統(tǒng)的感染性疾病成為影響人類健康的第一大殺手，人口老齡化和大量帶病生存人群不斷攀升，醫(yī)療負(fù)擔(dān)也隨之呈現(xiàn)明顯上升趨勢。擺脫這些困境的不僅僅是依靠先進(jìn)的診療技術(shù)，更重要的是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[1]。??早在20世紀(jì)70年代，很多學(xué)者就開始提出轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，但是一直處于探索階段。隨著醫(yī)療新技術(shù)和大眾健康理念的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式逐漸從生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式向“4P”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。所謂“4P”醫(yī)學(xué)模式是指：預(yù)防性（Preventive）、預(yù)測性（Predictive）、個體化（Personalized）和參與性（Participatory）[2]。4P醫(yī)學(xué)模式將疾病預(yù)防置于優(yōu)先位置，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，也為疾病的預(yù)測提供了技術(shù)支持，強(qiáng)調(diào)個體化精準(zhǔn)醫(yī)療，提倡醫(yī)患雙方的共同參與和相互配合。??慢性病的治療，包括心血管疾病，沿用的醫(yī)學(xué)模式仍是單純的被動醫(yī)療模式，患者出現(xiàn)問題才到醫(yī)院看病，醫(yī)院疲于治療大量急危重癥患者，治愈出院后社區(qū)的隨訪、疾病管理和康復(fù)的鏈條雖然存在，但實(shí)際情況仍然缺失。目前臨床上提供的心血管疾病二級預(yù)防治療，包括“ABCDE”，仍以“被動式、普適化和群體化”為特征，缺乏個體化和主動參與性。心臟康復(fù)治療模式提出全生命周期管理，將預(yù)防、康復(fù)、手術(shù)器械治療都視作實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)的手段，但強(qiáng)調(diào)預(yù)防康復(fù)貫穿患者的全生命周期，手術(shù)器械只是心臟康復(fù)治療中的節(jié)點(diǎn)。心臟康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)評估序貫治療，系統(tǒng)評估不僅將生物學(xué)指標(biāo)量化，行為和生活方式指標(biāo)同樣實(shí)現(xiàn)量化，在此基礎(chǔ)上制定的心臟康復(fù)藥物、運(yùn)動、心理、營養(yǎng)和行為干預(yù)處方，實(shí)現(xiàn)心血管疾病治療的可預(yù)防、可預(yù)測、個體化和主動參與性，真正符合“4P”醫(yī)學(xué)模式。??大家對于心臟康復(fù)治療的價值，多數(shù)集中在改善生活質(zhì)量，改善運(yùn)動耐力，延緩和阻止心血管疾病的發(fā)展，認(rèn)可心臟康復(fù)在疾病恢復(fù)期促進(jìn)康復(fù)的作用，但對于心臟康復(fù)在疾病轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮的作用缺乏重視，如心臟重癥患者通過心臟康復(fù)治療，明顯縮短患者停留在監(jiān)護(hù)室的時間；動脈粥樣硬化患者通過心臟康復(fù)治療，可控制并有效逆轉(zhuǎn)斑塊；穩(wěn)定性心絞痛患者，通過心臟康復(fù)治療，可減少心肌缺血發(fā)作；缺血性心肌病患者，通過心臟康復(fù)治療，延緩了心功能下降，以及對于代謝異常的改善等?？傊?，心臟康復(fù)治療的目標(biāo)是幫助機(jī)體恢復(fù)健康，而不僅僅是治愈疾病，從而降低再住院率，降低心血管事件，降低早死風(fēng)險，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量，使患者早日回歸社會、回歸家庭、回歸職場，獲得正?；蛘呓咏５纳顮顟B(tài)[3]。本文就心臟康復(fù)在心血管疾病治療中的應(yīng)用思路做一簡要介紹。一、控制斑塊進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)??心腦血管疾病是影響人類健康和壽命的首要疾病，其中動脈粥樣硬化性心血管疾病又是引起心腦血管疾病的首要原因。因此，對動脈粥樣硬化的關(guān)注和治療非常重要。動脈粥樣硬化是一種慢性、進(jìn)展性疾病，主要表現(xiàn)為內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積、中層平滑肌增生、斑塊堵塞管腔及血栓形成。動脈粥樣硬化一旦發(fā)生，如果不給予及時的干預(yù)治療，勢必出現(xiàn)動脈斑塊逐漸加重。從上世紀(jì)60年代以來，研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制為炎癥激活、氧化應(yīng)激、內(nèi)膜損傷、血小板激活、凝血機(jī)制失衡等，高血脂、高血壓、高血糖、吸煙、過量飲酒、精神應(yīng)激、肥胖、久坐的生活方式、飲食缺少蔬菜水果等9個危險因素與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此針對上述危險因素的干預(yù)是目前防治動脈粥樣硬化的主要措施。然而，動脈粥樣硬化殘余風(fēng)險仍然存在，我國心血管疾病的發(fā)病率和死亡率仍在攀升。導(dǎo)致這一局面的主要問題是，醫(yī)療資源在不同地區(qū)仍有差異，從PURE研究數(shù)據(jù)可以看到，我國不同地區(qū)藥物使用率和達(dá)標(biāo)率差異非常大，大家普遍認(rèn)為應(yīng)該掌握的心血管疾病二級預(yù)防藥物的規(guī)范化使用，并沒有實(shí)現(xiàn)，因此加強(qiáng)藥物的規(guī)范化使用仍是我國心血管疾病預(yù)防康復(fù)的核心和關(guān)鍵。同時，我們還應(yīng)認(rèn)識到，生活方式改善對于改善血壓血糖血脂的重要性，如果生活方式不健康，藥物常常無法完全控制住代謝指標(biāo)的異常發(fā)生。不健康生活方式與代謝指標(biāo)之間的關(guān)系就像火焰和鍋里的鴨子，如果不撤掉火焰，只是在鍋里放冰塊，鍋里的鴨子遲早被煮熟。因此，對于動脈粥樣硬化，藥物和生活方式治療雙管齊下的干預(yù)方式至關(guān)重要。心臟康復(fù)包括藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)、心理和戒煙干預(yù)五大處方，囊括了藥物和生活方式醫(yī)學(xué)治療，這里強(qiáng)調(diào)生活方式醫(yī)學(xué)治療，而不僅僅是生活方式改善，是因為生活方式醫(yī)學(xué)治療使用具有循證證據(jù)的方法，能夠?qū)崿F(xiàn)生活方式改善效果的最大化。??藥物治療依從性是首先需要重視的一種生活方式，藥物治療依從性與患者的認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)能力、藥物的副作用等等密切相關(guān)，因此處方藥物時需要考慮到患者的認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)承受能力以及可能的藥物副作用和藥物相互作用。藥物治療達(dá)標(biāo)同樣非常重要，通過設(shè)定隨訪時間、定期評估以及健康宣教等方法，保證危險因素達(dá)標(biāo)是實(shí)現(xiàn)藥物治療價值的核心。國內(nèi)外高血壓指南、糖尿病指南和降脂治療指南，均明確指出，血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)是首要治療目標(biāo)，藥物治療不達(dá)標(biāo)，即使堅持用藥，也無法實(shí)現(xiàn)抗動脈粥樣硬化的效果。??運(yùn)動治療是最近幾年被逐漸重視的心血管疾病治療手段，但由于對運(yùn)動風(fēng)險的擔(dān)心，運(yùn)動治療目前使用率不高，即使使用，由于運(yùn)動劑量不足，無法產(chǎn)生最佳的運(yùn)動治療獲益，有效劑量的運(yùn)動治療可以實(shí)現(xiàn)控制動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的效果。2009年發(fā)表在《美國心臟病學(xué)雜志》的研究證實(shí)，藥物洗脫支架術(shù)后，采用間歇高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，可以顯著降低管腔的丟失面積[4]；早在1993年就有研究顯示，運(yùn)動逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的效果與運(yùn)動劑量具有量效關(guān)系，每周達(dá)到1500Kcal以上的運(yùn)動，可以有效控制動脈粥樣硬化的進(jìn)展，每周達(dá)到2000Kcal以上的運(yùn)動量，才能實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的效果[5]。Hambrecht[6]等研究運(yùn)動治療對穩(wěn)定性心絞痛患者12個月心血管事件的影響，在規(guī)范化藥物治療基礎(chǔ)上，分成兩組，一組接受運(yùn)動治療，一組接受PCI治療，運(yùn)動治療組接受12個月每天20分鐘的騎車運(yùn)動訓(xùn)練，結(jié)果顯示，運(yùn)動訓(xùn)練可提高穩(wěn)定性冠心病患者無事件生存率（88％vs70％，p＜0.05）。??關(guān)于運(yùn)動治療控制動脈粥樣硬化的機(jī)制，包括改善血管內(nèi)皮功能、抗炎和改善動脈硬化等。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動通過增加動脈壁血流介導(dǎo)的剪切力，改善血管內(nèi)皮功能[7－8]，增加一氧化氮合成、釋放和活性[9]。通過促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞動員，促進(jìn)血管新生和內(nèi)皮修復(fù)[10－11]；運(yùn)動訓(xùn)練可降低血C反應(yīng)蛋白水平[12]；運(yùn)動可促進(jìn)還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）生成，增加機(jī)體抗氧化能力[13]；運(yùn)動還可降低老年大鼠血管壁Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維以及轉(zhuǎn)化生長因子β的表達(dá)[14]；糖基化終末產(chǎn)物可促進(jìn)膠原交聯(lián)和動脈硬化，運(yùn)動可減少糖基化終末產(chǎn)物生成，從而延緩動脈硬化。??有效的運(yùn)動強(qiáng)度目前以心率為評判指標(biāo)，原則上運(yùn)動靶心率應(yīng)接近無氧閾或缺血閾，但很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏判斷無氧閾或缺血閾的運(yùn)動負(fù)荷試驗儀器，推薦運(yùn)動時心率至少提高10－30次/分左右，不同的患者運(yùn)動劑量都不相同，因此通過評估對患者進(jìn)行危險分層，進(jìn)而幫助患者制定個體化的運(yùn)動方案和運(yùn)動監(jiān)護(hù)級別，最大程度保證患者運(yùn)動中的安全，降低運(yùn)動風(fēng)險。??除藥物和運(yùn)動外，營養(yǎng)處方、心理處方和行為干預(yù)處方通過科學(xué)手段改善焦慮抑郁情緒、改善壓力應(yīng)激、改善不健康飲食習(xí)慣以及戒煙限酒、控制體重等，同樣通過抗炎、抗氧化、拮抗交感激活、改善代謝、拮抗血小板凝血因子激活、改善胰島素抵抗等機(jī)制，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。二、心臟康復(fù)用于難治性心肌缺血的治療??所謂難治性心肌缺血，是指患者的冠狀動脈發(fā)生彌漫性長病變且嚴(yán)重狹窄，或者冠脈支架術(shù)后反復(fù)再狹窄、慢性閉塞病變無法開通血管、冠狀動脈搭橋術(shù)后再狹窄以及糖尿病小血管病變等臨床情況，患者有嚴(yán)重的勞累誘發(fā)的心肌缺血，藥物治療無法有效改善癥狀，由于血管病變特征不適合在冠狀動脈病變處植入支架或行冠狀動脈搭橋術(shù)治療。對于這一部分患者，目前的治療建議是加強(qiáng)藥物治療和臥床休養(yǎng)。如此，患者基本失去了正常的日常生活和社會生活，對于老老年人或許還可以接受，但對于中老年人，這種治療雖然可改善癥狀，但對于患者仍然很殘酷，無異于功能殘疾。目前研究顯示，對于勞累惡化性心絞痛，在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，給予生理缺血性運(yùn)動訓(xùn)練，可以改善患者的心肌缺血程度，幫助患者恢復(fù)正常的日常生活和社會生活。相關(guān)機(jī)制如下：長期規(guī)律的有氧運(yùn)動通過提高體能，降低亞極量運(yùn)動時的心率、收縮壓和心率血壓乘積，降低心肌耗氧量，提高冠心病患者運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血的閾值[15]；通過改善冠狀動脈彈性和內(nèi)皮依賴的血管舒張功能[16－17]，增加病變血管的管腔面積，增加心肌毛細(xì)血管密度，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)生成，達(dá)到提高冠狀動脈血流量的目的[18]。??很多研究都證實(shí)短暫心肌缺血可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動促進(jìn)側(cè)支生成的作用與運(yùn)動強(qiáng)度有關(guān)，運(yùn)動強(qiáng)度越大，側(cè)支生成就越明顯。缺血閾強(qiáng)度是最大的運(yùn)動強(qiáng)度，理論上促進(jìn)缺血區(qū)冠脈側(cè)枝生成的作用最強(qiáng)。國外WatanabeT、Roth等教授以及國內(nèi)勵建安教授均在該領(lǐng)域進(jìn)行了有益的探索，發(fā)現(xiàn)短暫適宜缺血閾強(qiáng)度的訓(xùn)練可以安全有效的促進(jìn)冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)。目前臨床推薦心肌缺血患者的運(yùn)動靶心率為導(dǎo)致心肌缺血發(fā)作時的心率減10次/分，上述研究提示對于慢性穩(wěn)定性冠心病患者可考慮給予缺血閾強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練，但上述研究結(jié)論均來自動物實(shí)驗，如何確定適宜的缺血閾強(qiáng)度、如何保證運(yùn)動的安全、如何給患者制定運(yùn)動頻率和運(yùn)動時間均需要進(jìn)一步研究。三、心臟康復(fù)可改善缺血性心肌病的轉(zhuǎn)歸??急性心肌梗死是導(dǎo)致我國居民因心血管疾病死亡的最主要疾病，發(fā)病率逐年攀升，尤其年輕化趨勢日趨明顯，急性心肌梗死急性期的救治技術(shù)呈跨越式發(fā)展，因此目前急性心肌梗死急性期死亡率已經(jīng)下降到5％以下，大多數(shù)急性心肌梗死患者能夠長期帶病生存，但研究顯示，心肌梗死患者雖然使用了最佳的二級預(yù)防藥物治療，仍然有至少25％的患者出現(xiàn)左室重構(gòu)加重和射血分?jǐn)?shù)減低，發(fā)生慢性心力衰竭，因此如何改善心肌梗死后左室重構(gòu)，降低慢性心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險是目前研究的熱點(diǎn)。??有氧運(yùn)動可減輕心肌梗死后心肌組織重塑，改善心肌組織的順應(yīng)性，改善鈣離子調(diào)節(jié)功能和受損心肌的收縮能力，降低心肌組織的氧化應(yīng)激水平，改善循環(huán)中炎癥因子的表達(dá)。Kraljevic等[19]采用結(jié)扎大鼠左冠狀動脈的方法制作心肌梗死模型，實(shí)驗分為假手術(shù)組、心肌梗死對照組以及心梗后運(yùn)動組。運(yùn)動組大鼠進(jìn)行每周5d，為期8周的高強(qiáng)度（85~90％VO2max，maximaloxygenuptake，最大攝氧量）間歇跑臺運(yùn)動；實(shí)驗第4周發(fā)現(xiàn)，與假手術(shù)組比，心梗組大鼠左心室室腔增大，室壁變薄；第12周時，心梗對照組左心室收縮功能惡化，運(yùn)動組的左心室短軸縮短率（Leftventricularfractionalshortening，LVFS）仍停留在第4周水平，結(jié)果表明運(yùn)動訓(xùn)練可防止心肌梗死后左心室收縮與舒張功能的減退，延緩心室重塑的發(fā)生。研究證實(shí)，一次強(qiáng)度為55％－60％VO2max的60min運(yùn)動訓(xùn)練可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（Nitricoxidesynthase，NOS），增加內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO含量，促進(jìn)心肌梗死區(qū)域血管舒張[20]。??目前研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動療法是常被臨床忽視的心梗后心力衰竭的有效治療手段[21]。越來越多的證據(jù)表明，運(yùn)動訓(xùn)練可以調(diào)控心肌梗死后左室重塑的過程，降低左室舒張末容積和收縮膜容積，減少心肌壞死面積，改善心功能，這種獲益隨著心肌梗死后開始運(yùn)動治療的時間提前而獲益增加，薈萃分析數(shù)據(jù)建議，病情穩(wěn)定的心肌梗死患者，應(yīng)在心肌梗死后7天左右開始接受運(yùn)動治療，并堅持3個月，改善左室重構(gòu)[的獲益最大[22]。臨床薈萃分析也證實(shí)，運(yùn)動訓(xùn)練可以提高最大攝氧量，改善心功能分級、生活質(zhì)量以及遠(yuǎn)期生存率[23]。??大量國內(nèi)外研究表明有氧運(yùn)動通過下列機(jī)制改善左室重構(gòu)和心功能，包括1）調(diào)節(jié)收縮功能：能夠調(diào)控心肌細(xì)胞生理性肥厚和心肌細(xì)胞再生，增加有功能心肌細(xì)胞的數(shù)量[24]。改善心肌組織的順應(yīng)性[25]，改善鈣離子調(diào)節(jié)功能和受損心肌的收縮能力[26]；2）抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)：能夠促進(jìn)心肌梗死大鼠心肌組織中線粒體增生，增強(qiáng)線粒體呼吸酶鏈復(fù)合體1（COX－1）活性，增加三磷酸腺苷的生成率[27]，降低心肌組織的氧化應(yīng)激水平[28]，改善循環(huán)中炎癥因子（如白介素10、白介素6、C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α等）的表達(dá)[29]；3）改善纖維化：能夠降低血羧甲基賴氨酸復(fù)合物（CML）的表達(dá)，阻止年齡相關(guān)的心肌膠原交聯(lián)，延緩心肌纖維化[29]。??心肌梗死后心臟康復(fù)開始于上世紀(jì)60年代，大量證據(jù)顯示心肌梗死后心臟康復(fù)的獲益，我國心肌梗死后心臟康復(fù)治療也已經(jīng)開展多年，但從中國心肺預(yù)防和康復(fù)注冊平臺的數(shù)據(jù)顯示，我國心肌梗死患者接受心臟康復(fù)治療的比例不到10％，臨床上很多心血管醫(yī)生仍然在討論運(yùn)動康復(fù)是否增加心肌梗死后猝死風(fēng)險和心力衰竭風(fēng)險，這一爭論從上世紀(jì)20年代已經(jīng)開始，但心臟康復(fù)并沒有因此被禁止使用，反而逐漸納入國內(nèi)外心肌梗死治療指南推薦，說明心肌梗死后心臟康復(fù)非常必要，而且從目前的研究證據(jù)看，心肌梗死后心臟康復(fù)越早開展，獲益越大。目前我國存在的問題是，心肌梗死后啟動心臟康復(fù)的時間偏晚，導(dǎo)致獲益相對下降；同時，隨著近幾年心臟康復(fù)普及，接受心臟康復(fù)的心?；颊咴黾?，也發(fā)現(xiàn)了一些問題，臨床醫(yī)生制定心臟康復(fù)處方缺乏科學(xué)規(guī)范，心肌梗死患者執(zhí)行心臟康復(fù)處方欠缺規(guī)范，導(dǎo)致接受運(yùn)動康復(fù)治療的獲益下降，風(fēng)險增加。因此，培養(yǎng)心臟康復(fù)專業(yè)人才、科學(xué)規(guī)范心臟康復(fù)處方以及提高心臟康復(fù)質(zhì)量控制是今后一段時間的重要任務(wù)。四、雙心干預(yù)有助于提高心血管疾病的診斷和治療效率??心臟康復(fù)中的雙心干預(yù)有助于提高心血管疾病的診斷和治療效率。目前大家接受了如下事實(shí)，精神應(yīng)激是動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病和預(yù)后不良的重要危險因素[30]，焦慮、抑郁不僅惡化患者的病情與預(yù)后，且顯著降低患者的生活質(zhì)量、降低治療依從性，增加社會孤獨(dú)。同時，長期診療過程中患者反復(fù)遭受疾病的困擾以及治療副反應(yīng)，導(dǎo)致心血管疾病患者發(fā)生焦慮、抑郁等心理疾患非常普遍。發(fā)生焦慮抑郁等情緒障礙的患者，因軀體癥狀反復(fù)就診，對治療不滿意，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛隱患，同時增加了醫(yī)療支出，因此，尋找有效改善患者心理健康與治療軀體疾病同樣重要。??臨床上還有一部分患者，因為存在焦慮抑郁等情緒障礙，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、頭暈、乏力等類似心臟病的軀體化癥狀，部分情況發(fā)展為臨床疾病狀態(tài)，如：壓力應(yīng)激性心肌病、壓力應(yīng)激性心肌缺血、應(yīng)激性高血壓、交感電風(fēng)暴、壓力應(yīng)激性冠脈痙攣等。這些患者多數(shù)首先到心內(nèi)科就診，經(jīng)過完善心血管相關(guān)檢查后，沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋患者癥狀的心血管異常，有的患者使用了藥物和支架等治療，但患者癥狀始終存在，導(dǎo)致患者反復(fù)就診，不僅個人精神上異常痛苦，而且家庭同樣遭受精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。因此對這一部分患者的識別非常重要，作為心血管醫(yī)生，我們能夠掌握簡單的心理干預(yù)技術(shù)當(dāng)然更好，如果不能，至少能夠做好鑒別診斷，能夠明確患者的胸悶是否來自心血管，同時掌握基礎(chǔ)的心理問題識別方法，從而給患者提供合理的轉(zhuǎn)診治療建議。??（一）如何識別精神心理問題??心血管科的臨床診療節(jié)奏快，對患者的情緒體驗難以逐一澄清，心理問題篩查尤為重要?？稍谠\療同時，采用簡短的三問法，初步篩出可能有問題的患者。三個問題是:①是否有睡眠不好，已明顯影響白天的精神狀態(tài)或需用藥；②是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣；③是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性為80％左右。我們也推薦心血管科采用PHQ－9、GAD－7、HAD、軀體化癥狀自評量表”量表作為評估工具。評估結(jié)果提示輕度患者可由心血管科醫(yī)師對患著進(jìn)行一些藥物或非藥物治療，中度患者請雙心醫(yī)生或精神科醫(yī)師會診，重度患者轉(zhuǎn)診精神科。??（二）心理處方干預(yù)方法??a認(rèn)知行為治療??認(rèn)知因素在決定患者的心理反應(yīng)中起關(guān)鍵性作用，包括對病因和疾病結(jié)果的態(tài)度、對治療的預(yù)期作用的態(tài)度等。患者在獲得診斷和治療決策階段，以及后續(xù)治療和康復(fù)階段，可能經(jīng)歷多種心理變化，心血管科醫(yī)師主要的幫助手段是認(rèn)知行為治療和運(yùn)動指導(dǎo)。??b藥物治療??抗焦慮藥具有減輕焦慮、緊張、恐懼，穩(wěn)定情緒兼有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用。主要包括苯二氮?類抗焦慮藥和非苯二氮?類類新型抗焦慮藥。苯二氮?類常用藥有地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮等。非苯二氮?類類新型抗焦慮藥主要指5－羥色胺1A類受體激動劑。如為發(fā)作性焦慮，最好用奧沙西泮、勞拉西泮，在應(yīng)激事件發(fā)生或預(yù)期將發(fā)生前服用。焦慮和抑郁共病應(yīng)該首選抗抑郁類藥物，主要包括選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑、復(fù)合制劑氟哌噻醇美利曲辛片、去甲腎上腺素和特異性5－羥色胺抗抑郁（Nassa類）藥物。??c放松訓(xùn)練與正念治療??放松訓(xùn)練可減少心血管事件及再發(fā)，促進(jìn)病情恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，接受簡單放松訓(xùn)練的手術(shù)患者表現(xiàn)出術(shù)后譫妄減少，并發(fā)癥減少，住院時間縮短。包括運(yùn)用腹式呼吸和集中注意力的漸進(jìn)性肌肉放松、自我催眠、沉思、正念冥想。Sullivan等[31]對208例心衰患者跟蹤隨訪1年后顯示，經(jīng)過正念訓(xùn)練的患者焦慮、抑郁程度明顯減輕，心衰癥狀也有顯著改善。Nyklicek等[32]對PCI術(shù)后患者進(jìn)行正念治療后發(fā)現(xiàn)，正念治療對與60歲以下患者的焦慮、情緒有顯著改善，且以團(tuán)體形式開展正念效果更佳。正念訓(xùn)練過程中，大腦局部區(qū)域灰質(zhì)密度以及皮層厚度發(fā)生變化，主要是參與感覺加工、學(xué)習(xí)、記憶、注意過程和情緒相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)，如前扣帶回皮質(zhì)、后扣帶回皮質(zhì)以及紋狀體與正念過程中的注意控制相關(guān)，前額葉、邊緣系統(tǒng)以及紋狀體與正念過程中情緒管理相關(guān)，而腦島、中間前額葉皮質(zhì)、厚扣帶回皮質(zhì)以及楔前葉與正念過程中自我意識的調(diào)節(jié)控制相關(guān)[33－35]。綜上所述，正念訓(xùn)練改善了冠心病患者的焦慮抑郁癥狀，減少了焦慮抑郁對冠心病患者的危害。為臨床工作者開展冠心病患者心理治療工作提供循證依據(jù)。五、心臟康復(fù)在心血管急危重癥中的應(yīng)用??目前我國心臟康復(fù)雖然進(jìn)入快速發(fā)展階段，但心臟重癥患者的康復(fù)治療經(jīng)驗仍然匱乏，心臟重癥患者長期臥床導(dǎo)致心肺耐量下降，肌肉細(xì)胞喪失發(fā)生肌少癥，消化功能下降引起營養(yǎng)不良，呼吸肌功能下降、肺的引流不暢引起肺內(nèi)感染反復(fù)加重，以及臥床導(dǎo)致的代謝功能異常、免疫功能下降和血栓栓塞風(fēng)險增加等問題。目前已經(jīng)有大量研究證實(shí)，將心臟康復(fù)治療理念融入心臟重癥的治療，可以降低血栓風(fēng)險、改善肺內(nèi)感染狀態(tài)、促進(jìn)脫機(jī)拔管成功以及縮短監(jiān)護(hù)室停留時間，提高搶救成功率，因此心臟重癥患者應(yīng)該是心臟康復(fù)治療的重要人群。??心臟重癥快速康復(fù)是由心血管多學(xué)科團(tuán)隊參與，針對心臟重癥患者采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化常規(guī)治療的干預(yù)措施，在重癥救治期間，啟動包括生理、心理、營養(yǎng)、代謝功能狀態(tài)評估，識別功能障礙和影響疾病轉(zhuǎn)歸的潛在因素，提供具有針對性的干預(yù)措施，降低各種應(yīng)激源對心肺功能的影響，減少合并癥和并發(fā)癥以及帶來的功能障礙嚴(yán)重程度。通過多器官功能支持治療、營養(yǎng)支持和心理干預(yù)的同時進(jìn)行有效的心肺康復(fù)訓(xùn)練，有助于縮短住院時間，維持基本生命體征，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，最終提高患者生存質(zhì)量，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。??（一）心臟重癥康復(fù)適應(yīng)癥??原則上，所有心臟重癥患者，除非有明顯禁忌癥均應(yīng)接受心臟康復(fù)治療，由于疾病限制可選擇性進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)及呼吸功能訓(xùn)練。??（二）心臟重癥康復(fù)禁忌癥[36－38]??（1）安靜時心率＞100次/min；（2）安靜時呼吸頻率＞30次/min；（3）血氧飽和度（SPO2）≤90％；（4）收縮壓（SBP）＞180mmHg或舒張壓（DBP）＞110mmHg；或血壓低于90/60mmHg；（5）72h內(nèi)體重變化±1.8kg以上；（6）隨機(jī)血糖＞18mmol/L；（7）安靜時心電圖上可以明確觀察到有新發(fā)的心肌缺血證據(jù)；（8）不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作期；（9）未控制的導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常；（10）確診或疑似的假性動脈瘤、動脈夾層術(shù)前、重癥心肌炎急性期、肺栓塞急性期、感染性心內(nèi)膜炎；（11）嚴(yán)重感染狀態(tài)未控制，重度貧血和低蛋白血癥，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；（12）重度瓣膜病變手術(shù)前或心肌病心力衰竭急性期；（13）臨床醫(yī)生認(rèn)為運(yùn)動可導(dǎo)致的惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕性疾??；（14）患者不能或不愿配合。??（三）心臟重癥患者心臟康復(fù)干預(yù)方式??心臟重癥患者心臟康復(fù)的內(nèi)容，除包括常規(guī)的健康知識教育、心理支持外，重點(diǎn)包括營養(yǎng)干預(yù)和體位管理、氣道廓清技術(shù)、肢體主動／被動活動訓(xùn)練等。??1.評估:建議每日對肌力、呼吸狀態(tài)（使用呼吸評定器，可評估吸氣時的功率/吸氣肌肌力、吸氣量、氣流速度等）、疼痛、睡眠、心理、營養(yǎng)進(jìn)行評估。??2.運(yùn)動康復(fù)：研究顯示，所有在ICU內(nèi)時間≥2天的患者，每日8am~8pm需床頭抬高＞30°有助于改善預(yù)后[39]。機(jī)械通氣的患者脫機(jī)前應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練結(jié)束休息后30min再進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)。病情穩(wěn)定，評估合格，排除禁忌證后，可輔助患者進(jìn)行姿勢訓(xùn)練：包括半坐起、坐起、獨(dú)立坐起，活動部位為四肢加核心肌群，活動強(qiáng)度依據(jù)心率和（或）Borg評分（12~13分為宜）。根據(jù)肌力評估情況制定患者的運(yùn)動方案：（1）肌力≥5級：抗阻訓(xùn)練：彈力帶、花生球等；有氧運(yùn)動從5~10min起步，每2~3日遞增20％；練習(xí)太極拳基本步5~10min/次，2~3次/d；練習(xí)站立式八段錦1套/d。（2）肌力在3級至5級范圍，無肌肉萎縮：輔助坐起逐漸過渡到獨(dú)立坐起、完成彎腰訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練：從主動運(yùn)動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴上舉、花生球；有氧運(yùn)動從5~10min起步，每2~3日遞增20％；練習(xí)太極拳基本步5~10min/次，2~3次/d。（3）肌力在3級至5級范圍，有明顯肌肉萎縮（上臂臂圍≤術(shù)前的80％）：肌力訓(xùn)練：從主動運(yùn)動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓(xùn)練；有氧運(yùn)動從5~10min起步，每2~3日遞增20％；練習(xí)坐式八段錦鍛煉（動作幅度?。?套/d；練習(xí)太極拳基本步（可耐受獨(dú)立站立者）5~10min/d。（4）肌力＜3級：肌肉力量訓(xùn)練（電刺激、免負(fù)荷訓(xùn)練）；協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；平衡性訓(xùn)練：靜態(tài)平衡訓(xùn)練、自動態(tài)平衡訓(xùn)練及其他動態(tài)平衡訓(xùn)練；有氧訓(xùn)練；練習(xí)坐式八段錦鍛煉（動作幅度?。?套/d。??3.呼吸功能訓(xùn)練：心臟重癥患者容易合并肺內(nèi)感染，由于臥床導(dǎo)致呼吸肌力量下降，咳嗽排痰能力下降，是肺內(nèi)感染遷延不愈的重要原因，因此呼吸功能訓(xùn)練是心臟重癥患者的基礎(chǔ)康復(fù)內(nèi)容，在評估心肺功能并排除康復(fù)禁忌證后應(yīng)盡早開始呼吸鍛煉[40]。正常情況下，呼吸運(yùn)動自腹部運(yùn)動開始。吸氣時，腹部向外鼓出，胸廓下部在水平方向增寬；呼氣時，腹部下陷，腹壁拉向脊柱。隨著身體活動強(qiáng)度的增加，呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，呼吸輔助肌肉（胸鎖乳突肌、斜角肌、胸大小肌）開始參與，在放松狀態(tài)下，如果呼吸伴有上胸部提升，提示有呼吸運(yùn)動模式異常。吸氣時，出現(xiàn)胸骨垂直提升的錯誤模式，而不是胸廓下部水平方向增寬，提示可能是輔助呼吸肌群（斜角肌、斜方肌及肩胛提?。┑倪^度活動。當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸模式異常時，心肺康復(fù)訓(xùn)練就要適時調(diào)整方案，甚至?xí)和？祻?fù)訓(xùn)練。對于機(jī)械通氣的患者：鍛煉的強(qiáng)度和頻率由患者的血?dú)饨Y(jié)果、X線胸片結(jié)果等來決定[41]。非機(jī)械通氣的患者：進(jìn)行腹式縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器、呼吸操、中醫(yī)呼吸導(dǎo)引等。若患者當(dāng)次訓(xùn)練完成后循環(huán)穩(wěn)定（觀察要點(diǎn)：心率、血壓、呼吸等），患者主訴不累或稍累（Borg指數(shù)評分12~13分），下次練習(xí)時即可增加10％~15％的訓(xùn)練量[42]。如患者肺功能差，適當(dāng)加強(qiáng)呼吸鍛煉。??4.營養(yǎng)管理：心臟重癥患者由于心功能下降、感染、肝功能損傷等原因?qū)е孪δ芟陆?，食欲和消化吸收能力均下降，因此營養(yǎng)不良非常常見。心臟重癥患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持對促進(jìn)疾病恢復(fù)非常重要。普通患者可經(jīng)口進(jìn)食，指導(dǎo)患者進(jìn)食一些高蛋白、低鹽低脂、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的飲食，糖尿病、高脂血癥的患者加強(qiáng)營養(yǎng)的同時注意監(jiān)測血糖和血脂的情況?？勺们楦鶕?jù)患者體質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)辨證選擇食物及制作藥膳輔助。危重患者可腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）+腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition），目前對于心臟術(shù)后危重患者腸外營養(yǎng)的應(yīng)用有以下原則[43]：A、按照靜息能量消耗量[30kcal/（kg?d）左右]進(jìn)行營養(yǎng)配給，避免營養(yǎng)過剩，底物應(yīng)為脂肪＋葡萄糖＋氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例30％~50％，脂肪40％~50％；C、提高蛋白質(zhì)供給，降低氮熱比到1g：100~150kcal左右，氮鉀比1g：5mmol。腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇和治療尚沒有固定標(biāo)準(zhǔn)。各產(chǎn)品按標(biāo)準(zhǔn)配制后所提供的能量均為1kcal/ml，其中脂肪含量相仿，但其蛋白質(zhì)形式從氨基酸到水解胨各不相同，理想的腸外營養(yǎng)合劑應(yīng)該包含食物纖維，并且應(yīng)以水解粗蛋白或整蛋白作為蛋白供應(yīng)（含有酪蛋白等）；配制后的滲透壓要低，接近正常腸道正常滲透壓，以減少高滲性腹瀉的發(fā)生。六、構(gòu)建心血管疾病預(yù)防康復(fù)三級醫(yī)聯(lián)體??《中國心血管病報告2017》顯示，推算中國大陸心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為2.9億，心血管死亡占農(nóng)村人口的45.01％，占城市人口42.61％，大約占所有死亡人數(shù)的2/5[44]。心血管支架手術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)量逐年增加，同時，需要進(jìn)行心臟康復(fù)的患者也逐年增多。面對如此巨大的心血管病患者人數(shù)，術(shù)后或急性期后在綜合醫(yī)院接受心臟康復(fù)無法滿足需求。所以，依托社區(qū)開展心臟康復(fù)工作，是有效治療和防治心血管病的有利選擇。但我國社區(qū)康復(fù)仍處于初級階段，其治療技術(shù)欠規(guī)范、患者對社區(qū)醫(yī)生的信心不足等原因?qū)е律鐓^(qū)心臟康復(fù)治療率低，如何吸引患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、有效的社區(qū)康復(fù)是亟待解決的問題。??（一）從重癥到家庭，構(gòu)建心血管疾病預(yù)防康復(fù)三級醫(yī)聯(lián)體??所謂醫(yī)聯(lián)體，指遵照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合成縱向的醫(yī)療集團(tuán)，由1~2所大型公立醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)患者分層就診，促進(jìn)上級醫(yī)院帶動下級醫(yī)院發(fā)展，形成上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)成為衛(wèi)生醫(yī)療體系建設(shè)和公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。在國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的文件中，明確將三級醫(yī)院定位在疑難雜癥和急