淋巴造血系統(tǒng)疾病1

第十章淋巴造血系統(tǒng)疾病正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)CD20CD3淋巴濾泡（B-區(qū)）初級淋巴濾泡新生B細胞與成熟B細胞濾泡樹突狀細胞邊緣帶(單核樣B細胞)套區(qū)(B小淋巴細胞)生發(fā)中心次級淋巴濾泡中心母細胞,中心細胞(濾泡中心B細胞）濾泡樹突狀細胞著色體巨噬細胞少許T細胞

邊緣帶（MarginalzoneBcells）在絕大多數(shù)淋巴結(jié)很難見到邊緣帶細胞

(比套區(qū)細胞略大，胞漿空亮）腹腔內(nèi)淋巴結(jié)較明顯第一節(jié)淋巴結(jié)反應(yīng)性改變淋巴結(jié)是抗原、抗原提呈細胞和淋巴細胞反應(yīng)的場所，各種刺激均可引起淋巴細胞和樹突狀細胞增生，使淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)反應(yīng)性改變模式：

①

淋巴濾泡（B細胞區(qū)）增生②

副皮質(zhì)區(qū)（T細胞區(qū)）增生

③竇組織細胞增生

④肉芽腫形成⑤

急性化膿性炎一、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)最常見的良性增生,發(fā)生在炎癥引流淋巴結(jié),也稱為非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)輕度腫大可伴疼痛

組織學為淋巴濾泡增生、副皮質(zhì)區(qū)增生、竇組織細胞增生三種模式單獨或混合旺盛的反應(yīng)性淋巴濾泡增生時，應(yīng)注意與濾泡性淋巴瘤相區(qū)別皮質(zhì)區(qū)的反應(yīng)性增生反應(yīng)性濾泡增生受抗原刺激形成次級濾泡生發(fā)中心：明區(qū)、暗區(qū)抗原刺激頂部的套區(qū)增厚生發(fā)中心的明區(qū)生發(fā)中心的暗區(qū)（更多大細胞）副皮質(zhì)區(qū)（T-區(qū)）T細胞分化和增殖的地方T為主(CD4>CD8):

小淋巴細胞;少許大T細胞指狀突細胞（S100+）;巨噬細胞;少量B細胞高內(nèi)皮靜脈（毛細血管后靜脈）外周血進入淋巴組織的地方指突樹突狀細胞副皮質(zhì)區(qū)反應(yīng)性增生可出現(xiàn)于：病毒感染、過敏、腫瘤引流淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)擴大，可形成T細胞結(jié)節(jié)高內(nèi)皮靜脈增生淋巴竇輸入淋巴管

被膜下竇

中間竇

髓竇

輸出淋巴管竇內(nèi)皮細胞、組織細胞腹腔淋巴結(jié)淋巴竇明顯、擴張二、淋巴結(jié)的特殊感染特點

特殊病原微生物--如結(jié)核桿菌等

特殊病變--肉芽腫性炎特染可找到病原微生物特殊藥物治療（一）淋巴結(jié)結(jié)核:淋巴結(jié)內(nèi)見結(jié)核結(jié)節(jié)（二）淋巴結(jié)真菌感染曲菌：化膿性炎新型隱球菌：肉芽腫性炎（三）組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎:組織細胞增生伴大片凝固性壞死，HHV-6感染，自限性疾病第二節(jié)淋巴組織腫瘤

（lymphoidneoplasms)淋巴組織腫瘤-來源淋巴細胞及其前體細胞的惡性腫瘤，包括淋巴瘤、淋巴細胞白血病，毛細胞白血病和漿細胞腫瘤等,阻斷在B、T細胞分化過程某一階段淋巴細胞的克隆性增生所致惡性淋巴瘤-原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤絕大多數(shù)來源于淋巴細胞，簡稱淋巴瘤部位：淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、胸腺和結(jié)外淋巴組織T和B淋巴細胞分化模式B淋巴細胞反應(yīng)性增生和B細胞淋巴瘤一、淋巴組織腫瘤的分類（一）

霍奇金淋巴瘤（HL）

（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）

B細胞腫瘤

T和NK細胞腫瘤

B細胞腫瘤前體B細胞淋巴母細胞白血病/淋巴瘤＊成熟（外周）B細胞腫瘤

B細胞慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤

B細胞前淋巴細胞白血病淋巴漿細胞淋巴瘤脾臟邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（帶絨毛淋巴細胞+/-）毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤前體B細胞腫瘤

結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，MALT型淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（單核樣B細胞+/-）

濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤

彌漫性大B細胞淋巴瘤縱隔大B細胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤/Burkitt

細胞白血病T/NK細胞淋巴瘤

前體T細胞腫瘤前體T細胞淋巴母細胞白血病/淋巴瘤＊成熟（外周）T細胞腫瘤

T細胞前淋巴細胞白血病

T細胞顆粒淋巴細胞白血病 侵襲性NK細胞白血病 成人T細胞淋巴瘤/白血?。℉TLV1+）

結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型 腸病型T細胞淋巴瘤 肝脾

δT

細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 蕈樣霉菌病/Sezary

綜合癥 間變性大細胞淋巴瘤，T/無標記細胞，皮膚原發(fā)

非特指外周T細胞淋巴瘤

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤

間變性大細胞淋巴瘤，T/無標記細胞，系統(tǒng)原發(fā)霍奇金淋巴瘤（HL）結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型HL經(jīng)典HL結(jié)節(jié)硬化型淋巴細胞豐富型混合細胞型＊淋巴細胞減少型二、霍奇金淋巴瘤（HodgkinlymphomaHL）

特點

▲常累及淋巴結(jié)，頸部為主

▲兒童和青年人為主

▲腫瘤細胞（H/R-S）細胞較少，散布于反應(yīng)性炎細胞之中

▲腫瘤細胞常為T細胞圍繞，形成玫瑰花環(huán)(一)病理變化常從頸部和鎖骨上淋巴結(jié)開始相繼受累淋巴結(jié)無痛性進行性腫大，常是首發(fā)癥狀組織學特征是在以淋巴細胞為主的多種炎細胞混合浸潤的背景上，有不等量的R-S細胞及其變異細胞散布腫瘤細胞（H/R-S）及特點經(jīng)典型（診斷性）R-S細胞--雙核、多核瘤巨細胞鏡影細胞—雙核對稱瘤巨細胞（嗜酸性中位大核仁）霍奇金細胞--單核瘤巨細胞常見變異細胞腔隙型R-S細胞，即陷窩（lacunar）細胞,多形性R-S細胞經(jīng)典H/R-S細胞：CD30+（80%）、CD15+（70%），Ig基因單克隆性重排(>98%)－BC,多數(shù)不表達BC和TC抗原

L&H型R-S細胞--“爆米花”細胞（popcorncell）

CD20+、EMA+、CD15-、CD30-/+、CD3-（二）組織學分型結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型HL（NLPHL）經(jīng)典HL(CHL)

結(jié)節(jié)硬化型(NSHL)

淋巴細胞豐富型(LRHL)

混合細胞型＊(MCHL)

淋巴細胞減少型(LDHL)至少有一個由纖維條帶圍成的結(jié)節(jié)陷窩型H/R-S細胞，典型的R-S細胞少Ⅰ級〉75%結(jié)節(jié)有豐富淋巴及混合細胞、散在H/R-S細胞

Ⅱ級〉25%結(jié)節(jié)有較多H/R-S細胞占經(jīng)典HL70%，男女比=1：1，預(yù)后略好于MCHL和LDHL結(jié)節(jié)硬化型HL（NSHL）呈結(jié)節(jié)性或彌漫性，散在H/R-S細胞，背景中大量小淋巴細胞，缺乏嗜酸性和中性粒細胞可轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞毎停?0%伴EBV感染約占經(jīng)典HL5%，男性多見，比其他經(jīng)典HL預(yù)后稍好，比NLPHL預(yù)后稍差淋巴細胞豐富型（LRHL）

在彌漫性或模糊結(jié)節(jié)的炎性背景中有散在的經(jīng)典H/R-S細胞，無結(jié)節(jié)硬化纖維增生可轉(zhuǎn)為淋巴減少型LDHL，常伴EBV感染

約占CHL的20%-25%，男性多見，比

NSHL預(yù)后差，比LDHL較好混合細胞型（MCHL）

富于H/R-S細胞，極少量淋巴細胞在CHL中少于5%，男性多見與HIV感染有關(guān)，具有侵襲性，預(yù)后最差淋巴細胞減少型（LDHL）結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型HL（NLPHL）單克隆B細胞腫瘤，結(jié)節(jié)性和彌漫性混合增生，散在“爆米花”L&H型R-S細胞占HL的5%，男性多見較CHL易復(fù)發(fā)，但預(yù)后較好；3%-5%可轉(zhuǎn)化為DLBCL，預(yù)后較差三、非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkin’slymphomaNHL）占淋巴瘤80-90%淋巴結(jié)占2/3，結(jié)外占1/3結(jié)外：消化、呼吸道、皮膚、涎腺、甲狀腺、中樞NSNHL分型

B細胞腫瘤－CD20、CD79a陽性

T細胞腫瘤－CD3，CD45RO陽性

NK／T細胞腫瘤－CD2、CD56陽性淋巴母C性淋巴瘤或急性淋巴母細胞白血?。ˋLL）或兩者共存，多為兒童青少年腫瘤性淋巴母細胞彌漫增生，取代骨髓組織并可浸潤全身各器官（肝、脾、淋巴結(jié)）周圍血“三聯(lián)征”：WBC總數(shù)↑，貧血及血小板減少，異型淋巴細胞表達TdT（末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶）、CD10及B、T細胞分化抗原，高度侵襲性（一）前體B和T細胞腫瘤（二）成熟（外周）B細胞腫瘤慢性淋巴細胞性白血病/小細胞淋巴瘤(CLL/SLL)成熟B細胞來源的惰性腫瘤成熟的小淋巴細胞彌漫性浸潤（骨髓、肝、脾、淋巴結(jié))周圍血像：WBC（30-100）×109/L表達B細胞抗原CD19、CD20、CD5（T），12號染色體三體，13q、11q缺失50歲以上多見，男：女=2：1，中位生存期6年，進展慢2、濾泡性淋巴瘤

▲來源于濾泡生發(fā)中心的惰性B細胞腫瘤

▲歐美25-45%，我國10%，中年人

▲中心細胞（核溝）、中心母細胞（分葉）形成明顯的結(jié)節(jié)狀

▲表達CD19、CD20、CD10、bcl-2、t（14、18）

▲腹股溝淋巴結(jié)受累最常見，進展緩慢，5年生存率

>70%

3、彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）異質(zhì)性侵襲性NHL,包括中心母C性、B免疫母C性、間變性大BC性，富于TC/組織細胞的BC淋巴瘤、漿母C淋巴瘤等相對單一形態(tài)的大細胞彌漫浸潤表達CD19、CD20、bc1-2、t（14、18）占20%，老年男性多見，進展迅速，短期死亡4、Burkitt淋巴瘤來源濾泡中心高度侵襲性B細胞腫瘤，與EB病毒感染有關(guān)相對單一中等大小的淋巴樣細胞彌漫浸潤，其間散在吞噬核碎片的巨噬細胞呈滿天星（StarSky）現(xiàn)象表達CD19、CD20、CD10，

t（8，14）、t（2，8）、

t（8，22）兒童青年多見，好發(fā)于頜骨、顱面骨、腹腔器官、中樞NS，形成巨大包塊1．非特指的周圍T細胞淋巴瘤一組形態(tài)和免疫表型異質(zhì)性的T細胞腫瘤，包括T免疫母細胞性、多形性周圍T細胞淋巴瘤等多形性T細胞主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)，常有血管增生，伴有眾多的反應(yīng)性細胞：嗜酸性粒細胞、漿細胞、組織細胞等瘤細胞表達CD2、CD3、CD5成人多見，有全身淋巴結(jié)腫大，進展迅速，高度侵襲性（三）外周T和NK細胞腫瘤

2．結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤細胞毒性T或NK細胞來源的侵襲性腫瘤，好發(fā)于鼻腔故稱為鼻NK/T細胞淋巴瘤。發(fā)生在中線面部以外的部位，稱為結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤2/3發(fā)生于中線面部，1/3發(fā)生于皮膚、胃腸道、附睪、腦和脾等我國常見，占NHL的15%，與EB病毒相關(guān)腫瘤性淋巴樣細胞散在或彌漫分布，形態(tài)多樣，瘤細胞有噬血管性－即血管中心性浸潤，伴有血管破壞和凝固性壞死，有多種炎細胞浸潤表達CD2、CD56、胞質(zhì)型CD3第三節(jié)髓樣腫瘤

來源于骨髓多能髓細胞樣干細胞的克隆性增生，形成粒、單核、紅細胞和巨核細胞性腫瘤因干細胞位于骨髓，故髓樣腫瘤多表現(xiàn)為白血病，常累及淋巴結(jié)、脾和肝但較輕，并伴髓外造血髓樣腫瘤主要有三大類：急性粒細胞白血?。河字伤杓毎诠撬鑳?nèi)積聚，造血抑制慢性髓性增生性疾病：終末分化髓細胞極度增生，致外周血細胞明顯增加骨髓異常增生綜合征：骨髓無效造血，外周血細胞減少

一組在形態(tài)、遺傳學、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均不同的異質(zhì)性腫瘤成人多見，15-39歲為發(fā)病高峰骨髓髓樣干細胞單克隆性增生，分化成熟障礙，停止在早期髓性分化（母細胞）階段＞２５％一、急性髓性白血?。╝cutemyelogenous

leukemiaAML）FAB分類（分化程度及細胞類型）分為八個類型

M0急性粒細胞白血病未分化型2%-3%M1急性粒細胞白血病最少分化型20%M2急性粒細胞白血病成熟型30%-40%M3急性早幼粒細胞白血病5%-10%M4急性粒單核細胞白血病15%-20%M5急性單核細胞白血病10%M6紅白血病5%M7急性巨核細胞白血病1%病變及臨床特點原始粒細胞在骨髓內(nèi)彌漫性增生，全身各器官和組織廣泛浸潤，一般不形成腫塊

腫瘤細胞主要浸潤在淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)及竇內(nèi)、在脾臟紅髓內(nèi)、在肝臟竇內(nèi)，可見浸潤皮膚和牙齒現(xiàn)象外周血中白細胞總數(shù)升高，可見大量原始粒細胞臨床表現(xiàn)：多發(fā)性皮膚、粘膜出血，貧血，乏力、淋巴結(jié)和肝脾大、骨痛診斷標準：骨髓中原始粒細胞數(shù)量＞20%。白血病髓外浸潤診斷必須依靠病理活檢死因：多器官功能衰竭，繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥治療：化療約60%患者可完全緩解，15%-30%病例可達5年無病生存期，骨髓移植唯一根治方法粒細胞肉瘤（granulocyticsarcoma）

局限性原始粒細胞腫瘤，瘤細胞在骨髓以外的器官或組織內(nèi)聚集性增生而形成的腫塊，新鮮腫瘤組織呈綠色，遇光消退，用還原劑可重現(xiàn)，又稱綠色瘤（chloroma）。好發(fā)于扁骨和不規(guī)則骨。如不給予系統(tǒng)性化療，遲早會有骨髓累及二、慢性骨髓增生性疾病

(chronicmyeloproliferativedisorders,CMPD)

由向髓樣細胞和淋巴樣細胞分化的多能干細胞來源的一組慢性克隆性增生性疾病瘤細胞可分化為成熟的粒細胞、單核細胞、紅細胞和血小板包括Ph1陽性的慢性髓性白血病、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥和特發(fā)性血小板增多癥慢性髓性白血?。–ML）特點骨髓有核細胞增生活躍，可見各階段粒細胞，以分葉核和桿狀核粒細胞為主，原始細胞較少外周血白細胞總數(shù)明顯增加，以中、晚幼粒細胞為主，常有嗜酸性和嗜堿性粒細胞增多貧血，脾大—巨脾，4000-5000g，脾竇內(nèi)大量腫瘤細胞浸潤，肝臟和淋巴結(jié)病變輕費城染色體（philadelphia，Ph1）：t（9：22）形成BCR/ABL融合基因，用FISH和PCR方法可檢測，90%以上陽性類白血病反應(yīng)

由于嚴重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒、大量出血和溶血反應(yīng)等刺激