2024圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略臨床應(yīng)用專家共識

2024圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略臨床應(yīng)用專家共識(完整版)

術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperativepulmonarycomplicationszPPCs)

是影響手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的主要因素之一，根據(jù)觀察人群及手術(shù)種類

的不同，其發(fā)生率為10%?59%;更為重要的是，PPCs與患者住院

時間及術(shù)后30天死亡率顯著相關(guān)。因此，采取有效措施，有的放矢地

實施圍術(shù)期肺保護(hù)差略具有重要意義。本共識專家組通過檢索國內(nèi)外

文獻(xiàn)證據(jù)，參考國際相關(guān)指南，并結(jié)合我國臨床實際，在高危因素篩

查、風(fēng)險預(yù)警、全程監(jiān)控、圍術(shù)期保護(hù)性肺通氣及綜合防治策略實施

等方面，提出了意見建議；并針對特殊手術(shù)、特殊體位和特殊人群的

圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略，匯總制訂了本共識，旨在改善手術(shù)患者預(yù)

后。由于目前國內(nèi)此類文獻(xiàn)有限，尚不足以推薦證據(jù)等級，后續(xù)有待

進(jìn)一步完善。

一.術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)

(-)高危因素和易感人群

圍術(shù)期肺功能保護(hù)主要包括呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(ventilation-induced

lunginjury,VILI)和PPCs的防范。VILI主要因壓力傷、容枳傷、剪

切傷及生物傷等誘發(fā)；而PPCs目前尚無標(biāo)準(zhǔn)定義和明確機(jī)制，多數(shù)

專家認(rèn)為，PPCs包括術(shù)后肺不張、肺炎、支氣管痙攣和呼吸衰竭等。

其高危因素和易感人群主要有：

1.患者因素

多見于男性，年齡>50歲，體重指數(shù)(BMI)>40kg/m2,ASA分級

N3級，術(shù)前呼吸系統(tǒng)感染，合并睡眠呼吸暫停綜合癥，充血性心力衰

竭，慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease；

COPD)，吸煙，腎衰竭，胃食管反流性疾病等；術(shù)前存在低白蛋白

血癥(血白蛋白<30g/L)，貧血(Hb<10g/dl)，低氧血癥(SpO2

<95%)等易發(fā)生PPCso

2.手術(shù)因素

急診或急救手術(shù)，上腹部和胸部大手術(shù)，心臟及大血管手術(shù)，神經(jīng)外

科、脊柱外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)等。

3.麻醉因素

全身麻醉，機(jī)械通氣時間>2h,高驅(qū)動壓通氣(^P>13cmH2O),

高吸入氧濃度，單肺通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，液體超負(fù)荷，輸血，

術(shù)后肌松殘余作用，留置鼻胃管及長時間保留氣管導(dǎo)管等。

綜合上述易感因素，通過權(quán)重評分，可提出PPCs的術(shù)前預(yù)警，臨床

工作中常采用肺損傷預(yù)測評分(LIPS),其納入評估的因素包括：老

年、吸煙、肥胖(BMI>40)、低蛋白血癥、接受化療、腸道梗阻、

術(shù)前低氧血癥、誤吸、休克、膿毒血癥、肺部感染、糖尿病、多發(fā)骨

折、煙塵吸入、溺水、嚴(yán)重顱腦損傷及肺挫裂傷，同時結(jié)合手術(shù)類型

等（詳見附錄表1）。LIPS評分＞4分提示患者屬于PPCs高風(fēng)險。

（二）肺保護(hù)性通氣策略及實施

肺保護(hù)性通氣策略（lungprotectiveventilationstrategies,LPVS）

是指在維持機(jī)體充分氧合的前提下，為防止肺泡過度擴(kuò)張和萎陷，減

少VILI發(fā)生率，從而保護(hù)和改善肺功能、減少肺部并發(fā)癥和降低手術(shù)

患者死亡率的呼吸支持策略，特別適用于PPCs高危人群。其主要方

法包括小潮氣量、個體化適度呼氣末正壓（PEEP）、間斷肺復(fù)張和低

吸入氧濃度等，其他輔助措施還包括俯臥位通氣、高頻振蕩通氣及液

體通氣療法等。

1.小潮氣量通氣及允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia,

PHY）

通過小潮氣量以降低肺通氣驅(qū)動壓是LPVS策略的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)機(jī)械通

氣潮氣量通常為10?15ml/kg,遠(yuǎn)高于機(jī)體常態(tài)潮氣量，會導(dǎo)致肺組

織過度充氣、肺泡過度擴(kuò)張和壓力過高，從而易出現(xiàn)壓力■容量性和炎

癥性肺損傷。因而推薦使用6~8ml/kg（理想體重）潮氣量。2019

歐美多中心指南高級別推薦（BJA）建議ARDS患者潮氣量46ml/kg

或盡量使吸氣平臺壓不超過30~35cmH20o對于2019冠狀病毒疾

②急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);

③阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；

④急性肺損傷或其他原因肺水腫；

⑤阻塞性肺疾病如哮喘及COPDo

(2)并發(fā)癥：

①PEEP過低，不足以維持肺泡開放狀態(tài)，導(dǎo)致肺泡萎陷、肺不張；

②PEEP過高導(dǎo)致氣道壓增高，正常通氣肺組織過度膨脹，加重肺損傷；

③回心血量減少，循環(huán)抑制導(dǎo)致低血壓等。

(3)最佳PEEP及設(shè)定：

能達(dá)到最佳氣體交換和最小循環(huán)影響的PEEP值為最佳PEEP。大量證

據(jù)表明：通過滴定法選擇最佳PEEP,同時聯(lián)合小潮氣量通氣策略和手

法肺復(fù)張，對ARDS及肥胖患者有明顯肺保護(hù)作用[2,10],且能減輕

循環(huán)抑制。確定最佳PEEP常用方法：

①最佳氧合法：開始設(shè)置3?5cmH2OPEEP,根據(jù)氧合情況每次增加

2?3cmH2OPEEP,在FiO2<0.6時能滿足PaO2>60mmHg或

Pa02/Fi02>300mmHg的PEEP為最佳PEEP;

②P?V曲線法P-V曲線吸氣支的低位拐點上2cmH2。作為最佳PEEP;

③最佳順應(yīng)性法：手法肺復(fù)張后，從高值逐漸降低PEEP,確定可獲得

最佳肺順應(yīng)性的PEEP值；

④臨床經(jīng)驗判斷法：采用容量控制通氣（VCV）時，加PEEP后氣道壓

不升反降，則塌陷肺泡被打開，單位肺泡壓力降低；壓力控制通氣（PCV）

時，加PEEP后，潮氣量不減反增，則說明此壓力下更多肺泡被打開參

與通氣，達(dá)到最佳PEEP值；

⑤肺牽張指數(shù)法：在吸氣流速恒定時，監(jiān)測壓力-時間（P-t）曲線，

曲線回歸法算得方程表明存在肺泡萎陷，

P=atimeb+c,b<1b>1

表明肺泡過度膨脹，選擇b=1時的壓力作為最佳PEEP;

⑥跨肺壓法：測定食管內(nèi)壓力得到胸膜腔壓力，當(dāng)呼氣末氣道壓2食管

壓,跨肺壓0cmH2O,此時為最佳PEEP;

⑦電阻抗成像（EIT）法：可直觀清晰反映肺通氣情況，準(zhǔn)確可靠，但

需使用特殊設(shè)備。

3.肺復(fù)張

重新開放無通氣或通氣不足的肺泡而采取的增加跨肺壓的過程，可有

效改善氧合和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。

(1)適應(yīng)證：

①氣管插管后；

②SpO2持續(xù)低于94%氧合不佳時;

③患者與呼吸回路脫開后；

④有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于0.5才可達(dá)到氧合目標(biāo)時。

(2)禁忌證：

①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；

②顱內(nèi)壓增高；

③肺大皰、哮喘、支氣管胸膜屢等；

④嚴(yán)重肺水腫等。

(3)并發(fā)癥：

①氣胸；

②低氧血癥;

③心律失常；

④血流動力學(xué)波動等。

(4)肺復(fù)張實施具體方法及種類：

以往常采用手法肺復(fù)張，但此種方法不能維持較長時間正壓通氣，在

轉(zhuǎn)換為機(jī)械通氣后，復(fù)張效果很快消失，導(dǎo)致肺泡再次塌陷，因此目

前推薦機(jī)械通氣肺復(fù)張：

①肺活量法：PIP維持在35~50cmH2O,持續(xù)20~40s;其中，BMI

<35kg/m2的患者，PIP維持在35~40cmH2O;BMI>35kg/m2

者，PIP維持在40~50cmH2O;

②壓力控制法：PCV時，保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增

PEEP5cmH2O,直到PEEP達(dá)30cmH2O,持續(xù)30秒，恢復(fù)基礎(chǔ)通

氣；

③容量控制法：VCV時應(yīng)根據(jù)理想體重從潮氣量6~8ml/kg和

起始，每3~6次呼吸遞增4ml/kg的潮氣量，直至吸氣平臺壓達(dá)30~

40cmH2O,在此水平上再進(jìn)行3~6個循環(huán)呼吸后，即可達(dá)到充分的

肺復(fù)張，然后降低潮氣量。

不同肺復(fù)張手法：

肺復(fù)張實施中的幾點建議：

①使用較低FiO2,有助于減少吸收性肺不張并保持肺泡持續(xù)開放；

②盡可能使用最低有效吸氣峰壓和最短有效時間，最少呼吸次數(shù)；

③可通過氧合、肺順應(yīng)性、驅(qū)動壓等指標(biāo)的改善來評估肺復(fù)張效果，

效果較差時，可延長吸氣時相或增加吸氣平臺壓、重復(fù)實施肺復(fù)張。

4.低吸入氧濃度

一般認(rèn)為增加FiO2可以預(yù)防或糾正低氧血癥，但FiO2過高易造成吸

收性肺泡萎陷，增加PPCs發(fā)生率。在維持充分氧合前提下，機(jī)械通

氣過程中及肺復(fù)張后應(yīng)避免純氧通氣及不必要的高FiO2?？烧{(diào)整FiO2

<0.4,并盡可能降至最低水平。術(shù)中注意監(jiān)測脈搏氧飽和度，ARDS

患者盡量維持SpO288%?95%,一旦出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥，可通過增

加FiO2,調(diào)節(jié)PEEP及吸呼比等增加機(jī)體氧合，避免嚴(yán)重不良事件發(fā)

生，參見附錄圖1、表2。

5.呼吸頻率與吸氣/呼氣比值(I:E)

為保證氧合可在降低潮氣量后逐漸增加呼吸頻率至15-20次/分，最

大可至35次/分但仍需警惕出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥盡量維持PaCO2

和延長吸氣時間能降低氣道峰壓，提高肪順

<65mmHgpH>7.20o

應(yīng)性，如ARDS患者可適當(dāng)延長I:E(1:1.5至1:1)。

6.通氣方式的選擇與優(yōu)化

(1)補償性通氣策略

潮氣量補償尤其適用于嬰幼兒，其動態(tài)調(diào)節(jié)能改善肺順應(yīng)性。壓力控

制-容量保證通氣模式(pressurecontrolledventilation-volume

guaranteed,PCV-VG)可通過恒定壓力提供減速氣流，對于預(yù)設(shè)潮

氣量采用最小正壓，降低高氣道壓導(dǎo)致的潛在氣道和肺泡損傷的同時，

又能保證肺泡有效通氣和換氣。

(2)機(jī)械通氣模式優(yōu)化

臨床常用PCV與VCV兩種模式，PCV具有較低吸氣峰壓，能改善動

脈血氣分析結(jié)果；而VCV能維持較高潮氣量、較低平臺壓，通過測量

吸氣平臺壓，從而準(zhǔn)確測定肺驅(qū)動壓。兩和通氣模式各有利弊，無證

據(jù)表明哪種方式對降低PPCs更具優(yōu)勢。因此，建議根據(jù)具體情況選

擇合適的通氣模式(也可選用如雙相氣道正壓通氣BiPAP、自動變流

通氣Autoflow,氣道壓力釋放通氣APRV等)，利用減速波和補償功

能改善人機(jī)對抗，降低氣道壓，保護(hù)肺功能。

(3)高頻振蕩通氣

采用每次呼吸極小潮氣量(1~4ml/kg)和較高頻率(f>150次/分),

確保氣體交換而無顯著增加氣道壓避免肺泡過度擴(kuò)張，減少〃容量傷〃,

尤其對單肺通氣時的頑固性低氧血癥、濕肺或肺移植手術(shù)等有一定效

果。

(三)術(shù)中呼吸監(jiān)測

1.呼吸動力學(xué)監(jiān)測

術(shù)中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測評估機(jī)械通氣的基本組成參數(shù)，包括氣道峰壓

(Ppeak),平臺壓(Pplat)、氣道壓(Paw)、肺順應(yīng)性(CRS)、

肺驅(qū)動壓()、壓力一容量呼吸環(huán)等。

(1)氣道峰壓

通氣過程中氣道內(nèi)最高壓力，出現(xiàn)于吸氣末，正常值為9~16cmH2O。

(2)吸氣平臺壓

吸氣后屏氣時的壓力，如屏氣時間足夠長，Pplat可反映吸氣時肺泡壓，

正常值近年認(rèn)為：監(jiān)測比更能反映氣壓

5~13cmH2OePplatPaw

傷，機(jī)械通氣期間盡可能保持Pplat<30-35cmH2O,若Pplat過高

時應(yīng)警惕PEEPi的產(chǎn)生,適宜PEEPi可防止肺泡塌陷，但過高PEEPi

會產(chǎn)生嚴(yán)重氣壓傷。

(3)肺順應(yīng)性

是指單位壓力改變時所引起的肺容積改變，代表胸腔壓力改變對肺容

積的影響，分為靜態(tài)肺順應(yīng)性(Cst)和動態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn),Cst

反應(yīng)肺組織彈力,即CRS=AVZ;Cdyn受氣道阻力影響,胸壁及

CRS差的患者(如肥胖、腹脹、氣腹等)會限制肺泡復(fù)張，因此在恒

定潮氣量下監(jiān)測肺順應(yīng)性，旨在優(yōu)化呼吸系統(tǒng)力學(xué)效果的評估和預(yù)測

病程進(jìn)展。

(4)肺驅(qū)動壓

是直接驅(qū)動呼吸運動的壓力，近年來備受關(guān)注。ap和CRS、Pplat及

PEEP均有聯(lián)系,由于CRS=AV/W,根據(jù)呼吸運動方程的計算，AP

驅(qū)動壓還可通過食管壓來測量，將食管壓

=AV/CRS=Pplat-PEEPO

力管放置在食管中下1/3,便可測量到相鄰胸膜腔的壓力，以此反應(yīng)八

Po多項研究表明：卬是術(shù)后PPCs發(fā)生的唯一強(qiáng)相關(guān)因素，當(dāng)高

于13cmH2O同時聯(lián)合PEEP時，PPCs的發(fā)生率明顯增高，因此，在

維持相同潮氣量情況下，卬越小作用于肺泡壓力越小此時給予PEEP

可增加開放肺泡數(shù)量，單位肺泡所承受壓力減小，肺泡損傷減少。臨

床上常常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量及PEEP,使13cmH2O以降低

PPCs發(fā)生率。

2.氧合監(jiān)測

主要采用SpO2及血氣分析監(jiān)測PaO2、PaC02及氧合指數(shù)（PaO2/

FiO2）等。同時還要注意圍術(shù)期患者體溫、貧血、代謝性疾病和內(nèi)環(huán)

境酸堿平衡等因素對氧合的影響。

3.呼末二氧化碳（PETCO2）

監(jiān)測PETC02其數(shù)值和波形可判斷氣管導(dǎo)管位置、肺換氣功能、氣道

有無梗阻、肺栓塞、機(jī)體微循環(huán)灌注及代謝狀態(tài)和患者蘇醒恢復(fù)程度，

可及時發(fā)現(xiàn)C02潴留，指導(dǎo)優(yōu)化通氣設(shè)置，

4.呼吸環(huán)監(jiān)測

常用呼吸環(huán)包括壓力■容積環(huán)（P-V環(huán)）和流量-容積環(huán)（F?V環(huán)），F(xiàn)-V

環(huán)反映肺容積和整個呼吸周期氣道的狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)喉和氣管病變；

P-V環(huán)是呼吸周期潮氣量與相應(yīng)氣道壓相互關(guān)系的曲線環(huán)，其斜率反

映肺動態(tài)順應(yīng)性，曲線面積反應(yīng)氣道阻力，低位和高位拐點能協(xié)助設(shè)

置最佳PEEP,且能直觀反應(yīng)肺過度膨脹或漏氣，以此避免氣壓傷和萎

陷傷。

5.影像學(xué)監(jiān)測

肺保護(hù)性通氣實施過程中有效的影像學(xué)監(jiān)測必不可少，可評價肺的可

復(fù)張性，保證既能防止肺泡塌陷改善肺內(nèi)分流又能防止肺泡過度膨脹，

加重V/Q比失調(diào)。常用技術(shù)如下：

(1)胸部CT

一般認(rèn)為胸部CT是判斷肺可復(fù)張性的金標(biāo)準(zhǔn)。但此方法需對每個層面

進(jìn)行描記，耗時很長，且大劑量輻射及患者搬動轉(zhuǎn)運等風(fēng)險，使其在

重癥、術(shù)中病患很難常規(guī)使用。

按肺組織CT值可將肺通氣分為四種類別：

通氣類型過度通氣正常通氣通氣不良不通氣

CT值<-900HU?900HU?-500HU?500HU700HU>-100HU

(2)A市部超聲

肺內(nèi)氣體含量的不同，會產(chǎn)生不同特征性偽像，以此來對肺可復(fù)張性

進(jìn)行半定量評估。由于肺為非靜態(tài)組織，肺部超聲可能低估肺復(fù)張情

況，不能作為肺復(fù)張評價的唯一指標(biāo)。由于實施超聲操作者的經(jīng)驗不

-,肺組織成像質(zhì)量差，目前僅通過超聲下肺部A、B線變化判斷肺

水腫情況。

（3）電阻抗成像技術(shù)

肺組織導(dǎo)電性受肺內(nèi)氣體含量影響，通過監(jiān)測各種原因（肺泡塌陷、

過度膨脹、氣胸等）導(dǎo)致的肺內(nèi)電阻值變化，經(jīng)過圖像重建，實時顯

示肺內(nèi)不同區(qū)域通氣變化。因其無創(chuàng)、無輻射、可床旁實時直觀顯示

肺復(fù)張效果等優(yōu)勢已在臨床日漸廣泛使用。

（四）圍術(shù)期其他肺保護(hù)措施

1.控制液體輸入避免誘發(fā)肺水腫

術(shù)中應(yīng)控制補液總量及輸液速度，在維持血容量、膠體滲透壓并保證

血紅蛋白攜氧能力及電解質(zhì)酸堿平衡的前提下，以目標(biāo)導(dǎo)向為基礎(chǔ)的

個性化容量管理可改善術(shù)后肺氧合功能。

2.藥物治療

新型選擇性抗膽堿藥鹽酸戊乙奎酸通過抑制炎性介質(zhì)釋放減輕炎性反

應(yīng)，解除肺小血管痙攣，改善肺微循環(huán)及通氣，抑制呼吸道腺體分泌、

降低氣道阻力，繼而減輕肺損傷；糖皮質(zhì)激素類（地塞米松、布地奈

德等）可抗炎抗過敏，緩解支氣管痙攣，保護(hù)氣道；鹽酸氨溪索是一

種較新的黏液溶解劑，它能溶解黏液、抗氧化、抗炎、減輕氧化應(yīng)激，

對肺功能有一定保護(hù)作用；以上藥物可通過霧化吸入，直接作用于氣

道，從而改善肺功能。除此之外，圍術(shù)期抗菌素能抑制炎性因子移放，

B-腎上腺素受體阻滯劑可改善血管通透性，擴(kuò)血管藥物能有效改善肺

部氧合等，雖不建議常規(guī)用于預(yù)防，但圍術(shù)期可根據(jù)患者具體情況選

擇性使用。

3,術(shù)中膈肌保護(hù)

長時間機(jī)械通氣會導(dǎo)致膈肌功能障礙（ventilation-induced

diaphragmdysfunction,VIDD），嚴(yán)重的膈肌功能障4導(dǎo)會增力口COPD

等危重患者死亡率。長期以來對膈肌保護(hù)缺乏重視，近年來發(fā)現(xiàn)通過

設(shè)置適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑ㄈ绫壤o助性通氣、氣道壓力釋放通氣等）和

呼吸參數(shù)實施膈肌保護(hù)性通氣，使人機(jī)協(xié)調(diào)并保證一定程度的呼吸肌

做功而防止膈肌廢用；輔助抗氧化劑、蛋白酶抑制劑等藥物減輕膈肌

萎縮預(yù)防VIDD,從而加速康復(fù)和改善預(yù)后。

4.術(shù)前宣教及術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練

如術(shù)前戒煙、呼吸訓(xùn)練及運動鍛煉、營養(yǎng)支持、糾正貧血等；術(shù)后采

用激勵式肺量測定法，鼓勵患者咳嗽和深呼吸，霧化吸入消炎排痰，

早期下床活動等。

二、特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略

(-)腔鏡手術(shù)及特殊體位的肺保護(hù)性通氣策略

腔鏡類手術(shù)影響機(jī)械通氣的主要因素有C02氣腹和術(shù)中患者的特殊體

位。主要表現(xiàn)在氣腹后膈肌上抬、胸內(nèi)壓增加、肺順應(yīng)性降低、氣道

壓升高、心排出量下降等變化以及特殊體位均會不同程度地影響患者

心肺功能。

1.頭低腳高位腔鏡手術(shù)

婦科及下腹部腹腔鏡手術(shù)需頭低腳高位。該體位所致腹腔內(nèi)臟器頭向

移動及氣腹時腹內(nèi)壓升高的雙重作用導(dǎo)致腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓升高、膈肌

上移、肺泡擴(kuò)張受限、氣道壓升高、胸腔容積減少及顱內(nèi)壓增加等。

全身麻醉誘導(dǎo)期間85%~90%的患者在誘導(dǎo)5min內(nèi)即可出現(xiàn)不同程

度的肺不張，采用個體化PEEP可有效防止術(shù)后肺不張。在婦科腔鏡手

術(shù)的誘導(dǎo)期即采取肺保護(hù)性通氣策略，可使干預(yù)組患者的氣道壓、肺

內(nèi)分流率、低氧飽和度的發(fā)生率均較采取常規(guī)通氣策略的對照組患者

顯著降低出市順應(yīng)性下降程度更小。而對腹腔鏡結(jié)直腸癌患者在VCV、

PCV兩種通氣模式上分別加用5cmH2OPEEP能改善患者的肺換氣功

能,且PCV聯(lián)合PEEP的通氣方式不會顯著增加氣道壓。對機(jī)器人輔

助下行前列腺切除術(shù)的患者麻醉后在PEEP基礎(chǔ)上加用肺復(fù)張，雖然兩

組患者的肺順應(yīng)性改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但實施肺復(fù)張的患者術(shù)中

動脈血氧飽和度得以顯著改善。由于機(jī)器人輔助的前列腺癌根治術(shù)需

頭低腳高位30。且需更高的氣腹壓力(12~14mmHg),麻醉誘導(dǎo)后

在PEEP基礎(chǔ)上加用肺復(fù)張使患者術(shù)中低氧血癥及術(shù)后肺部并發(fā)癥的

發(fā)生率均顯著降低。此外，可采用PCV-VG模式，降低高氣道壓導(dǎo)致

的潛在氣道和肺泡損傷的同時保證肺泡有效通氣和換氣。因此，推薦

對頭低位腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中采用小潮氣量、適當(dāng)加快呼吸頻率、低

PEEP并聯(lián)合應(yīng)用手法肺復(fù)張的肺保護(hù)性通氣策略。

2.頭高位腔鏡手術(shù)

上腹部腔鏡手術(shù)，婦胃癌根治術(shù)，多采取頭高腳低位，膈肌受重力影

響下移，雖可在一定程度上消減氣腹對膈肌向頭側(cè)移位的影響，但較

長時間CO2氣腹的建立依然不可避免地導(dǎo)致膈肌上移胸廓擴(kuò)張受限，

肺順應(yīng)性下降，特別是老年患者，更易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥。腹腔

鏡膽囊切除術(shù)中，應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合手法肺復(fù)張的肺保護(hù)性通氣策略，

可降低患者的氣道壓及呼氣末容積，改善胸肺順應(yīng)性和氧合。此外，

腹腔鏡手術(shù)氣腹期間持續(xù)給予PEEP,可在一定程度上增加肺動態(tài)順應(yīng)

性，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，氧合指數(shù)增加，肺泡-動脈氧分壓差

(A-aDO2)顯著減低。

3.側(cè)臥位腔鏡手術(shù)

泌尿外科行后腹腔鏡手術(shù)時需采取側(cè)臥折刀位，同時，CO2氣腹建立

期間腹膜后空間狹小，相對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)氣腹壓更高，CO2吸收更

快，更易導(dǎo)致高碳酸血癥。泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者采取術(shù)中加用

5cmH2OPEEP的肺保護(hù)性通氣策略，發(fā)現(xiàn)低PEEP可降低患者的肺內(nèi)

分流。因此，認(rèn)為對側(cè)臥位腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中宜采取小潮氣量、加

快呼吸頻率并給予適當(dāng)?shù)腜EEP（3~5cmH2O）。

4.俯臥位手術(shù)

外科脊柱疾病患者往往需在俯臥位下完成手術(shù)。然而，俯臥位手術(shù)常

因患者體位改變引起胸、腹腔內(nèi)壓力上升導(dǎo)致腔靜脈回流受阻。由于

膈肌活動受限，肺活量及功能殘氣量下降，較其他手術(shù)患者更易發(fā)生

呼吸循環(huán)障礙。俯臥位肺保護(hù)性通氣策略提倡采取小潮氣量通氣，以

避免肺組織膨脹牽拉，以期達(dá)到減少肺損傷的目的，卻可能由于通氣

不足，存在C02蓄積致高二氧化碳酸血癥的風(fēng)險。目前俯臥位手術(shù)主

張在減小潮氣量的同時加快呼吸頻率，聯(lián)合PEEP和肺復(fù)張。亦有研究

認(rèn)為，俯臥位手術(shù)適當(dāng)范圍內(nèi)的高碳酸血癥是允許的。一項對于老年

脊柱融合術(shù)術(shù)中肺保護(hù)性通氣策略的臨床研究表明，LPVS組（潮氣

量6ml/kgPBW+10cmH2OPEEP+肺復(fù)張）與傳統(tǒng)組（潮氣量10~

12ml/kgPBW）相比，前者術(shù)后能獲得更好的氧合功能，改善低氧血

癥的發(fā)生率，而且PPCs的發(fā)生率（6.6%）較傳統(tǒng)組（43.3%）顯著

降低［27］。Sen等［28］比較了PCV與VCV兩種不同通氣模式對俯臥

位手術(shù)患者呼吸力學(xué)和全身應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果表明兩種通氣模式

聯(lián)合低水平PEEP在改善患者氧合方面無明顯差異，但PCV模式聯(lián)合

PEEP可降低患者的胰島素等應(yīng)激激素的水平。

(二)單肺通氣的肺保護(hù)性通氣策略

長時間單肺通氣(OLV)導(dǎo)致的急性肺損傷是引發(fā)胸科手術(shù)患者術(shù)后

死亡的主要原因,其死亡率為2%~5%口］。研究發(fā)現(xiàn)，胸外科根治性

手術(shù)后ALI的發(fā)生率為12.9%,全肺切除術(shù)后為6%,單側(cè)肺葉切除

術(shù)后為3.7%。以小潮氣量、低氣道壓、根據(jù)不同病情設(shè)定適合的PEEP、

允許性高碳酸血癥、肺復(fù)張等肺保護(hù)性通氣策略在胸科手術(shù)后患者ALI

的治療中取得了顯著療效，它在減輕機(jī)械通氣肺泡損傷的同時減少炎

性因子釋放并改善細(xì)胞氧合［29］。但是，保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于正常

肺組織，特別是OLV期間個體化肺保護(hù)策略的應(yīng)用能否減輕炎性反應(yīng)

尚不清楚。Karzai等［26］證實，OLV時通氣側(cè)肺使用低潮氣量(6~

8ml/kg)可顯著減少肺泡牽張刺激,減少機(jī)械通氣引起的肺損傷。對

食管癌患者術(shù)中使用LPVS策略，可降低圍術(shù)期全身炎癥反應(yīng)。然而，

小潮氣量可能使肺泡萎陷,功能殘氣量降低，V/Q比例失調(diào),血氧飽

和度降低，因此，需提高吸氧濃度和保持一定水平PEEP,但應(yīng)避免過

高PEEP造成進(jìn)一步肺損傷。

(三)神經(jīng)外科手術(shù)患者肺保護(hù)性通氣策略

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumaticbraininjury,TBI)患者中ARDS的發(fā)

病率較高,TBI合并ARDS患者的肺保護(hù)性通氣策略一直是該類患者

圍術(shù)期管理的重點和難點，特別是PEEP的選擇和應(yīng)用一直存在爭議。

(1)TBI患者圍術(shù)期最佳PEEP的確定

TBI患者圍術(shù)期管理的關(guān)鍵在于避免低氧血癥、腦灌注和/或腦氧供不

足。TBI患者是否使用PEEP一直存在爭議，一方面PEEP的使用會引

起該類患者血流動力學(xué)變化，主要表現(xiàn)為胸腔壓力升高，盧頁內(nèi)靜脈回

流減少，可能引起顱內(nèi)壓（ICP）升高，導(dǎo)致腦灌注壓下降；另一方面

PEEP的使用可使萎陷的肺泡復(fù)張從而改善氧合。在急性腦卒中以及蛛

網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者中觀察到較高的PEEP會引起全身血流動

力學(xué)變化，即回心血量減少、心輸出量下降、血壓和平均動脈壓下降，

這對未發(fā)生腦缺血的患者是可耐受的，但急性腦卒中及SAH患者的腦

血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制受損，對MAP的下降更為敏感，更高的PEEP會導(dǎo)

致腦灌注壓下降。因此，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇

適宜的PEEP（具體方法見總論）。

（2）TBI合并ARDS患者圍術(shù)期PEEP的應(yīng)用

TBI和ARDS患者的圍術(shù)期通氣目標(biāo)略有不同。ARDS協(xié)作網(wǎng)建議

PaO2的目標(biāo)是55~80mmg或SpO288%~95%,而對于TBI患者

則應(yīng)該避免低氧血癥（PaO2<60mmHg），顯然ARDS患者的PaO2

及SpO2對TBI患者偏低。當(dāng)PEEP用于合并ARDS的TBI患者時，

根據(jù)PEEP的應(yīng)用是否引起肺泡過度膨脹或僅為肺泡復(fù)張，對ICP存

在不同影響：若PEEP引起肺泡復(fù)張，可能導(dǎo)致PaC02和ICP降低；

若PEEP引起肺泡過度膨脹，則起到相反作用。因此,使用PEEP時應(yīng)

維持MAP在正常水平，并且需要嚴(yán)密監(jiān)測腦灌注壓和ICP;當(dāng)需要增

加PEEP時，須確保MAP平穩(wěn)，在改善氧合的同時保證腦灌注良好。

(四)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中肺保護(hù)性通氣策略

術(shù)中接受體外循環(huán)手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥與圍術(shù)期缺血和炎癥反應(yīng)密

切相關(guān)。對該類患者，圍術(shù)期使用低潮氣量和較高PEEP的保護(hù)性通氣

策略可顯著減輕炎癥反應(yīng)，因而可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。盡

管吸入麻醉相對于靜脈麻醉在心臟保護(hù)方面具備顯著的優(yōu)勢，然而一

些因素可影響或降低這種保護(hù)效應(yīng)。在術(shù)后早期階段，吸入麻醉延續(xù)

至拔除氣管導(dǎo)管前以及實施無創(chuàng)機(jī)械通氣，可降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生

率，改善患者預(yù)后?？傊瑢嵤┓伪Ｗo(hù)性通氣策略對降低CPB患者術(shù)

后并發(fā)癥的發(fā)生率具有潛在影響，但仍缺乏大樣本的隨機(jī)對照臨床研

究。

三、特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略

(-)肥胖患者

目前肥胖已成為一個全球性問題,我國成年人超重率為30.6%,成年

人肥胖率為12.0%,需行手術(shù)治療的肥胖患者數(shù)量也逐年增加［3］。由

于肥胖患者自身特點和術(shù)前心肺功能下降等原因，其圍術(shù)期呼吸管理

要點以全麻誘導(dǎo)前預(yù)給氧、處理困難氣道、預(yù)防肺不張、防治低氧血

癥及避免高氣道壓傷為主。

1.小潮氣量

肥胖患者胸廓前后徑顯著增大，但肺容量增加并不顯著。因此，對肥

胖患者全麻手術(shù)行潮氣量設(shè)置應(yīng)以理想體重為參考，而非實際體重。

有研究比較了潮氣量和呼吸頻率對肥胖患者氧合的影響，結(jié)果顯示雙

倍潮氣量或增加呼吸頻率均不影響肥胖患者的氧合功能。McCallister

等［35］對正常體重或肥胖ARDS患者行小潮氣量6ml/kg肌械通氣,

發(fā)現(xiàn)二者臨床轉(zhuǎn)歸無顯著差異。

2.PCV/VCV

目前尚無肥胖患者術(shù)中機(jī)械通氣的金標(biāo)準(zhǔn)。VCV潮氣量固定，但可能

導(dǎo)致氣壓傷。PCV可限制通氣壓力，但因肺彈性阻力、肺順應(yīng)性的不

同可能導(dǎo)致潮氣量改變。與VCV相比，PCV對肥胖患者似乎是更可

取的通氣模式，因PCV可使混合氣體在肺泡中分布更均勻、防止肺過

度膨脹且可明顯改善V/Q比。

3.肺復(fù)張和PEEP

肥胖患者圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥，故麻醉過程中肺復(fù)張和PEEP輔助成

為改善氧合和肺呼吸動力學(xué)的重要策略。

4.持續(xù)正壓通氣（CPAP）

通過在麻醉預(yù)充氧過程中實施CPAP可增加呼氣末肺容量，減少誘導(dǎo)

期出現(xiàn)的小氣道閉合。在肥胖患者快速誘導(dǎo)過程中，使用5cmH2O

CPAP可增加其動脈血氧飽和度。然而，Cressey等［36］發(fā)現(xiàn)快速誘導(dǎo)

過程中單純使用CPAP并未使肥胖患者獲益，但預(yù)充氧時CPAP聯(lián)合

PEEP可延長肥胖患者從呼吸停止到出現(xiàn)缺氧的時間。

5.低FiO2

肥胖患者圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥，因此麻醉過程中經(jīng)常需增加FiO2,

但理想FiO2仍存在爭議。在心肌梗死、腦梗死后的肥胖患者行高濃度

吸氧后發(fā)現(xiàn)，其臨慶轉(zhuǎn)歸反而更差。因此，建議肥胖患者全麻手術(shù)中

保持FiO2不超過80%。

（二）老年患者

老年患者是術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危人群，目前公認(rèn)的以小潮氣量，適

當(dāng)PEEP及定時肺復(fù)張為主的肺保護(hù)性通氣策略已被證實可改善患者

氧合，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。因老年人呼吸系統(tǒng)生理性改變、

肺泡間質(zhì)纖維化成分增多、肺順應(yīng)性降低，尤其長期吸煙、慢性阻塞

性病變等導(dǎo)致肺功能退化和肺組織質(zhì)量下降。因此，對老年患者術(shù)中

如何實施肺保護(hù)性通氣策略及實施該策略的有效性尚存爭議。對老年

患者手術(shù)過程中選擇通氣模式需遵循個體化原則。

1.小潮氣量

老年患者常規(guī)機(jī)械通氣模式不能有效擴(kuò)張小氣道，大潮氣量通氣改善

氧合功能的能力有限而氣道壓增加導(dǎo)致發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險增加。Serpa

等［38］證實采用6ml/kg的小潮氣量復(fù)合5cmH2OPEEP能夠有效改

善高齡患者術(shù)后低氧血癥，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，同時對高

齡患者術(shù)中的血流動力學(xué)無顯著影響。然而，目前小潮氣量的具體大

小并無明確界定，一般認(rèn)為潮氣量為4?8ml/kg（理想體重）為宜。

2.PEEP

老年患者術(shù)中采用小潮氣量維持較低氣道壓的同時聯(lián)合低水平PEEP,

一方面可改善氧合功能與肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的生成并提

高其活性；另一方面，該策略更適合老年患者的特殊生理狀態(tài)。

（三）小兒患者

小兒圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)考慮小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育和解剖結(jié)構(gòu)特

點：小兒支氣管平滑肌分布不均、生理死腔相對較大、肺表面活性物

質(zhì)易破壞尤其合并肺部疾病的患兒長期低氧合狀態(tài)等。因此，小兒肺

保護(hù)性通氣策略更應(yīng)該密切監(jiān)測、個體化實施?？傇瓌t：高流量低濃

度吸氧、小潮氣量、快呼吸頻率加適量PEEP（3~8cmH2O）并間斷

給予肺復(fù)張，維持SpO2不低于術(shù)前或95%左右［39］。另有歐洲一項

對危重患兒行機(jī)械通氣的指南中提出，使用壓力通氣模式有助于恢復(fù)

患兒肺組織的呼吸驅(qū)動，并建議盡可能采用與患兒同步的觸發(fā)模式。

建議個體化設(shè)置潮氣量，PEEP的調(diào)定也應(yīng)根據(jù)患兒的氧合情況動態(tài)調(diào)

整，并認(rèn)為吸氣峰壓與患兒圍術(shù)期病死率存在一定相關(guān)性。但也有研

究認(rèn)為，對于是否存在肺部病理基礎(chǔ)以及心臟疾病的兒童進(jìn)行機(jī)械通

氣時的模式選擇，并無明確的推薦結(jié)果。

四、結(jié)語

隨著對機(jī)械通氣的深入研究，一些治療觀念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，通氣模式

不斷更新，肺保護(hù)性通氣策略也越來越受到重視，實施機(jī)械通氣，除

了要保證基本的通氣和氧合，還要盡量減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生。

在臨床實踐中，施行肺保護(hù)性通氣策略，關(guān)鍵問題不在于某單個因素

（如小潮氣量、PEEP、驅(qū)動壓、呼吸頻率等）在多大程度上誘發(fā)或減

少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，而在于如何綜合考慮相關(guān)因素，既要防止

肺泡萎陷又要警惕肺泡過度擴(kuò)張，最終起到肺保護(hù)的目的，同時兼顧

機(jī)體各器官功能維護(hù)和整體生命體征平穩(wěn)。

表1肺損傷預(yù)測評分（LIPS評分）

變M分他舉例

休克2.0

誤吸2.0（1）仃酗酒史的患者因肺炎導(dǎo)致

透閃

膿毒癥1.0的膿盤旋休克需行急癥尸術(shù),Fi6

肺炎1.5>0.35：膿母癥+休克+肺炎+酗酒

價柱10+FQ>0.35：

急腹癥2.01+2+1.5+1+2-7.5

高危事東.

心臟2.5

￡動脈血竹3.5

腦外傷2.0（2）車禍患者致肺外傷、腫挫傷

合并休克，曲：腦外傷

煙塵吸入損傷2.0FiOP>0.35

+肺挫傷+休克；

薪能創(chuàng)傷淹海2.0+FiOi>0.35

2+1.5+2+2=7.5

肺挫傷1.5

多發(fā)付折1.5

酗酒1.0

（3）仃儲樂病史的患衣囚泌房系

肥胖（BMI>30）1.0

出先導(dǎo)致的膿推癥合并休克：膿

低蛋白肌癥1.0

禰癥+休克+骷尿?。?+2-1=2

化療1.0

危險閃去FiO2>0.35(>4Lmin)2.0

呼吸急促1.5

（RR>30次/分）

SPO：<95%1.0

酸中母(PH<7.35)1.5

儲尿病?-1.0

急癥手術(shù)加1.5分#只有糖尿病合并膿毒癥；LIPS評分>4分預(yù)測效

果最佳

表2不同患者PEEP?FiO2對應(yīng)表

患者肺損傷程度忠齊胸耳順應(yīng)性（Cw）FiO：PEEP

順應(yīng)性差