安全評價機(jī)構(gòu)申請辦理材料表

附件1

安全評價機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍與

專職安全評價師專業(yè)能力配備標(biāo)準(zhǔn)

業(yè)務(wù)范圍專職安全評價師專業(yè)能力配備標(biāo)準(zhǔn)

煤炭開采業(yè)安全、機(jī)械、電氣、采礦、通風(fēng)、礦建、地質(zhì)各1名及以上。

金屬、非金屬礦及

安全、機(jī)械、電氣、采礦、通風(fēng)、地質(zhì)、水工結(jié)構(gòu)各1名及以上。

其他礦采選業(yè)

陸地石油和天然氣開采業(yè)安全、機(jī)械、電氣、采油、儲運各1名及以上。

油氣儲運2名及以上，設(shè)備、儀表、電氣、防腐、安全各1名及

陸上油氣管道運輸業(yè)

以上。

石油加工業(yè)，化學(xué)原料、

化工工藝、化工機(jī)械、電氣、安全各2名及以上，自動化1名及

以上。

化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)

煙花爆竹制造業(yè)火炸藥（爆炸技術(shù)）、機(jī)械、電氣、安全各1名及以上。

金屬冶煉安全、機(jī)械、電氣、冶金、有色金屬各1名及以上。

附件2

安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請書

及材料清單

單位名稱（蓋章）:

填表日期：年月日

申請材料清單

序號內(nèi)容數(shù)量格式備注

1申請材料目錄（原件）2份紙質(zhì)

法定代表人親筆簽名

2申請書（原件）2份紙質(zhì)

并加蓋單位公章

營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位

3法人證明（彩色影印件）2份紙質(zhì)

法人證書等

截至申請之日三年內(nèi)無重大違法失信記法定代表人親筆簽名

42份紙質(zhì)

錄的查詢證明或單位聲明（原件）并加蓋單位公章

法定代表人親筆簽名

5法定代表人承諾書（原件）2份紙質(zhì)

并加蓋單位公章

固定資產(chǎn)法定證明材料（彩色影印件）

62份紙質(zhì)書面承諾（樣式）

或書面承諾（原件）

工作場所及檔案室面積證明資料（彩色

72份紙質(zhì)房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等

影印件）

學(xué)歷證書、職稱證及

8安全評價師專業(yè)能力證明（彩色影印件）2份紙質(zhì)

其他相關(guān)證明材料

任命文件、簡歷、

9相關(guān)負(fù)責(zé)人證明材料（彩色影印件）2份紙質(zhì)

職稱證等

10機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度（非受控版）2套紙質(zhì)

111-10項申請材料電子版2份電子光盤或移動存儲介質(zhì)

注：1.請使用A4幅面、縱向左側(cè)裝訂成冊，加蓋騎縫章；所有彩色影印件均應(yīng)加蓋公章。

2.此清單為資質(zhì)初次申請、資質(zhì)延續(xù)申請資料清單，其他申請事項，清單可參考執(zhí)

行。

申請單位法定代表人承諾書

本人是法定代表人，現(xiàn)代表我單位承諾如下：

一、我單位自愿申請安全評價（檢測檢驗）機(jī)構(gòu)資質(zhì)。本人已經(jīng)認(rèn)真

學(xué)習(xí)、了解并掌握《安全生產(chǎn)法》《行政許可法》《行政處罰法》及《安

全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，知悉開展安全

評價（檢測檢驗）工作的法律責(zé)任、義務(wù)、權(quán)力和風(fēng)險。

二、本人承諾（單位）滿足《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》所

規(guī)定的資質(zhì)條件要求，本人及單位三年內(nèi)無重大違法失信行為，申請資

質(zhì)所提交的有關(guān)材料真實、合法、有效，并對其真實性、合法性承擔(dān)相

應(yīng)法律責(zé)任，接受并配合有關(guān)部門對本單位開展的專業(yè)能力審查。

三、如能獲準(zhǔn)資質(zhì)，本單位將嚴(yán)格按照法律法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求

開展安全評價活動，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，并對作出的安全評價（檢

測檢）報告結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任，自覺接受應(yīng)急管理部門、煤礦安全監(jiān)督管

理部門等行政執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查。

法定代表人：（簽名）

（單位蓋章）

年月日

固定資產(chǎn)承諾書（式樣）

根據(jù)《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》（應(yīng)急管理部1號令）及《北

京市安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》對安全評價機(jī)構(gòu)（檢測檢驗機(jī)構(gòu)）

固定資產(chǎn)的要求，經(jīng)自查，我單位具有不少于八百萬（一千萬）的固定

資產(chǎn)，如經(jīng)核實，事實與本承諾不符，我單位愿承擔(dān)一切責(zé)任。

法定代表人：（簽名）

（單位蓋章）

年月H

管理人員基本情況匯總表

職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格等級

姓名職務(wù)專業(yè)能力

及證書編號

說明：本表填寫范圍為申請單位各部門負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、過程控制負(fù)責(zé)人

和其他相關(guān)管理人員；若有多名，請逐一填寫。

專職安全評價師基本情況匯總表

職業(yè)資格等級是否具有注冊安

姓名職稱專業(yè)能力

及證書編號全工程師資格

注：1.一級、二級和三級專職安全評價師請分表、逐一填寫。

2.專職安全評價師具有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請注明證書編號。

安全評價師簡歷表

姓名性別出生日期

現(xiàn)住址辦公地址

職業(yè)資格等級注冊安全工程

及證書號碼師證書編號

身份證件號碼聯(lián)系DH

全日制畢業(yè)院校

學(xué)歷教育及專業(yè)

學(xué)位在職畢業(yè)院校

教育及專業(yè)

出版學(xué)術(shù)專著、專利、科

技發(fā)明、獲得科技進(jìn)步獎、

發(fā)表學(xué)術(shù)論文等情況

自我申報的專業(yè)能力

及認(rèn)定方式

申報專業(yè)能力證明材料

主要學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷：

簽字：

年月日

本人承諾上述個人信息真實可靠，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（手抄上述內(nèi)容）

簽字：

年月日

從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章）

年月日

注：

1.專職安全評價師應(yīng)全部填寫；

2.專業(yè)能力證明材料根據(jù)《安全評價師專業(yè)能力對照表》及本辦法第十條要求填報;

3.學(xué)習(xí)簡歷從大學(xué)開始（包括大學(xué)畢業(yè)后的繼續(xù)教育

申請單位裝備清單

申請的

業(yè)務(wù)范圍

裝備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家計量檢定情況

注：1,請按照所申請的業(yè)務(wù)范目目分表逐一填寫；

2.能支持多個業(yè)務(wù)范圍的大型專用裝備在滿足安全評價活動需要前提下不必

重復(fù)購置，但需依據(jù)申請的業(yè)務(wù)范圍分別注明；

3.請將使用的數(shù)學(xué)模型、計算機(jī)模擬和分析軟件的版本號填寫在“計量檢定

情況”欄中。

附件3

安全生產(chǎn)檢測檢驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)

申請書及材料清單

單位名稱（蓋章）:

填表日期：年月日

一、申請單位基本情況

單位名稱

注冊地址郵政編碼

實驗室地址郵政編碼

基本信息

公開網(wǎng)址

電子信箱傳真

聯(lián)系人職務(wù)

固定DH移動DH

主持檢測檢驗

職務(wù)

工作負(fù)責(zé)人

固定DH移動DH

法定代表人職務(wù)

固定DH移動DH

統(tǒng)一社會信用代碼

上級主管單位（部門）名稱

二、申請類型

□初次

□變更（原證書號：_________________有效期至：年月日）

口增項（原證書號：_________________有效期至：年月日）

口延續(xù)（原證書號：_________________有效期至：年月日）

三、申請業(yè)務(wù)范圍相關(guān)信息

申請的行業(yè)（領(lǐng)域）：口煤礦□金屬非金屬礦山口其他

申請的檢測檢驗對象：項

申請的授權(quán)簽字人：名

設(shè)備設(shè)施特點：口固定口離開固定設(shè)施的現(xiàn)場口臨時口可移動

固定資產(chǎn)：萬元工作場所建筑面積：平方米

與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的設(shè)備設(shè)施原值：萬元，設(shè)備臺（套），

設(shè)施臺（套）

與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的檢測檢驗管理體系內(nèi)現(xiàn)有在編人員名，

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名，其中，具有中級及以上注冊安全工程師名，

占比％;具有中級及以上技術(shù)職稱名，占比％，高級技術(shù)職稱名,

占比%

檢測檢驗管理體系文件初始運行時間：

最新版本管理手冊編號及實施日期：

其他管理體系文件（程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、記錄格式等）說明：

檢測檢驗?zāi)芰己耍鹤罱?年內(nèi)參加檢測檢驗?zāi)芰己隧椖抗岔?/p>

四、其他情況說明

對租用設(shè)備、設(shè)施、場所情況說明（若有請?zhí)顚懀?/p>

對多場所情況說明（若有請?zhí)顚懀?

已取得其他檢測檢驗資質(zhì)情況說明（若有請?zhí)顚懀?

五、申請書相關(guān)附表

表1:申請的業(yè)務(wù)范圍共頁

表2：授權(quán)簽字人申請表共頁

表3：申請的授權(quán)簽字人匯總表共頁

表4：設(shè)備配置表共頁

表5：設(shè)備設(shè)施一覽表共頁

表6：在編人員一覽表共頁

表7：人員簡歷表共頁

表8：業(yè)務(wù)范圍變更申請表（僅變更時填報）共頁

表9：授權(quán)簽字人變更申請表（僅變更時填報）共頁

六、申請單位聲明

1.本單位自愿申請安全生產(chǎn)檢測檢驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)。

2.本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。

3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關(guān)法律、行政法規(guī)，依法從事檢測檢

驗活動，對出具的檢測檢驗結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

4.本單位保證本申請書所填寫的信息及隨申請書提交的有關(guān)材料真實、準(zhǔn)確,

承擔(dān)由于信息提供虛假或不準(zhǔn)確而造成的一切后果和責(zé)任。

5.本單位達(dá)到了安全生產(chǎn)檢測檢驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請條件，愿意接受并積極配合

對本單位的審查（評審）。

申請單位法定代表人（簽名）：

日期：年月日

申請單位（蓋章）

申請材料清單

序號內(nèi)容數(shù)量格式備注

申請材料目錄（含本申請材料清單，

12份紙質(zhì)

原件）

法定代表人親筆簽名

2申請書及附表（原件）2份紙質(zhì)

并加蓋單位公章

營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位

3法人證明（彩色影印件）2份紙質(zhì)

法人證書等

工作場所建筑面積證明資料（彩色影

42份紙質(zhì)房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等

印件）

固定資產(chǎn)法定證明材料（彩色影印件）

52份紙質(zhì)書面承諾書（樣式）

或書面承諾（原件）

設(shè)施設(shè)備購置發(fā)票、

檢測檢驗設(shè)施、設(shè)備原值證明（彩色

62份紙質(zhì)或第三方出具的評估

影印件）

證明

職稱證及專業(yè)技術(shù)

檢測檢驗專業(yè)技術(shù)人員證明（彩色影

72份紙質(zhì)等級證，如無損檢測

印件）

證書

任命文件、簡歷、職

8相關(guān)負(fù)責(zé)人證明材料（彩色影印件）2份紙質(zhì)

稱證書等

截至申請之日三年內(nèi)無重大違法失信法定代表人親筆簽名

92份紙質(zhì)

記錄的查詢證明或單位聲明（原件）并加蓋單位公章

10法定代表人承諾書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名

11管理體系文件（非受控版，原件）2套紙質(zhì)

12項申請材料電子版2份電子光盤或移動存儲介質(zhì)

注：1.使用A4幅面、縱向左側(cè)裝訂成冊，并加蓋騎縫章；所有彩色影印件均應(yīng)加蓋公

章。

2.此清單為資質(zhì)初次申請、資質(zhì)延續(xù)申請資料清單，其他申請事項清單可參考執(zhí)行。

表1

申請的業(yè)務(wù)范圍

場所__________________________________

地址__________________________________

序檢測檢驗項目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號

限制范圍說明

號對象序號名稱及名稱

表2

授權(quán)簽字人申請表

姓名性別出生年月

畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間

學(xué)歷技術(shù)職稱崗位

DH傳真電子信箱

所在部門

/場所

申請授權(quán)簽字領(lǐng)域

受過何種培訓(xùn)

工作經(jīng)歷及從事與申

請授權(quán)簽字領(lǐng)域相關(guān)

的檢測檢驗經(jīng)歷

申請人（簽名）：

日期：

表3

申請的授權(quán)簽字人匯總表

場所__________________________________

地址__________________________________

序號授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注

表4

設(shè)備配置表

場所

地址

項目/參數(shù)使用設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

序檢測檢標(biāo)準(zhǔn)方法擴(kuò)展不確定度/最

序編號及名溯源唯一性備注

號驗對象名稱條款號名稱型號規(guī)格測量范圍大允差/準(zhǔn)確度等

號稱方式編號

級

表5

設(shè)備設(shè)施一覽表

序號名稱型號規(guī)格唯一性編號購置年份放置地點數(shù)量原值（萬元）備注

設(shè)備

合計

設(shè)施

合計

總計

表6

在編人員一覽表

場所：________________________________

地址：________________________________

序性學(xué)本行業(yè)領(lǐng)域

姓名出生年月所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間技術(shù)職稱所在部門崗位備注

號別歷工作年限

注：法定代表人、主持檢測檢險工作負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、順量負(fù)責(zé)人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、設(shè)備管理員、樣品管理員、檔案管理員、注冊安全工

程師等，在"崗位"或"備注"欄中體現(xiàn)。

表7

人員簡歷表

姓名性別出生日期

現(xiàn)住址辦公地址

注冊安全工程

職稱

師證書編號

身份證件號碼聯(lián)系DH

全日制畢業(yè)院校

學(xué)歷教育及專業(yè)

學(xué)位在職畢業(yè)院校

教育及專業(yè)

主要學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷：

簽字：

年月日

本人承諾上述個人信息真實可靠，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（手抄上述內(nèi)容）

簽字：

年月日

從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章）

年月日

注：1.主持安全生產(chǎn)檢測檢驗工作的負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人填寫

此表。

2.學(xué)習(xí)簡歷從大學(xué)開始（包括大學(xué)畢業(yè)后的繼續(xù)教育）。

3,表中無內(nèi)容填寫的，填寫?

表8

業(yè)務(wù)范圍變更申請表

場所：________________________________

地址：________________________________

原批準(zhǔn)內(nèi)容變更的內(nèi)容

變化

序項目/參數(shù)限項目/參數(shù)限

情況

號檢測檢驗依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號制說檢測檢驗依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號制

序序說明說明

對象名稱及名稱范明對象名稱及名稱范

號圍號圍

表9

授權(quán)簽字人變更申請表

原批準(zhǔn)的內(nèi)容變更的內(nèi)容

序號

授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注

附件4

安全評價機(jī)構(gòu)信息公開表

機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號

辦公地址郵政編碼

機(jī)構(gòu)信息公開網(wǎng)址法定代表人

聯(lián)系人聯(lián)系DH

專職技術(shù)負(fù)責(zé)人過程控制負(fù)責(zé)人

資質(zhì)證書編號發(fā)證日期

資質(zhì)證書批準(zhǔn)部門有效日期

業(yè)務(wù)范圍