壓瘡檢查與護(hù)理流程

演講人：壓瘡檢查與護(hù)理流程日期：壓瘡基本概念與危害壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查皮膚檢查與觀(guān)察技巧局部減壓與體位調(diào)整策略創(chuàng)面處理與藥物治療方案營(yíng)養(yǎng)支持與飲食調(diào)整建議心理護(hù)理與健康教育普及目錄contents壓瘡基本概念與危害01壓瘡定義及形成原因形成原因壓瘡，又稱(chēng)壓力性潰瘍或褥瘡，是由于身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而引起的組織潰爛壞死。壓瘡定義壓瘡的形成主要是由于長(zhǎng)期臥床、坐輪椅、使用石膏或夾板等導(dǎo)致局部組織受壓過(guò)久，血液循環(huán)不暢。同時(shí)，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚濕度和溫度等也是影響壓瘡發(fā)生的重要因素。臨床表現(xiàn)壓瘡早期表現(xiàn)為受壓部位皮膚紅腫、疼痛，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)水皰、破潰、感染等。嚴(yán)重時(shí)可深及肌肉、骨骼，甚至引起敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。分期壓瘡可分為四期，即淤血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。各期臨床表現(xiàn)不同，治療和護(hù)理重點(diǎn)也有所不同。臨床表現(xiàn)與分期壓瘡不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦，降低生活質(zhì)量，還可能引發(fā)感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，每年有大量患者因壓瘡合并癥而死亡。危害性預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，保持皮膚清潔干燥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力。具體措施包括定時(shí)翻身、使用氣墊床或軟墊、保持床單平整無(wú)皺褶等。同時(shí)，對(duì)于高危人群應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察和護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)壓瘡跡象應(yīng)及時(shí)采取措施。預(yù)防措施危害性及預(yù)防措施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查02NortonScale另一種壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，主要評(píng)估患者的身體狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和排泄能力等方面。BradenScale一種常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，通過(guò)評(píng)估感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力等因素，對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)分。WaterlowScale適用于急性和慢性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，包括年齡、體型、皮膚類(lèi)型、控便能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、組織耐受力、移動(dòng)能力、食欲和手術(shù)等多個(gè)方面。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法介紹01長(zhǎng)期臥床或坐輪椅的患者02營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦或水腫的患者03神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙的患者高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)010204高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)大小便失禁或腹瀉的患者發(fā)熱或出汗較多的患者使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者強(qiáng)迫體位或活動(dòng)受限的患者03對(duì)所有入院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和護(hù)理，定期翻身、變換體位、檢查皮膚狀況等。對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者進(jìn)行及時(shí)治療和護(hù)理，防止壓瘡惡化和擴(kuò)散。對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和措施。01020304定期評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚檢查與觀(guān)察技巧03皮膚顏色觀(guān)察正常皮膚應(yīng)為紅潤(rùn)或微黃色，若出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺、潮紅等異常顏色，可能提示血液循環(huán)障礙或感染風(fēng)險(xiǎn)。皮膚溫度感知通過(guò)觸摸患者皮膚，感知其溫度是否正常。若局部皮膚溫度過(guò)高或過(guò)低，可能與壓瘡發(fā)生有關(guān)。皮膚濕度評(píng)估觀(guān)察皮膚是否干燥、脫屑或潮濕，濕度異?？赡茉黾訅函忥L(fēng)險(xiǎn)。皮膚顏色、溫度及濕度觀(guān)察詢(xún)問(wèn)患者是否感到疼痛，并觀(guān)察其表情、體位等疼痛表現(xiàn)。疼痛可能是壓瘡的早期癥狀之一。疼痛感評(píng)估用棉簽輕觸患者皮膚，觀(guān)察其是否有正常的觸覺(jué)反應(yīng)。觸覺(jué)減退或消失可能提示神經(jīng)受損。觸覺(jué)檢查疼痛感和觸覺(jué)檢查方法發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告給主管醫(yī)生或護(hù)士，詳細(xì)描述患者皮膚狀況、疼痛表現(xiàn)等。根據(jù)醫(yī)生建議，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如調(diào)整體位、使用減壓墊等，以減輕局部壓力。密切觀(guān)察患者病情變化，及時(shí)記錄并反饋治療效果。如有需要，可請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助治療。異常情況報(bào)告流程局部減壓與體位調(diào)整策略04

減壓設(shè)備選擇及使用方法選擇合適的減壓設(shè)備如氣墊床、泡沫敷料、水墊等，根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和患者具體情況進(jìn)行選擇。正確使用減壓設(shè)備了解設(shè)備的使用方法、注意事項(xiàng)和保養(yǎng)要求，確保設(shè)備能夠正常發(fā)揮作用。定期檢查和更換定期檢查減壓設(shè)備的使用情況，如有損壞或老化應(yīng)及時(shí)更換，以保證其減壓效果。03避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)應(yīng)定期改變患者的體位，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，以減少局部受壓時(shí)間。01遵循體位調(diào)整原則根據(jù)患者的病情、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和舒適度需求，制定合適的體位調(diào)整方案。02掌握正確的體位調(diào)整技巧如采用30°側(cè)臥位、使用枕頭或墊子支撐等，以減輕局部壓力。體位調(diào)整原則和技巧根據(jù)患者的病情和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定合適的翻身計(jì)劃，如每2小時(shí)翻身一次。制定翻身計(jì)劃掌握正確的翻身技巧，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，以免加重皮膚損傷。正確執(zhí)行翻身操作保持皮膚清潔干燥，使用合適的皮膚保護(hù)劑或敷料，以減少皮膚摩擦和損傷。同時(shí)，定期檢查皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理壓瘡早期癥狀。加強(qiáng)皮膚保護(hù)定時(shí)翻身和皮膚保護(hù)創(chuàng)面處理與藥物治療方案05使用生理鹽水或溫和的清潔劑輕輕清洗創(chuàng)面，去除污垢和壞死組織。注意避免過(guò)度清潔，以免損傷新生組織。選用對(duì)皮膚刺激小的消毒劑，如碘伏、酒精等，對(duì)創(chuàng)面周?chē)つw進(jìn)行消毒。消毒時(shí)要注意從內(nèi)向外擦拭，避免將細(xì)菌帶入創(chuàng)面。創(chuàng)面清潔和消毒操作規(guī)范消毒操作創(chuàng)面清潔根據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用適當(dāng)?shù)目股?、生長(zhǎng)因子等藥物進(jìn)行治療。對(duì)于疼痛明顯的患者，可給予鎮(zhèn)痛藥物。藥物治療選擇在使用藥物前，要詳細(xì)了解藥物的適應(yīng)癥、用法用量和不良反應(yīng)等信息。同時(shí)，要注意觀(guān)察患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。注意事項(xiàng)藥物治療選擇及注意事項(xiàng)創(chuàng)面愈合情況周?chē)つw狀況患者生命體征并發(fā)癥預(yù)防愈合過(guò)程中觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察創(chuàng)面大小、深度、滲出物等變化，評(píng)估愈合速度和效果。密切觀(guān)察患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化，如有異常及時(shí)處理。注意周?chē)つw是否出現(xiàn)紅腫、疼痛等感染跡象，及時(shí)處理。注意預(yù)防壓瘡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如敗血癥、骨髓炎等。如有可疑情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查和治療。營(yíng)養(yǎng)支持與飲食調(diào)整建議06觀(guān)察患者身體狀況，包括體重、皮膚、肌肉、脂肪等，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。身體狀況評(píng)估膳食調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢查詢(xún)問(wèn)患者飲食習(xí)慣、攝入量等，以評(píng)估患者膳食攝入是否滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求。通過(guò)血液、尿液等實(shí)驗(yàn)室檢查，了解患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如血紅蛋白、白蛋白等。030201營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估方法根據(jù)患者的身高、體重、年齡、性別等因素，計(jì)算每日所需能量，并分配到三餐中。確定能量需求選擇富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如魚(yú)、肉、蛋、奶、豆類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。選擇合適的食物減少鹽和糖的攝入，以減輕水腫和感染的風(fēng)險(xiǎn)?？刂汽}和糖的攝入個(gè)性化飲食調(diào)整方案鼓勵(lì)患者多飲水，以保持身體水分平衡。增加水分?jǐn)z入增加蔬菜、水果等高纖維食物的攝入，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排便通暢。多吃高纖維食物建立定時(shí)排便的習(xí)慣，避免便秘和大便干燥。定時(shí)排便保持水分平衡和排便通暢心理護(hù)理與健康教育普及07評(píng)估患者心理狀態(tài)通過(guò)與患者交流，了解其心理需求和困擾，為提供個(gè)性化心理支持奠定基礎(chǔ)。提供情感支持給予患者關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮和恐懼情緒。建立良好護(hù)患關(guān)系以親切、和藹的態(tài)度對(duì)待患者，尊重其人格和隱私，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。了解患者心理需求，提供情感支持向患者及家屬講解壓瘡的發(fā)生原因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施和治療方法等，提高其對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)和重視程度。壓瘡知識(shí)宣教指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的皮膚清潔、干燥和保濕方法，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔用品和護(hù)膚品。皮膚護(hù)理指導(dǎo)教會(huì)患者及家屬正確的體位變換技巧，如定時(shí)翻身、使用減壓墊等，以減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。體位變換技巧培訓(xùn)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食方案，增加蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，促進(jìn)皮膚健康和組織修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)健康教育內(nèi)容設(shè)計(jì)鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持和心理安慰，幫助患者度過(guò)治療期的困難時(shí)刻。家屬心理支持協(xié)