認(rèn)知訓(xùn)練改善卒中后認(rèn)知功能障礙的系統(tǒng)評價

認(rèn)知訓(xùn)練改善卒中后認(rèn)知功能障礙的系統(tǒng)評價目的：系統(tǒng)評價認(rèn)知訓(xùn)練對卒中后認(rèn)知功能障礙的療效。方法：嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價方法，收集所有認(rèn)知訓(xùn)練對卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，并對納入的研究逐個進(jìn)行質(zhì)量評價，而后采用RevMan50軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：7個研究共368例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。Meta分析結(jié)果顯示：PSCI患者的MMSE評分(MD)=542，95%CI=(316，768),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)；BI評分(MD)=1117,95%CI=(440,1794),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)。結(jié)論：認(rèn)知訓(xùn)練可有效改善卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。標(biāo)簽：認(rèn)知訓(xùn)練；腦卒中；認(rèn)知功能障礙；系統(tǒng)評價Abstract：ObjectiveWeconductedameta-analysistoevaluatetheefficacyofcognitivetrainingonpost-strokecognitiveimpairment.MethodsRandomizedcontrolledtrials(RCTs)comparingcognitivetrainingwithnocognitivetraininginadditiontoeithermedicineorrehabilitationwereidentifiedfromDatabase.Meta-analyseswereconductedfortheeligibleRCTs.ResultsSeventrialswithatotalof368patientsmetinclusioncriteria.Pooledrandom-effectsestimatesofthechangeintheMini-MentalStateExaminationwerecalculatedforthecomparisonofcognitivetrainingwithnocognitivetraininginadditiontomedicineorrehabilitation.Followinginterventionwithcognitivetraining,themergedmeandifference(MD)was5.42(95%CI[3.16,7.68],P<0005).Forthecomparisonofcognitivetrainingwithnocognitivetraininginadditiontomedicineorrehabilitationgroups,theBarthelIndexMDwas1117,95%CI=(440,17.94),(P<005).Overall,thestudyqualitywasratedasmoderatebasedontheCochraneHandbookforSystematicReviewsofIntervention：Part2：8.5.ConclusionThismeta-analysissuggeststhatcognitivetraininghadpositiveeffectsoncognitivefunctionandActivitiesofdailylivingofpost-strokecognitiveimpairmentpatient.Keywords：CognitiveFunction；Meta-Analysis；CognitiveFunction；Stroke月第卒中后導(dǎo)致一系列軀體、認(rèn)知、行為和情感等障礙，其中卒中后認(rèn)知功能障礙(post-strokecognitiveimpairment,PSCI)的發(fā)生率很高，卒中后3個月認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為218%?500%[1-2]。Sundar等報道卒中后3個月認(rèn)知功能損害的發(fā)病率為317%[3-4]。認(rèn)知障礙不但影響病人的社會適應(yīng)能力,而且影響腦卒中患者的全面康復(fù)。國內(nèi)外對認(rèn)知障礙的治療主要有藥物、高壓氧、康復(fù)訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者腦部病變部位,評估存在障礙的認(rèn)知功能域及嚴(yán)重程度,制定針對性康復(fù)干預(yù)方案,以達(dá)到再次學(xué)習(xí)、提高應(yīng)用水平等目的。認(rèn)知訓(xùn)練是PSCI康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，而目前關(guān)于PSCI患者認(rèn)知訓(xùn)練效果的文獻(xiàn)報道較多，本系統(tǒng)評價旨在評價認(rèn)知訓(xùn)練對PSCI患者認(rèn)知功能的效果，為實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練尋找證據(jù)。1資料與方法11文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)111研究類型所有涉及認(rèn)知訓(xùn)練治療卒中后認(rèn)知功能障礙的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RandomizedControlledTrial,RCT),語言僅限于中文和英文。112研究對象所有納入對象均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；采用認(rèn)知功能評定量表結(jié)合臨床綜合判斷是否存在認(rèn)知功能障礙；認(rèn)知功能障礙必須發(fā)生在腦血管病變之后；病情穩(wěn)定，意識清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)包括文盲、嚴(yán)重視力或聽力障礙、既往有精神病史、大量飲酒或?yàn)E用藥物及其他病前即已知存在認(rèn)知障礙或可疑認(rèn)知障礙患者。113干預(yù)措施干預(yù)組在常規(guī)治療與康復(fù)治療或者藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，對照組采用常規(guī)治療與康復(fù)治療或者藥物治療且未進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練時，依據(jù)認(rèn)知功能評定結(jié)果確定患者認(rèn)知功能受損的領(lǐng)域，針對不同領(lǐng)域的功能障礙采用相應(yīng)的、特定的干預(yù)措施。認(rèn)知訓(xùn)練方法主要包括注意力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練、執(zhí)行功能和解決問題能力訓(xùn)練和言語與交流能力訓(xùn)練。114結(jié)局指標(biāo)用簡易精神狀態(tài)評定量表(theMini-MentalStateExamination，MMSE)評定評價患者的認(rèn)知功能和用Barthel指數(shù)(BarthelIndex，BI)評定患者的日常生活活動能力。12檢索策略本系統(tǒng)評價檢索了中文/英文公開發(fā)表的RCT。中文標(biāo)簽：“卒中/腦卒中/腦血管意外/中風(fēng)/腦梗塞/腦梗死/腦中風(fēng)、認(rèn)知障礙/癡呆、認(rèn)知訓(xùn)練/認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練/認(rèn)知干預(yù)/康復(fù)訓(xùn)練/認(rèn)知治療/康復(fù)治療”，計(jì)算機(jī)檢索CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。英文標(biāo)簽：“stroke/CVA/cerebrovascularaccident/cerebralinfarction/intracerebralhemorrhage/cerebralembolism/Vascularaccident/Apoplexy、cognitiveimpairment、cognitive、rehabilitation/Rehabilitation/rehabilitationtraining”，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、MEDLINE。檢索從數(shù)據(jù)庫建立開始至2013年6月31日。檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整。所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。所有關(guān)于認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)卒中后認(rèn)知功能障礙的患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。手工檢索《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》、《中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志》等，以及未發(fā)表的研究和會議資料。并用GoogleScholar等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，與本領(lǐng)域?qū)＜?、通訊作者等?lián)系以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。如試驗(yàn)報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進(jìn)行聯(lián)系獲取。13文獻(xiàn)篩選和資料提取由2位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目，再閱讀相關(guān)文獻(xiàn)摘要，如為隨機(jī)對照試驗(yàn)則閱讀全文，分類評價符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。而后2位研究者交叉核對納入試驗(yàn)的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。缺乏的資料通過電話或信件與作者進(jìn)行聯(lián)系予以補(bǔ)充。資料提取方法：首先，通過自行設(shè)計(jì)的“資料提取表”采集納入文獻(xiàn)的基本信息及數(shù)據(jù)，包括文獻(xiàn)名稱、作者、病例數(shù)、年齡、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法學(xué)特點(diǎn)（包括隨機(jī)方法、盲法、隨機(jī)分配方案是否隱藏等）、具體訓(xùn)練措施、療程、是否有脫落病例、主要結(jié)局指標(biāo)、有無隨訪等，并對文獻(xiàn)進(jìn)行編號登記。14質(zhì)量評價文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行評價：①采用何種隨機(jī)分配方法;②是否進(jìn)行分配隱藏；③是否采用盲法，對哪些人實(shí)施了盲法；④有無失訪或退出，是否采用意向性分析。如果所有4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最小，評為A級；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足，或不清楚，則該研究存在中等程度偏倚的可能性，評為B級；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，即未采用或不正確，則該研究存在高度偏倚的可能性，評為C級。如遇分歧通過討論或請第三位研究者協(xié)助解決。15統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan50軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。常各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P>01,F50%），分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若亞組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。用敏感性分析來判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。如兩組間異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。2結(jié)果21文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢到相關(guān)文獻(xiàn)291篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、非臨床研究文獻(xiàn)，初篩得到33篇文獻(xiàn)，再通過閱讀全文排除，最終納入7個研究。共計(jì)368例患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。22方法學(xué)質(zhì)量評價根據(jù)CochraneReviewer'sHandbook質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對RCT進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果納入的7篇RCT方法學(xué)質(zhì)量大多為中等，由于認(rèn)知訓(xùn)練很難做到病人、干預(yù)者的盲法。納入研究都提及隨機(jī)分組，但只有3項(xiàng)研究［5，7，10］詳細(xì)描述了隨機(jī)的具體方法，1項(xiàng)研究［10］有描述評價者盲，所有研究都沒有描述分配隱藏。具體評價指標(biāo)和結(jié)果見表2。23Meta分析結(jié)果231認(rèn)知訓(xùn)練后兩組患者M(jìn)MSE評分比較納入的研究中有6項(xiàng)［5-9,11］研究結(jié)果為MMSE總分，進(jìn)行合并后兩組患者M(jìn)MS