中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022解讀

中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)

介入診療指南2022解讀2023年11月目錄1

急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和禁忌證2

流程管理3

術(shù)前評估4

血管內(nèi)治療策略5

圍手術(shù)期管理01.急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和禁忌證目前發(fā)表的多項大型臨床研究結(jié)果證實，對于合理篩選的大血管閉塞卒中患者，早期血管內(nèi)治療可帶來顯著的臨床獲益?；谶@

些臨床研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，制訂適應(yīng)證及禁忌證如下。急性缺血性卒中，影像學(xué)檢查證實為大動

脈閉塞。04患者或法定代理人簽署知情同意書。02CT排除顱內(nèi)出血。前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以

內(nèi)；前循環(huán)閉塞

發(fā)病時間為6~24h,

經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選后

可推薦血管內(nèi)治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時

間在24h以

內(nèi)，血管內(nèi)治療是可行的。適應(yīng)癥嚴(yán)重活動性出血或已知有明顯出血傾向者。嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全。

結(jié)合患者病情資料及檢查結(jié)果，預(yù)期生存期小于90d。■如患者具備上述禁忌證，但因缺血性卒中可致短期內(nèi)存在危及生命的嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)生需進(jìn)一步權(quán)衡利弊，可在與

患者或家屬充分溝通并獲取知情同意后進(jìn)行血管內(nèi)治療?！?/p>

對于高齡卒中患者，由于幾項臨床研究均納入了年齡大于85歲以上的患者，提示高齡患者行血管內(nèi)治療是可行的?！?/p>

對于兒童及孕婦等特殊群體的血管內(nèi)介入診療證據(jù)，目前也有相應(yīng)的研究報道，有最小年齡為7歲的兒童采取血管內(nèi)

治療?！?/p>

妊娠不應(yīng)是血管內(nèi)治療的絕對禁忌證，但對于懷疑大血管閉塞的孕婦卒中患者，在行介入診療的過程中，應(yīng)當(dāng)給予必

要的腹部射線防護(hù)?！鰧τ趦和巳旱拇笱荛]塞卒中，研究結(jié)果顯示早期血管內(nèi)治療可顯著改善患兒的神經(jīng)功能，其安全性與成人患者相

比無明顯差異。禁忌癥02.流程管理急性缺血性卒中院前轉(zhuǎn)運分為逐級轉(zhuǎn)運模式和直接轉(zhuǎn)運模式。如果懷疑或經(jīng)影像學(xué)證實為大血管閉塞，啟動靜脈溶栓后即

刻轉(zhuǎn)運至具備血管內(nèi)治療能力

的卒中中心。逐級轉(zhuǎn)運模式是指先將患者送

至就近的卒中中心，符合條件

可行靜脈溶栓。逐級轉(zhuǎn)運模式早期應(yīng)用靜脈溶

栓能夠溶解或縮小血栓，提高

血管首次再通率。逐級轉(zhuǎn)運■靜脈溶栓-血管內(nèi)介入的橋接治療

是目前處理時間窗內(nèi)急性大血管閉

塞卒中患者的首選方式，雖然該治

療方式神經(jīng)功能快速改善的患者比

例更高，但出血率也有所增高。■基于上述RCT

研究結(jié)果，考慮急性

大血管閉塞卒中患者靜脈溶栓效果

有限，在能夠快速啟動血管內(nèi)治療的卒中中心，直接取栓治療可能是

可行的。未來仍需要開展進(jìn)一步的

研究，探討精準(zhǔn)的個體化方案，篩

選更適合直接取栓的患者?！黾毙源笱荛]塞并符合溶栓條件的

缺血性卒中患者能否跨過靜脈溶栓

直接進(jìn)行機(jī)械取栓尚存爭議?！鲅軆?nèi)取栓術(shù)聯(lián)合和不聯(lián)合重組組

織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的比較

研究(DIRECT-MT)

是一項比較

機(jī)械取栓聯(lián)合或不聯(lián)合靜脈溶栓治

療急性缺血性卒中療效評估的前瞻

性多中心隨機(jī)對照試驗。靜脈溶栓序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于需要進(jìn)行閉塞血管開通的急性大血管閉塞卒中，應(yīng)迅速將患者就近運送至卒中中心救治IA2繞過能夠靜脈溶栓的卒中中心直接轉(zhuǎn)運至具備血管內(nèi)治療的卒中中心，患者是否獲益仍不確

定ⅡB3在行靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓過程中，不應(yīng)等待觀察靜脈溶栓的具體療效IB4對于發(fā)病4.5h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，符合條件的推薦靜脈溶栓-血管內(nèi)介入的橋

接治療模式IA在能夠快速啟動血管內(nèi)治療的卒中中心，經(jīng)過充分評估的病例，越過靜脈溶栓直接進(jìn)行血管內(nèi)治療是可行的，但臨床獲益有待于進(jìn)一步證實ⅡB5對于發(fā)病4.5~24h內(nèi)的大血管閉塞卒中，經(jīng)過充分評估后，直接進(jìn)行血管內(nèi)治療IA推薦意見03.術(shù)前評估臨床癥狀及評估量表術(shù)前影像學(xué)評估其他輔助檢查一、臨床癥狀及評估量表■

急性卒中患者的癥狀往往以突發(fā)神經(jīng)功能障礙為主，但后循環(huán)卒中的臨床表現(xiàn)可以為頭暈等非特異性癥

狀，需加以注意。卒中評分或量表可對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行快速的評估，預(yù)測急性缺血性卒中大血管閉

塞的評分量表包括簡易評分量表及復(fù)雜評分量表。簡易評分量表適用于醫(yī)務(wù)輔助人員，包括：①辛辛那提卒中診斷評估工具(C-STAT)、②洛杉磯運動量表評分(LAMS)、③院前急性卒中嚴(yán)重程度評分(PASS)

和凝視-面部-肢體-語言-時間評分(G-FAST)

等?！鰪?fù)雜評分量表適用于卒中醫(yī)師及護(hù)士，包括快速動脈閉塞評估量表(RACE)、NIHSS和洛桑急性卒中登記分析(ASTRAL)等。由于大部分量表基本是為前循環(huán)卒中設(shè)計的，因此對于后循環(huán)卒中的預(yù)測評

估作用有限。NIHSS

評分是預(yù)測大血管閉塞最為有效的評分工具之一。二、術(shù)前影像學(xué)評估■

符合急性缺血性卒中癥狀的患者，應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后立即予以顱腦影像學(xué)評估，縮短從入院到完成影像學(xué)評估的時間。此外，影像學(xué)檢查可以幫助判斷大血管閉塞的部位、評估側(cè)支循環(huán)、識別梗死核心區(qū)域及缺血半暗帶、篩選出能夠通過血管內(nèi)治療獲益的患者。√

頭顱非增強CT

平掃、頭顱MRI

均可以在血管內(nèi)治療前有效排除顱內(nèi)出血及占位性病變。大腦中動脈高密度征對于大血管閉塞有預(yù)測價值?！蘉RI

檢查發(fā)現(xiàn)的DWI

高信號有助于識別急性缺血性卒中，并計算梗死體積。梗死核心的大小與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)，梗死核心越小，患者預(yù)后良好的可能性越大。√

評估梗死核心大小的影像學(xué)指標(biāo)主要為Alberta

卒中項目早期CT

評

分，其次是梗死核心體積。√

NCCT評估的ASPECTS

評分存在一定的時間依賴性，其超早期缺血性病灶檢出率較低。而基于計算機(jī)體層血管成像、計算機(jī)體層灌注成像及多模式磁共振成像的ASPECTS評分對缺血腦組織的敏感度較高。也有研究通過CTP,

以腦血流量小于正常腦血流量的30%為臨界值，確定核心梗死區(qū)域。對于核心梗死區(qū)域較大的患者，能否通過血管內(nèi)治療獲益尚存爭議。二、術(shù)前影像學(xué)評估■缺血半暗帶為腦血流灌注不足但腦細(xì)胞電活動仍可維持正常的腦組織，是臨床治療及研究的焦點?！耙徽臼?CTA+CTP

檢查方案可縮短多模式CT的檢查時間?！?/p>

但對于發(fā)病在6h以

內(nèi)

、ASPECTS評分≥6分的患者，僅完成CT/CTA或MRI/MRA

后，符合適應(yīng)證的

即可進(jìn)行血管內(nèi)治療，而不需要灌注成像等影像學(xué)檢查?！?/p>

對于ASPECTS

評分>6分或發(fā)病超過6h者，建議完成CTP

檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積，權(quán)衡利弊后，再行血管內(nèi)治療?！?/p>

對于評估側(cè)支循環(huán)的分級量表，目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的預(yù)測價值、信度和效度仍需

進(jìn)一步驗證?！?/p>

擬行血管內(nèi)治療的患者，在完成腦血管造影時，可應(yīng)用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/美國介入放射學(xué)

學(xué)會(ASITN/SIR)

側(cè)支分級系統(tǒng)，預(yù)測血管內(nèi)治療的風(fēng)險和獲益。在血管內(nèi)治療前行側(cè)支循環(huán)評估，是否會延誤治療，指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實。三、其他輔助檢查■

急性缺血性卒中患者入院后應(yīng)立即行血常規(guī)、血生化及凝血功能等實驗室檢查?！?/p>

血糖檢測結(jié)果應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行血管內(nèi)治療前獲得，以排除低血糖反應(yīng)?！?/p>

普通人群出現(xiàn)血小板計數(shù)或凝血功能異常的風(fēng)險較低，凝血功能、血小板計數(shù)等僅在懷疑存在凝血

功能障礙時才需等待檢測結(jié)果。不能因為等待血液學(xué)檢查結(jié)果而延誤治療時間?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后需

進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，但應(yīng)當(dāng)避免額外延誤治療時間?！?/p>

人工智能作為卒中領(lǐng)域的新方法，目前在自動化影像學(xué)分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測等方面均有

廣泛的應(yīng)用。人工智能不僅具有遠(yuǎn)超放射科醫(yī)生的圖像處理和解讀速度，而且對于影像學(xué)圖像解讀

的準(zhǔn)確度不劣于神經(jīng)影像學(xué)專家，在急性缺血性卒中快速篩選和早期臨床輔助決策中具有巨大的潛

在價值。序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1推薦使用卒中評定量表進(jìn)行評估，如NIHSSIB2所有疑似卒中患者均應(yīng)在首次到達(dá)醫(yī)院后行顱腦影像學(xué)檢查，如頭顱CT或MRIⅡA3進(jìn)行血液常規(guī)、血液生化及凝血功能檢查以及其他輔助檢查，應(yīng)盡量縮短檢查所需時間。如患者既往病史及近期輔助檢查結(jié)果提示無禁忌證，充分溝通后可不等待檢查結(jié)果以免延誤治療時機(jī)IC4對發(fā)病6~16h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦血管內(nèi)治療IA5對發(fā)病16~24h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)的患者，可采用血管內(nèi)治療IB6人工智能可以在卒中自動化影像學(xué)分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測等方面予以應(yīng)用ⅡC推薦意見04.血管內(nèi)治療策略取栓技術(shù)不同血管閉塞部位的治療策略血栓抽吸技術(shù)√近年來，隨著抽吸導(dǎo)管在通過性、抗打折性和抽

吸效率上的進(jìn)步，ADAPT

技術(shù)也在不斷成熟。這項技術(shù)傾向于單用導(dǎo)管抽吸完成血管再通。理論上能夠降低支架樣取栓器對血管造成的直接切割和牽拉，降低血管內(nèi)治療并發(fā)癥?！虒ω?fù)荷較大、質(zhì)地較硬的血栓栓塞，直接抽吸的取栓效果可能更具優(yōu)勢。近年來，多種血栓抽吸

聯(lián)合支架取栓的取栓技術(shù)也逐漸出現(xiàn)，顯示出良好的血管再通效率，不僅可用于單純機(jī)械取栓或

血栓抽吸失敗后的補救治療，更越來越多地被臨床作為首次再通方案使用。√

自2004年開始，多項臨床研究開始關(guān)注超早期機(jī)械取栓對急性缺血性卒中的治療作用。研究結(jié)果均表明，采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)血管閉塞所致的卒中患者較靜脈

溶栓能明確增加患者的血管再通率、改善預(yù)后且安全終點事件無明顯增加?！屉S著機(jī)械取栓手術(shù)操作的普及和醫(yī)學(xué)工程學(xué)、材料學(xué)技術(shù)

的進(jìn)步，新型取栓支架ERIC

、EmbotrapⅡ

、Versi

和Penumbra3D

以及一系列國產(chǎn)新型支架如Reco

(

尼

科

)

、

Captor(

名

捕

)

和Tonbridge(通橋)也逐步進(jìn)入臨床應(yīng)

用。其臨床再通成功率均不劣于Solitaire等經(jīng)典取栓支架

系統(tǒng)，但是遠(yuǎn)期臨床預(yù)后還有待后續(xù)的臨床驗證。一、取栓技術(shù)支架取栓技術(shù)2一、取栓技術(shù)

動脈溶栓√動脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗Ⅱ(PROACTⅡ)和大腦中動脈栓塞局部纖溶試驗(MELT)

這兩項RCT

為動脈溶栓治療急性缺血性卒中提供了證據(jù)，

之后尚無新的有關(guān)動脈溶栓治療急性缺血性卒中的研究結(jié)

果?！虒τ谥Ъ苋∷ㄊ中g(shù)未能達(dá)到良好再通，而患者仍處于發(fā)病

6h動脈溶栓時間窗內(nèi)，動脈予rt-PA行補救治療的做法目

前僅限于臨床經(jīng)驗，尚無明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?！萄艹尚渭爸Ъ苤踩胄g(shù)常用于大血管閉塞卒中取栓失敗的補救治療。√對于機(jī)械取栓失敗或伴原位狹窄的急性頸內(nèi)動脈

顱內(nèi)段或大腦中動脈M1

段閉塞卒中患者，支架植

入可能是可行的補救措施。急

性

期

血

管

成

形

術(shù)

及

支

架

植

入

術(shù)序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)大動脈閉塞卒中患者，能夠增加患者的血管再通率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后IA2各類新式取栓器械可根據(jù)患者的具體情況加以選用，但應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證ⅡB3采用單獨血栓抽吸技術(shù)或結(jié)合其他血管內(nèi)治療模式是合理的ⅡB4對于具有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性卒中患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可考慮在發(fā)病6h內(nèi)使用動脈溶

栓治療ⅡB對于取栓手術(shù)未達(dá)到良好再通，發(fā)病時間仍在發(fā)病6h內(nèi)的患者，動脈給予補救性溶栓藥物治療可能是合理的ⅡB5顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和(或)支架植入術(shù)可用于急性缺血性卒中的血流重建。顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù)可用于介入取栓失敗的補救治療ⅢB推薦意見二、不同血管閉塞部位的治療策略①

對于顱外段頸動脈急性閉塞合并顱內(nèi)串聯(lián)病變患者，目前有限的臨床研究證據(jù)提示血管內(nèi)治療同

樣優(yōu)于藥物治療。②對于頸動脈串聯(lián)病變是否應(yīng)同期植入顱外段支架以及后續(xù)的抗血小板治療方案，目前仍有爭議。③

對

于大腦中動脈M1段、頸動脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療的研究證據(jù)充分。④

對

于大腦中動脈M

2段閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，介入治療是否獲益，目前尚不明確。⑤

對于后循環(huán)腦梗死，機(jī)械取栓對于椎基底動脈大血管閉塞的臨床療效尚未得到有效驗證。序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1對于同時存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者，進(jìn)行介入取栓是合理的，具體取栓模式可根據(jù)患者的病變情況個體化選擇ⅡC2對于大腦中動脈M1段、頸動脈閉塞而致急性缺血性卒中的患者，如發(fā)病前mRS評分>1分、ASPECTS評分<6分或NIHSS評分<6分，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險后，可考慮對篩選后的患者進(jìn)

行介入取栓ⅡB3對于大腦前動脈、大腦中動脈M2段閉塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險后，可考慮對篩選后的患者進(jìn)行介入取栓ⅡC4對于椎動脈、基底動脈閉塞而致急性缺血性卒中患者，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險后，可考慮對篩選后的患者進(jìn)行介入取栓ⅡB推薦意見05.圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期血壓管理抗血小板藥物的使用麻醉方式的選擇一、圍手術(shù)期血壓管理目前關(guān)于急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療圍術(shù)期血壓的管理策略并不明確?！?/p>

血管再通術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)使用靜脈降壓藥物，如烏拉地爾、尼卡地平注射劑等，以便迅速、穩(wěn)定降

壓，便于及時調(diào)節(jié)靜脈降壓藥物的劑量或停藥?！鰹趵貭栕鳛檫x擇性α受體阻滯劑，其降壓作用具有中樞和外周雙重機(jī)制，是卒中急性期常用的靜

脈注射降壓藥物之一。其可通過靜脈推注使血壓迅速達(dá)標(biāo)，通過調(diào)節(jié)靜脈輸注速度控制血壓至合理

范圍。在用藥同時，需要密切監(jiān)測患者的血壓、心率，及時調(diào)整輸注速度。目前關(guān)于早期血管內(nèi)治療術(shù)后的血壓管理方案仍不明確。序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1基線血壓高不能作為血管內(nèi)治療的排除指標(biāo)，但較高的基線血壓可能提示不良預(yù)后，建議血管內(nèi)治療前將血壓控制在180/105mmHg以下ⅡC2在血管內(nèi)治療過程中，尤其是在麻醉輔助過程中，收縮壓維持在140~160mmHg可能是安

全的ⅡC3在血管內(nèi)治療術(shù)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的血管再通狀態(tài)對血壓進(jìn)行管理ⅡB對于術(shù)后血管完全再通的患者，維持術(shù)后收縮壓在140mmHg以下可能是合理的，但具體的

血壓控制目標(biāo)需參照患者的基線血壓而制訂ⅡB對于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平ⅡC推薦意見二、抗血小板藥物的使用■抗血小板藥物是急性缺血性腦血管病治療的基石，在很大程度上影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸。目前缺乏急性缺血性卒中介入治療圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的直接研究證據(jù)。未來仍需要進(jìn)一步開展

相關(guān)研究為臨床提供更為充分的證據(jù)，特別是針對急診血管成形術(shù)及急診支架植入術(shù)的輔助抗血小板治

療藥物選擇的研究證據(jù)。序號推薦意見推薦等級