醫(yī)學(xué)教程 導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多

臨床常用炎性指標(biāo)解讀1

細(xì)胞因子作用1、抗感染抗腫瘤作用：如INF抗病毒，TNF抗病毒抗腫瘤2、免疫調(diào)節(jié)：上調(diào)免疫功能作用，如IL-1，有些具有免疫抑制作用如IL-1O，TNF-β3、刺激細(xì)胞增殖分化如GM-CSF4、參與和調(diào)節(jié)炎癥TNF-α2024/12/18

2細(xì)胞因子分類1、IL2、INF3、TNF4、CSFcolonystimulatingfactorCSF5、趨化因子chemokines6、生長因子growthfactorGF2024/12/18

3急性時相蛋白在機體發(fā)生組織損傷的急性期，肝臟合成的一些血漿蛋白顯著增加，這些蛋白質(zhì)通稱為急性時相蛋白。2024/12/18

4急性時相蛋白細(xì)胞因子是機體各種細(xì)胞分泌的具有調(diào)控細(xì)胞分化、調(diào)節(jié)免疫功能和生理反應(yīng)并參與病理反應(yīng)的小分子蛋白質(zhì)。也可以說是細(xì)胞產(chǎn)生的具有多種生物學(xué)功能的小分子多肽或糖蛋白。淋巴因子lymphokineIL-2，IL-3~IL-13，TNF-β,INF-γ單核因子monokineIL-1，IL-8，TNF-α,INF-α

52024/12/18WBC血白細(xì)胞白細(xì)胞計數(shù)升高，有生理性和病理性。生理性升高可見于劇烈運動、體力勞動、酷暑和嚴(yán)寒、飽餐或沐浴、情緒緊張、饑餓發(fā)生低血糖、婦女月經(jīng)期和排卵期、妊娠末期、分娩等。其產(chǎn)生機制，可能是在各種生理因素刺激時，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致邊緣白細(xì)胞進入循環(huán)所致。這些情況下的白細(xì)胞升高是暫時性的，去除影響因素則很快恢復(fù)。

62024/12/18WBC血白細(xì)胞白細(xì)胞計數(shù)升高，有生理性和病理性。病理性升高最常見的原因是感染，尤其是細(xì)菌感染，且感染程度往往與白細(xì)胞數(shù)量增多成正比，但老年人反應(yīng)能力下降，發(fā)生感染時可能升高不明顯。另一種白細(xì)胞計數(shù)明顯升高原因是造血系統(tǒng)疾病，此時白細(xì)胞可能增多至正常人的數(shù)倍或數(shù)十倍以上，需要進一步做血涂片、骨髓穿刺和分子生物學(xué)等多種檢查以明確診斷。此外，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時也會見到白細(xì)胞計數(shù)升高。

72024/12/18WBC血白細(xì)胞病毒感染是白細(xì)胞計數(shù)減少的常見原因，如流行性感冒、病毒性肝炎、水痘、風(fēng)疹等；長期接觸放射線、各種理化因素導(dǎo)致的中毒、腫瘤的化療和放療、脾功能亢進、自身免疫性疾病、某些血液病如再生障礙性貧血、骨髓纖維化及應(yīng)用某些藥物等都會導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)減少。無論是升高或降低，要進一步判斷是哪種類型的白細(xì)胞發(fā)生了異常，不能單純根據(jù)白細(xì)胞的總數(shù)下結(jié)論

82024/12/18

9細(xì)胞類別正常比例百分率桿狀核0.01～0.051～5%分葉核0.50～0.7050～70%嗜酸性粒細(xì)胞0.005～0.050.5～5%嗜堿性粒細(xì)胞0～0.01%0～1淋巴細(xì)胞0.20～0.4020～40%單核細(xì)胞0.03～0.083～8%其他0.01~0.021~3%中國衛(wèi)生部醫(yī)政司編的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，關(guān)于成人白細(xì)胞分類計數(shù)正常參考值如下[4]

：白細(xì)胞臨床意義2024/12/18中性粒細(xì)胞病理性增多急性化膿性感染時，增高程度取決于感染微生物的種類、感染灶的范圍、感染的嚴(yán)重程度、患者的反應(yīng)能力。如感染很局限且輕微，白細(xì)胞總數(shù)仍可正常，但分類檢查時可見分葉核百分率有所增高；中度感染時，白細(xì)胞總數(shù)增高大于10×109/L，并伴有輕度核象左移；嚴(yán)重感染時總數(shù)常明顯增高，可達20×109/L以上，且伴有明顯核象左移；

102024/12/18中性粒細(xì)胞病理性增多在脾破裂或?qū)m外孕輸卵管破裂后，白細(xì)胞迅速增高，常達(20～30)×109/L。其增多的細(xì)胞主要是中性分葉核粒細(xì)胞。這可能與應(yīng)激狀態(tài)、內(nèi)出血而一過性缺氧等有關(guān)；化學(xué)藥物如安眠藥、敵敵畏等中毒時，常見白細(xì)胞數(shù)增高，甚至可達20×109/L或更高。代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時，也常見白細(xì)胞增多。均以中性分葉核粒細(xì)胞為主。白細(xì)胞呈長期持續(xù)性增多，最常見于粒細(xì)胞性白血病，其次也可見于各種惡性腫瘤的晚期，此時不但總數(shù)常達(10～20)×109/L或更多，且可有較明顯的核象左移現(xiàn)象，而呈所謂類白血病反應(yīng)

112024/12/18中性粒細(xì)胞減少某些感染，如傷寒、副傷寒、瘧疾、流感等可引起白細(xì)胞減少；某些血液病，如再生障礙性貧血時，呈“三系減少”表現(xiàn)；電離輻射（如X線等）、長期服用氯霉素后，可因抑制骨髓細(xì)胞的有絲分裂而致白細(xì)胞減少；自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，由于自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致白細(xì)胞破壞而減少；各種原因所致的脾腫大均可見白細(xì)胞減少

122024/12/18嗜酸性粒細(xì)胞有吞噬作用和趨化作用，增多反應(yīng)性增高見于支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫、食物過敏、精神病時均可見血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。腸寄生蟲抗原與腸壁內(nèi)結(jié)合IgE的肥大細(xì)胞接觸時，使后者脫顆粒而釋放組胺，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多。腫瘤性增高見于淋巴系統(tǒng)惡性疾患、血液病、慢性白血病等。慢性粒細(xì)胞性白血病患者嗜酸性粒細(xì)胞常可高達10%以上，并可見有幼稚型。嗜酸性粒細(xì)胞減少見于傷寒、副傷寒、手術(shù)后嚴(yán)重組織損傷以及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或促腎上腺皮質(zhì)激素后，一般臨床意義不大。

132024/12/18淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞增多見于見于急、慢性淋巴細(xì)胞白血病；某些感染：如病毒感染性疾病、細(xì)菌性感染（如百日咳）、結(jié)核感染恢復(fù)期等。腎移植術(shù)后如發(fā)生排異反應(yīng)時，于排異前期，淋巴細(xì)胞的絕對值即增高。淋巴細(xì)胞性白血病、白血性淋巴肉瘤前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴細(xì)胞為主，如系急性型則以原幼淋巴細(xì)胞為主，均可致白細(xì)胞總數(shù)增高；后者多以原、幼淋巴細(xì)胞為主。初生嬰兒、兒童屬生理性增多。淋巴細(xì)胞減少主要見于長期接觸放射線及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或促腎上腺皮質(zhì)激素治療后人群。嚴(yán)重化膿性感染時，由于中性粒細(xì)胞顯著增加，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞相對減低

142024/12/18單核細(xì)胞正常兒童外周血中的較成人稍多，平均9%，出生后2周的嬰兒可呈生理性單核細(xì)胞增多，可達15%以上。病理性增多見于某些感染。如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病等；急性感染的恢復(fù)期也可見單核細(xì)胞增多；在活動性肺結(jié)核如嚴(yán)重的浸潤性和粟粒性結(jié)核時，可致血中單核細(xì)胞明顯增多。粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，常見單核細(xì)胞一過性增多、惡性組織細(xì)胞病，淋巴瘤時可見幼稚單核細(xì)胞增多，成熟型亦見增多。骨髓增生異常綜合征時除貧血，白細(xì)胞減少等之外，白細(xì)胞分類時常見核細(xì)胞增多2024/12/18

15急性時相蛋白在機體發(fā)生組織損傷的急性期，肝臟合成的一些血漿蛋白顯著增加，這些蛋白質(zhì)通稱為急性時相蛋白。2024/12/18

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17降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下2024/12/18

18PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子正常情況2024/12/18

19在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中

不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果2024/12/182024/12/18

20PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-2024/12/18

21

22中國感染控制雜志2024/12/182024/12/18

23PCT在兒童不明原因發(fā)熱診斷中的應(yīng)用

張愛華，付漢東，沈紅園，等.中國感染控制雜志，

２０１２，１１（４）：２７４－２７

24PCT在兒童不明原因發(fā)熱診斷中的應(yīng)用

張愛華，付漢東，沈紅園，等.中國感染控制雜志，

２０１２，１１（４）：２７４－２７2024/12/18

25PCT在兒童不明原因發(fā)熱診斷中的應(yīng)用

張愛華，付漢東，沈紅園，等.中國感染控制雜志，

２０１２，１１（４）：２７４－２７2024/12/18

26PCT在兒童不明原因發(fā)熱診斷中的應(yīng)用

張愛華，付漢東，沈紅園，等.中國感染控制雜志，

２０１２，１１（４）：２７４－２７2024/12/18

27不同類別細(xì)菌感染患兒血清降鈣素原水平變化

莫麗亞，張林，鄧永超，等.中國感染控制雜志，

２０１１，１０（３）：１９１－１９３2024/12/182024/12/18

28不同類別細(xì)菌感染患兒血清降鈣素原水平變化

莫麗亞，張林，鄧永超，等.中國感染控制雜志，

２０１１，１０（３）：１９１－１９３

29發(fā)熱白細(xì)胞異常低血壓其他體征臨床疑似膿毒癥PCT檢測PCT<0.5ng/mL0.5≤PCT<2ng/mLPCT≥2ng/mL排除膿毒癥膿毒癥不能確診膿毒癥確診12-24小時后再次檢測PCT其他原因的全身感染反應(yīng)局部感染檢測是否有其他炎癥原因查找感染源是否存在器官灌注不足抗生素治療和對癥治療PCT臨床意義

膿毒癥診斷流程圖2024/12/18

30降鈣素原

Procalcitonin(PCT)細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷膿毒癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估2024/12/18

31HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001臨床診斷模式：

體溫

心率

血壓白細(xì)胞計數(shù)臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進臨床診斷中可以改善臨床對細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性2024/12/18

32PCT濃度會隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的

-干擾素抑制2024/12/18

33參與抗菌藥物有效管理降鈣素原

Procalcitonin(PCT)2024/12/18

34Lancet2004;363,600-607

懷疑LRTI的病人使用PCT進行早期診斷指導(dǎo)臨床抗生素使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細(xì)菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用2024/12/18

35對于細(xì)菌感染/膿毒血癥

目前PCT是較好的生物學(xué)指標(biāo)細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果早期診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估治療決策的支持2024/12/18

36非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(

6-12小時后重新檢測!)之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

(腎炎)PCT檢測的局限性2024/12/18早期診斷感染和炎癥的實驗室指標(biāo)37

前降鈣素前降鈣素的分子量為13kDa，是由116個氨基酸組成的多肽。它是只有32個氨基酸的降鈣素的前體蛋白。有活性的降鈣素是由PCT經(jīng)甲狀腺中的C細(xì)胞里的特殊蛋白分解酶作用后產(chǎn)生而來的。前PCT蛋白轉(zhuǎn)錄PCT降鈣素分解2024/12/1838

健康人的PCT水平小于0.1ng/ml。在有全身表現(xiàn)的嚴(yán)重（細(xì)菌性、寄生蟲性、真菌性）感染時，PCT的水平可能會上升到大于100ng/ml。PCT的半衰期是25~30個小時甲狀腺不是唯一能分泌PCT的組織，因為在甲狀腺已被切除的菌血癥患者的也觀察到了與感染有關(guān)的PCT增高。肝臟和肺臟中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可能是膿毒癥患者甲狀腺之外產(chǎn)生PCT的場所。PCT的mRNA是由人單核細(xì)胞表達的，并受到脂多糖和膿毒血癥患者相關(guān)的細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。2024/12/1839

全身感染和膿毒血癥時PCT的水平明顯增加，但有活性的降鈣素仍然保持在正常水平或輕度的增高。要么是激素前體物質(zhì)的生物合成大量增加，超過了細(xì)胞的翻譯后加工能力，要么加工酶喪失了功能、數(shù)量不足、缺乏、或是被內(nèi)毒素和細(xì)胞因子所抑制。PCT在人體器官的生物角色還不清楚。2024/12/1840

測定方法免疫分析法測定前血漿或血清保留在-20℃靈敏度是0.1ng/ml三明治分析法2024/12/1841

臨床應(yīng)用病毒性和細(xì)菌性感染的鑒別診斷在有全身表現(xiàn)的大范圍嚴(yán)重細(xì)菌感染時，PCT的水平會增高到100ng/ml。相比之下，病毒血癥造成的炎癥反應(yīng)只導(dǎo)致輕度升高或正常水平（0.1~0.5ng/ml）在檢測新生兒感染方面PCT的應(yīng)用有一些局限性。2024/12/1842

臨床應(yīng)用真菌感染、瘧疾和熱帶病

PCT在真菌感染中的作用目前的結(jié)果還有些沖突----真菌感染時PCT的升高不明顯。嚴(yán)重瘧疾患者的血漿PCT濃度增加。在治療過程中PCT水平會在幾天內(nèi)下降。在懷疑瘧疾的患者中PCT的高特意性和陰性預(yù)測值提示他可以作為急性瘧疾的快速排除性檢查。類鼻疽患者的PCT血漿濃度明顯增高（高達1000ng/ml）。類鼻疽是一個有G-桿菌假鼻疽假單胞菌引起的熱帶病。PCT的血漿濃度與疾病的嚴(yán)重程度和死亡率有很好的相關(guān)性。

2024/12/1843

膿毒癥和多器官功能不全綜合征

PCT和其他常規(guī)檢測的炎癥/感染指標(biāo)如WBC計數(shù)、血小板計數(shù)、CRP比較，對于監(jiān)測膿毒癥患者PCT似乎更加敏感和特異。

Al-Naways等證實215名符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者平均PCT水平是0.6ng/ml，53位發(fā)生SIRS和經(jīng)微生物證實的感染（但血培養(yǎng)陰性）患者的平均PCT水平是6.6ng/ml，49位發(fā)生SIRS和血培養(yǎng)陽性患者的平均PCT水平是8.5ng/ml，20位感染性休克患者的平均水平是34.7ng/ml。如果把0.5ng/ml作為診斷感染的取舍點，敏感性為60%，特異性為79%，陽性預(yù)測值為61%，陰性預(yù)測值為78%。

臨床應(yīng)用2024/12/1844

膿毒癥和多器官功能不全綜合征如果成功地切除感染灶，增高的PCT在48小時內(nèi)會明顯地下降。PCT水平持續(xù)保持較高水平或是繼續(xù)升高，說明沒有消除感染病灶，并且與死亡率高有關(guān)系。動態(tài)測定腹膜炎患者的PCT水平有極好的預(yù)測價值，敏感性是84%，特異性是91%，而單次的PCT水平不能預(yù)測預(yù)后。另外一個研究顯示在確診膿毒癥的當(dāng)天，未能存活下來的患者PCT水平要顯著高于存活下來的患者。嚴(yán)重感染時未能存活患者PCT持續(xù)地增加而存活下來的患者PCT則會下降。臨床應(yīng)用2024/12/1845

胰腺炎1、膽源性胰腺炎血漿水平升高，而所有中毒性胰腺炎或是特發(fā)性胰腺炎患者的PCT水平正常；2、感染性壞死的急性胰腺炎患者的PCT中位濃度要顯著高于發(fā)生無菌壞死的患者。水腫性SAP患者的總體PCT中位濃度很低。3、手術(shù)處理過感染性壞死灶后，與那些術(shù)后病情平穩(wěn)的患者相比較，處于持續(xù)性胰源性膿毒癥患者的PCT中位值持續(xù)保持著較高水平。臨床應(yīng)用2024/12/1846

移植1、腎移植后PCT水平變化：無感染時第一、二天PCT升高到高峰水平，而且絕大多數(shù)在1周內(nèi)下降到正常（不管有無排異）。PCT持續(xù)升高則提示感染。2、肝移植術(shù)后在沒有任何臨床或?qū)嶒炇役E象表明存在全身感染的情況下，也可以觀察到PCT的增加（高達40ng/ml）。如果臨床病程中沒有發(fā)生并發(fā)癥，PCT水平就會從這個數(shù)值每天下降兩倍，一直降低到0.5ng/ml。3、心臟移植術(shù)后患者PCT水平顯著高于那些在發(fā)生細(xì)菌、真菌或原蟲感染期間沒有出現(xiàn)合并癥的同種異體移植受體。

PCT在急性排斥時不增加，并且不受免疫抑制劑的影響臨床應(yīng)用2024/12/1847

自身免疫性疾病和腫瘤性疾病1、SLE和全身性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎的患者如果沒有全身感染，血清PCT水平處于正常范圍（即＜0.5ng/ml），而處于這些疾病活動期的患者新蝶呤、IL-6和CRP的數(shù)值都增高。全身性細(xì)菌感染與明顯升高PCT水平有相關(guān)性。2、另外一個研究證實：處于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和SLE活動期的患者PCT水平正常（＜0.5ng/ml），但是推薦把PCT水平＜1ng/ml作為ANCA陽性血管炎患者發(fā)生侵襲性感染的取舍點。3、一些惡性腫瘤能合成PCT或是類似的多肽，有副腫瘤樣表現(xiàn)：甲狀腺的C細(xì)胞髓樣癌和肺的小細(xì)胞癌。這些惡性細(xì)胞可能會合成降鈣素和PCT，因此患者血漿中二者的濃度增高。臨床應(yīng)用2024/12/1848

臨床應(yīng)用手術(shù)后血漿的PCT水平小手術(shù)、無菌手術(shù)（如全髖置換術(shù)、外周血管或疝修補術(shù)）和小的腹部手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）后，32%的患者可以檢測到PCT的濃度增高，但是它們很少（＜8%）大于1ng/ml。胸心手術(shù)后，只有8%的患者PCT水平升高到2ng/ml以上，而41%的患者PCT水平仍保持在0.5ng/ml以下。有趣的是，施行了腸管吻合的腹部手術(shù)患者中有95%的人PCT增高；在這類患者中有25%的人PCT濃度高于2ng/ml。腹部大手術(shù)（如Whipple術(shù)）和影響縱隔和后腹膜的胸腹手術(shù)（如食管切除術(shù)）術(shù)后，偶爾也會觀察到PCT濃度增高。相比之下，無論什么類型的手術(shù)，幾乎所有的患者術(shù)后血漿CRP濃度都會增加。術(shù)后血漿PCT水平的高峰大多數(shù)在術(shù)后的第一天，但是也會位于2~5天，而且與術(shù)后病程無關(guān)。如果在術(shù)后PCT水平下降緩慢或是不降反升，可能是發(fā)生了全身性炎癥或是感染性并發(fā)癥。2024/12/1849

1、如果前沒有感染或者炎癥的跡象，嚴(yán)重創(chuàng)傷后PCT的釋放沒有特異性。在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的頭3天可以觀察到早期的、短暫的PCT釋放入血，并且循環(huán)中PCT量似乎與組織損傷和低血容量的嚴(yán)重程度成比例，然而與感染沒有關(guān)系。發(fā)生MODS的患者的PCT高峰值顯著增高。在創(chuàng)傷后期（第7天），盡管所有患者的CRP濃度依然高于正常，只有感染患者的PCT濃度才會增高。2、由燒傷造成的吸入性損傷誘導(dǎo)的PCT的釋放與死亡率成正相關(guān)。血漿PCT水平與燒傷面積沒有關(guān)系，但與肺損傷密切相關(guān)。然而，Carsin等人報道在全部沒有任何明確感染的患者中增高的PCT水平與燒傷程度有關(guān)，而與煙霧吸入性損傷無關(guān)。24小時內(nèi)的PCT和IL-6峰值是死亡率的良好預(yù)測指標(biāo)。臨床應(yīng)用創(chuàng)傷2024/12/1850

結(jié)論PCT是診斷感染的一個新指標(biāo)。血清PCT濃度在嚴(yán)重細(xì)菌和寄生蟲感染是增高，在病毒感染時不增高或者輕度增高。PCT在診斷真菌感染中的作用還有待澄清。只有伴隨有全身癥狀的嚴(yán)重細(xì)菌感染時血清PCT濃度才會增高。如果細(xì)菌感染是局灶性的或者沒有伴隨全身癥狀，PCT的濃度不會或者只會輕微的改變。在鑒別診斷全身炎癥是由感染性來源還是非感染性來源時PCT可能會有所幫助。2024/12/1851

結(jié)論術(shù)后和創(chuàng)傷后SIRS時，根據(jù)手術(shù)的類型和創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，前5天PCT的水平也許會升高。如果PCT水平下降緩慢甚至反而上升，很可能發(fā)生了感染并發(fā)癥。與診斷膿毒癥的其他實驗室和臨床指標(biāo)相比，PCT表現(xiàn)出高度的特異性和敏感性。感染病灶被清除或全身感染消退后并且患者的臨床癥狀正在改善的情況下，好幾天CRP仍然保持在高水平上。而相比之下，血清PCT濃度表現(xiàn)出與臨床病程極好的一致性，它上升或是在感染灶被清除恢復(fù)到正常范圍的速度要比CRP快得多。2024/12/1852

常規(guī)檢測ICU患者的PCT能否提供臨床、放射學(xué)和微生物學(xué)檢查結(jié)果以外的信息，這個問題仍需澄清從實踐的觀點看，膿毒癥的診斷和監(jiān)測不能依賴單一指標(biāo)；它是臨床、實驗室和微生物學(xué)證據(jù)綜合的結(jié)果。PCT這樣的指標(biāo)可能會有助于使臨床評估更加可信。結(jié)論2024/12/1853

CRP（C反應(yīng)蛋白）1930年發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎鏈球菌C多醣體反應(yīng)形成復(fù)合物的急時相蛋白。急性大葉性肺炎患者血清中發(fā)現(xiàn)一種在Ca2+存在時與肺炎球菌細(xì)胞壁中的C多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。1941年確認(rèn)為蛋白質(zhì)。1944年成為臨床風(fēng)濕熱診斷的次要指標(biāo)之一。后來在感染性疾病和非感染性疾病的急性期血清中都可以檢測到CRP，組織損傷的非特異性反應(yīng)。

542024/12/18CRP（C反應(yīng)蛋白）血清CRP由肝臟合成。IL-1b、IL6及腫瘤壞死因子是其合成的最重要調(diào)節(jié)因子。MW105500，五個187氨基酸組成的多肽亞基形成環(huán)形五聚體。不耐熱。若CRP和磷酸膽堿及半乳糖殘基結(jié)合，可以激活補體的經(jīng)典途徑并充當(dāng)調(diào)理素作用。CRP具有調(diào)節(jié)炎癥過程和防御感染性疾病的作用。

552024/12/18CRP（C反應(yīng)蛋白）CRP正常值<8mg/L。炎癥或組織損傷后4~6小時急劇增加，36~50小時達高峰，可達100~1000倍，半減期4~6小時，積極處置后一般3~8天迅速恢復(fù)正常。高度與損傷及修復(fù)有關(guān)?？梢宰鳛榧膊〖毙云诘闹笜?biāo)，不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、妊娠等因素影響。

562024/12/18CRP（C反應(yīng)蛋白）與ESR相比，可以間接反應(yīng)纖維蛋白水平，變化范圍在病人與正常人之間交叉較大，反應(yīng)較慢，一般在損傷發(fā)生后2~3d才開始升高，有效治療后下降慢，往往需要幾周時間。受年齡、性別、貧血的影響。α1-酸性糖蛋白、α1-糜蛋白酶和血清淀粉樣蛋白A等，正常值與異常值間重疊范圍大，反應(yīng)緩慢，半減期長，限制臨床應(yīng)用。

572024/12/18CRP（C反應(yīng)蛋白）CRP在感染造成組織損傷時也會升高，而且升高較早，因為組織炎癥時，由巨噬細(xì)胞釋放IL等刺激肝細(xì)胞合成CRP應(yīng)急機體反應(yīng)，受其他因素影響較小。CRP可以提示感染，但難以區(qū)分病原體，細(xì)菌感染、病毒感染都可以升高，但必須結(jié)合臨床分析?？梢苑磻?yīng)感染嚴(yán)重程度，可以指導(dǎo)抗感染治療及是否停藥。但必須結(jié)合臨床觀察結(jié)果。。

582024/12/18CRP（C反應(yīng)蛋白）新生兒自產(chǎn)CRP，分娩急性應(yīng)激可以升高，3d內(nèi)升高沒有特異性。細(xì)菌感染時，CRP升高，非細(xì)菌感染如胎糞吸入、ARDS時也會升高。新生兒敗血癥缺乏特異性，CRP或可作為一個適用指標(biāo)，早期敏感性47%~100%，特異性6%~97%，陰性預(yù)測值高于陽性預(yù)測值。

592024/12/18CRP（C反應(yīng)蛋白）懷疑風(fēng)濕熱患兒，CRP診斷價值大骨與關(guān)節(jié)感染手術(shù)后免疫異常及移植移植患者排異及感染時均升高，尤其是腎移植患者PAI排斥反應(yīng)時會升高慢性炎癥，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性較好，硬皮病、皮肌炎、SLE則相關(guān)性較小或無關(guān)。

602024/12/18超敏CRP(Hs-CRP)用于心血管疾病的診斷及預(yù)后判斷，必須注意的是血漿CRP濃度個體間變化極大，感染過程、炎癥性疾病都可以引起CRP增高。動脈粥樣硬化的血栓形成除脂肪堆積外，也是一個慢性炎癥過程，CRP是動脈粥樣硬化的血栓形成疾病的介質(zhì)和標(biāo)志物。CRP對心絞痛、急性冠脈綜合征及經(jīng)皮血管成形術(shù)患者，具有預(yù)測心肌缺血復(fù)方危險性和死亡危險的作用。

612024/12/18細(xì)胞因子細(xì)胞因子是機體各種細(xì)胞分泌的具有調(diào)控細(xì)胞分化、調(diào)節(jié)免疫功能和生理反應(yīng)并參與病理反應(yīng)的小分子蛋白質(zhì)。也可以說是細(xì)胞產(chǎn)生的具有多種生物學(xué)功能的小分子多肽或糖蛋白。

622024/12/18細(xì)胞因子按產(chǎn)生細(xì)胞分類1.淋巴因子（lymphokine)于命名，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞等。重要的淋巴因子有IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10、IL-12、IL-13、IL-14、IFN-γ、TNF-β、GM-CS2.單核因子（monokine）主要由單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、G-CSF和M-CSF等。3.非淋巴細(xì)胞、非單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子主要由骨髓和胸腺中的基質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生，如EPO、IL-7、IL-11、SCF、內(nèi)皮細(xì)胞源性IL-8和IFN-β等。

632024/12/18根據(jù)細(xì)胞因子功能分類1.白細(xì)胞介素（interleukin,IL)

1979年開始命名。已報道有三十余種（IL-1―IL-38）。2.集落刺激因子（colonystimulatingfactor,CSF)。3.干擾素（interferon,IFN)

1957年發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子，最初發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制，因此而得名。4.腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor,TNF)最初發(fā)現(xiàn)這種物質(zhì)能造成腫瘤組織壞死而得名。。5.轉(zhuǎn)化生長因子-β家族（transforminggrowthfactor-βfamily,TGF-βfamily)。6.生長因子（growthfactor,GF）如表皮生長因子（EGF）。7.趨化因子家族（chemokinefamily)

642024/12/18白介素IL-1,活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，局部低濃度時免疫調(diào)節(jié)，大量分泌時誘導(dǎo)肝合成APP,引起發(fā)熱和惡液質(zhì)。IL-2，T細(xì)胞產(chǎn)生，活化T細(xì)胞促進細(xì)胞因子產(chǎn)生，NK細(xì)胞增殖，促進B細(xì)胞增殖和分泌抗體，激活巨噬細(xì)胞。IL-6，單核巨噬細(xì)胞、Th2細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。刺激肝細(xì)胞合成APP，參與炎癥反應(yīng)，刺激活化B細(xì)胞增殖分泌抗體，刺激T細(xì)胞增殖及CTL活化，促進血細(xì)胞發(fā)育。2024/12/18

65TNF-α（腫瘤壞死因子）單核巨噬細(xì)胞（主要），T細(xì)胞、NK細(xì)胞和肥大細(xì)胞。低濃度：誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，使內(nèi)皮細(xì)胞表達細(xì)胞間粘附分子聚集白細(xì)胞，刺激單核巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子高濃度：引起發(fā)熱，協(xié)調(diào)IL-1和IL-6誘導(dǎo)肝合成APP，抑制骨髓造血干細(xì)胞分裂，引起代謝紊亂形成惡液質(zhì)，介導(dǎo)內(nèi)毒素致感染性休克。

662024/12/18TNF-β淋巴毒素，激活T細(xì)胞產(chǎn)生，與TNF-α相似，在局部發(fā)揮效應(yīng)，殺瘤作用。激活內(nèi)皮細(xì)胞作用。2024/12/18

67吳安華醫(yī)學(xué)博士中南大學(xué)湘雅醫(yī)院湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心2012重癥膿毒癥與膿毒性休克最新國際指南解讀及PCT應(yīng)用2024/12/1868

2024/12/18

69膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/12/18

70一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3°C)低溫(coretemperature<36°C)心率>90/min–1超過相應(yīng)年齡正常值得2個標(biāo)準(zhǔn)差呼吸急促意識改變明顯水腫或液體正平衡(>20mL/kgover24hr)非糖尿病患者高血糖(血糖>140mg/dLor7.7mmol/L)2024/12/18

71炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多(WBC>12,000μL–1)白細(xì)胞減少(WBC<4000μL–1)白細(xì)胞正常但未成熟白細(xì)胞大于10%血CRP高于正常2個標(biāo)準(zhǔn)差血PCT高于正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差2024/12/18

72血流動力學(xué)指標(biāo)低動脈壓(成年人SBP<90mmHg,MAP<70mmHg,oranSBPdecrease>40mmHg或比相應(yīng)年齡血壓低2個標(biāo)準(zhǔn)差）2024/12/18

73器官功能障礙指標(biāo)動脈血氧降低(Pao2/Fio2<300)急性少尿(適當(dāng)液體復(fù)蘇后尿量<0.5mL/kg/hr至少2小時)肌酐增高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能障礙(INR>1.5oraPTT>60s)腸梗阻(absentbowelsounds)血小板減少(<100,000μL–1)高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dLor70μmol/L)2024/12/18

74組織低灌注指標(biāo)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈時間降低或花斑2024/12/18

75重癥膿毒癥還有指標(biāo)膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓乳酸增高適當(dāng)液體復(fù)蘇后尿量<0.5mL/kg/hr超過2小時急性肺損傷Pao2/Fio2<250，肺部不是感染源時急性肺損傷Pao2/Fio2<200，肺部是感染源時肌酐>2.0mg/dL(176.8μmol/L)膽紅素>2mg/dL(34.2μmol/L)血小板計數(shù)<100,000μL凝血障礙(internationalnormalizedratio>1.5)2024/12/18

76A.初始復(fù)蘇1.膿毒癥致組織低灌注，目標(biāo)為在第一個6小時復(fù)蘇至:a)CVP(中心靜脈壓）8–12mmHgb)MAP（平均動脈壓）≥65mmHgc)尿量≥0.5mL/kg/hrd)中心靜脈或混合靜脈氧飽和飽和度70%或65%（1C).2.乳酸增高病人的乳酸降低至正常水平2C.2024/12/18

77B.篩查膿毒癥和完善救治措施常規(guī)篩查嚴(yán)重感染患者，以期及時發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥，及時進行治療(grade1C)。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療早期診斷是降低病死率的關(guān)鍵之一早期診斷是早期抗菌藥物的前提及時啟動膿毒癥救治bundle。2024/12/18

78B.篩查膿毒癥和完善救治措施2.完善基于醫(yī)院的重癥膿毒癥的膿毒癥救治措施(UG)。膿毒癥的處置需要多學(xué)科隊伍（如醫(yī)師、護士、藥學(xué)、呼吸、營養(yǎng)師、管理人員等）、多學(xué)科合作（如內(nèi)科、外科、急診醫(yī)學(xué)），以爭取最大的成功幾率。2024/12/18

79拯救膿毒癥邦德

SURVIVINGSEPSI