提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率PDCA醫(yī)院改善項(xiàng)目申報(bào)書

“優(yōu)秀護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目”申報(bào)書項(xiàng)目名稱提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率簡(jiǎn)介（500字以內(nèi)）重癥腦血管病嚴(yán)重威脅人類健康，致殘率高、病死率高，相關(guān)資料顯示：急性期肺炎的發(fā)生率為7%~22%[1]，肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。在美國，卒中后發(fā)生肺炎患者每例平均多花費(fèi)14836美元，在我國，每年死于卒中相關(guān)性肺炎的人數(shù)超過50萬。而美國關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎（SAP）、吸入性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防Bundle護(hù)理中均要求重癥患者如沒有禁忌癥，床頭都應(yīng)該抬高30~45°[2]。相關(guān)研究顯示，床頭抬高可減少60%-80%的SAP，而現(xiàn)狀床頭抬高合格率不容樂觀，僅20%~40%，因此，提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率勢(shì)在必行。為此，20XX年2月1日至6月30日，神內(nèi)科專案改善小組共9名成員通過主題選定，作了關(guān)于《提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率》的專案改善，在實(shí)施專案改善過程中，20XX年2月1日至3月31日，神內(nèi)科進(jìn)行了關(guān)于重癥腦血管病床頭抬高合格率的現(xiàn)狀調(diào)查，合格率僅達(dá)47.2%，全體組員認(rèn)真分析討論，按照品質(zhì)管理的十大步驟進(jìn)行了原因分析，制定了切實(shí)可行的措施，按照計(jì)劃嚴(yán)格實(shí)施后取得了明顯的效果，合格率達(dá)到了85.1%，從而有效的預(yù)防了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。同時(shí)，全體組員通過此項(xiàng)專案改善，工作積極性、自信心、科研能力、解決問題能力等方面均有了明顯提高。正文項(xiàng)目背景（1000字以內(nèi)）1.進(jìn)行本項(xiàng)目改善的原因：重癥腦血管病嚴(yán)重威脅人類健康，致殘率高、病死率高?！蹲渲邢嚓P(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)2015》資料顯示：急性期肺炎的發(fā)生率為7%~22%[1]，肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。在美國，卒中后發(fā)生肺炎患者每例平均多花費(fèi)14836美元，在我國，每年死于卒中相關(guān)性肺炎的人數(shù)超過50萬?！吨袊窠?jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(shí)2016》關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎（SAP）、吸入性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防Bundle護(hù)理中均要求重癥患者如沒有禁忌癥，床頭都應(yīng)該抬高30~45°[2]。20XX年2月1日至3月31日，XX省XX醫(yī)院神內(nèi)科進(jìn)行了關(guān)于重癥腦血管病床頭抬高合格率的現(xiàn)狀調(diào)查，合格率僅達(dá)47.2%，因此，提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率迫在眉睫，其改善目的是達(dá)到預(yù)防卒中性相關(guān)性肺炎的發(fā)生，從而降低肺炎發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間。2.內(nèi)部條件：本專案改善小組負(fù)責(zé)人XX副主任護(hù)師，從事重癥護(hù)理工作20余年，具有精湛的重癥護(hù)理技術(shù)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，擔(dān)任護(hù)士長職務(wù)13年以來，嚴(yán)格管理，認(rèn)真負(fù)責(zé)，自2010年起開始使用品質(zhì)管理工具進(jìn)行臨床護(hù)理問題的改善，曾做過3期品管圈，效果顯著?？蒲蟹矫妫涸@廳級(jí)二等獎(jiǎng)四項(xiàng)，發(fā)表論文15篇，編寫著作9部。神內(nèi)科專案改善小組成立于2015年，每年均有1~2項(xiàng)專案改善，具有豐富的品質(zhì)管理經(jīng)驗(yàn)，且全體組員工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé)，科研態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，樂于奉獻(xiàn)，具有評(píng)判性思維能力和解決問題的能力；床頭抬高即給患者取半臥位，病人體位放置在30~45°[3]，它是我們基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作之一，因此具有可行性。3.外部條件及工作基礎(chǔ)：XX省XX醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，病員充足，資源豐富，神內(nèi)科在編床位35張，實(shí)際收治病人在60人左右，主要以收治腦血管病為主，重癥患者較多，有充足的樣本量，資料易收集。綜上所述，開展本改善項(xiàng)目，目的明確，內(nèi)外部條件具備，且研究團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人具有扎實(shí)的工作基礎(chǔ)和豐富的科研能力，有能力完成本改善項(xiàng)目。目標(biāo)值目標(biāo)（400字以內(nèi)）目標(biāo)值1.目標(biāo)設(shè)定：提高重癥腦血病患者床頭抬高合格率由47.2%提升到81.38%，改善幅度為42.19%。增幅增幅2.依據(jù)：（1）定義：重癥腦血管病是指導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病。床頭抬高合格：是指病人體位放置在30~45°。（2）衡量指標(biāo)：床頭抬高合格率=床頭抬高的合格人次/全部需要抬高床頭抬高的總?cè)舜巍?00%。本期專案改善在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與分析。20XX.2.1-3.31在神內(nèi)科病房由XX負(fù)責(zé)隨機(jī)抽取符合床頭抬高30~45°指征患者584人次，結(jié)果顯示床頭抬高合格276人次，不合格為308人次，合格率47.2%。其中不合格項(xiàng)目依序?yàn)椋航嵌炔蛔?0°；有效體位維持時(shí)間短；床頭抬高，病人體位不合格；未及時(shí)調(diào)整床的角度；角度大于45°；患者下肢未搖起，具體數(shù)據(jù)詳見表1-1，然后依據(jù)二八法則，改善20%的影響項(xiàng)目，就可以解決80%的問題點(diǎn)。從柏拉圖（圖1-2）可以看出角度不足30°和有效體位維持時(shí)間短是本主題的改善重點(diǎn)，根據(jù)現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)和圈能力，按照計(jì)算公式，可以得出本項(xiàng)目改善目標(biāo)值為81.38%。表1-1表3-3表1-1表3-3表1-2表1-2工作內(nèi)容和實(shí)施步驟（1000字以內(nèi)）開展的工作：專案改善小組全體成員確定在進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定后按照專案改善的PDCA手法實(shí)施各項(xiàng)工作，在實(shí)施過程中，主要應(yīng)用了甘特圖、柏拉圖、魚骨圖、雷達(dá)圖等多種品管工具，改善床頭抬高的關(guān)鍵技術(shù)是首先對(duì)護(hù)理人員、家屬及患者均進(jìn)行半臥位相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，再將符合半臥位指征的患者貼半臥位警示標(biāo)識(shí)，就現(xiàn)有病床找出床頭抬高至30°的標(biāo)記刻度；設(shè)專人負(fù)責(zé)專項(xiàng)質(zhì)控。見以下圖片：2.具體操作方案如下：2.1原因解析：針對(duì)改善重點(diǎn)全體圈員通過頭腦風(fēng)暴的方法應(yīng)用魚骨圖分別進(jìn)行了原因解析，全體圈員從經(jīng)濟(jì)性、效益性、可行性按照5、3、1進(jìn)行打分，結(jié)果顯示：床頭不足30°的要因?yàn)椋▓D2-1）：（1）護(hù)士不掌握適應(yīng)癥；監(jiān)管措施不到位；流程不完善；患者不了解床頭抬高的意義；沒有角度標(biāo)識(shí)。（2）有效體位維持時(shí)間短的要因?yàn)椋▓D2-2）：護(hù)士害怕出壓瘡；無監(jiān)管措施；患者煩躁不能維持有效體位；床墊光滑；翻身后忘記上抬。針對(duì)要因全體圈員又依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行了查檢，并使用柏拉圖分別進(jìn)行了真因驗(yàn)證。根據(jù)二八法則，結(jié)果顯示：（1）床頭不足30°的真因?yàn)椋▓D2-3）：護(hù)士不掌握適應(yīng)癥；沒有角度標(biāo)識(shí)；監(jiān)管措施不到位。（2）有效體位維持時(shí)間短的真因?yàn)椋▓D2-4）：護(hù)士害怕出壓瘡；翻身后忘記上抬；無監(jiān)管措施。詳見下圖：圖2-1圖2-3圖2-2圖2-42.2對(duì)策擬定：全體圈員針對(duì)每一條主要因應(yīng)用頭腦風(fēng)暴方法分別列出對(duì)策，并按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性圈能力進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分共9人參加評(píng)分,總分135分，根據(jù)“80/20”原則，得分108分以上為實(shí)行對(duì)策。床頭不足30°的擬定對(duì)策是：（1）對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行體位管理培訓(xùn)與考核；（2）床旁放置床頭抬高醒目標(biāo)識(shí)牌；（3）護(hù)士長每周抽查一次。有效體位維持時(shí)間短的擬定對(duì)策是：骶尾部貼減壓敷料；專人負(fù)責(zé)做專項(xiàng)質(zhì)控。鑒于擬定對(duì)策有重疊現(xiàn)象，因此將實(shí)施對(duì)策進(jìn)行了整合：針對(duì)床頭不足30°的實(shí)施對(duì)策為：對(duì)策一：對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行體位管理培訓(xùn)并考核對(duì)策二：床旁放置床頭抬高醒目標(biāo)識(shí)牌針對(duì)有效體位維持時(shí)間短的實(shí)施對(duì)策為：對(duì)策一：專人負(fù)責(zé)做專項(xiàng)質(zhì)控對(duì)策一：骶尾部貼減壓敷料保護(hù)2.3對(duì)策實(shí)施：?jiǎn)栴}點(diǎn)一：床頭不足30°問題點(diǎn)二：有效體位維持時(shí)間短3.關(guān)鍵技術(shù)方法：首先對(duì)護(hù)理人員、家屬及患者均進(jìn)行半臥位相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，再將符合半臥位指征的患者貼半臥位警示標(biāo)識(shí)，就現(xiàn)有病床找出床頭抬高至30°的標(biāo)記刻度；設(shè)專人負(fù)責(zé)專項(xiàng)質(zhì)控。4.與其他類似項(xiàng)目不同之處：1.在此項(xiàng)專案改善中，強(qiáng)調(diào)了家屬和患者的參與，提高了半臥位的依從性。2.根據(jù)病床特點(diǎn)找到30-45度的標(biāo)記刻度，省時(shí)省力，節(jié)省開支。3.建立了科室專項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，提高了護(hù)士執(zhí)行半臥位的依從性，管理力度的加大，改變了護(hù)理理念，樹立了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高了預(yù)防為主的思維能力。產(chǎn)出和成果（1500字以內(nèi)）一、有形成果和無形成果1.有行成果：4月24日至5月29日為期25天共查檢436人次，其中不合格人次為65人次，合格人次為371人次，床頭抬高合格率為85.1%。改善前后柏拉圖比較：床頭抬高合格率改善后柏拉圖床頭抬高合格率改善后柏拉圖2.無形成果通過本專案改善從以下雷達(dá)圖可以看出，通過開展本次活動(dòng)，全體圈員在責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、科研能力、品管手法的應(yīng)用等方面均較前有所提高，同時(shí)提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了病人安全。二、這些產(chǎn)出對(duì)患者、醫(yī)護(hù)服務(wù)提供者、醫(yī)院以及其他利益相關(guān)者（如有）所產(chǎn)生的影響。1.對(duì)患者而言：抬高床頭可有效降低肺炎發(fā)生率，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間。2.對(duì)醫(yī)院而言：保證醫(yī)療安全；提高患者滿意度；擴(kuò)大醫(yī)院影響力。3.對(duì)護(hù)士而言：體現(xiàn)自身護(hù)理價(jià)值，提高護(hù)理質(zhì)量4.對(duì)社會(huì)而言：增加社會(huì)影響；減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。三、對(duì)產(chǎn)出和成果的闡述需要通過本專案改善，提高了重癥腦血管病患者的床頭抬高合格率，由改善前的47.2%上升到了85.1%，對(duì)患者而言，降低了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間；對(duì)護(hù)士而言，體現(xiàn)了自身價(jià)值，增強(qiáng)了自信心，提高了解決問題能力，開闊了思維和創(chuàng)新能力，同時(shí)，通過多種品管工具的應(yīng)用，更加提升了護(hù)士對(duì)科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性；對(duì)醫(yī)院而言，提高了患者安全，擴(kuò)大了醫(yī)院的影響力；對(duì)社會(huì)而言，提高了社會(huì)效益。對(duì)于本項(xiàng)目改善成果，我們已經(jīng)在全院推廣，效果良好，還要在全省推廣，讓更多的患者受益。同時(shí)，我們對(duì)其成果又進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，修改了床頭抬高流程圖，目的是降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減輕病人痛苦，縮短住院時(shí)間，此流程適用于全院重癥病人的護(hù)理。此標(biāo)準(zhǔn)化又通過品管圈?？菩〗M在全院進(jìn)行推行，應(yīng)用良好，我們計(jì)劃還要發(fā)表文章向廣大護(hù)理人員推廣此技術(shù)，讓更多的患者收益。A階段：標(biāo)準(zhǔn)化：類別：提升質(zhì)量作業(yè)名稱：床頭抬高流程圖編號(hào)：守位圈—001主管部門：品管圈推動(dòng)小組1.目的：降低卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，減輕病人痛苦，縮短住院時(shí)間2.適用范圍：全院重癥病人的護(hù)理3.作業(yè)內(nèi)容：3.1責(zé)任人：各病區(qū)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，白班護(hù)士長或護(hù)理組長負(fù)責(zé)監(jiān)督規(guī)范落實(shí)情況，夜班由值班護(hù)士長負(fù)責(zé)抽查。3.2適用對(duì)象：全院重癥患者符合半臥位適應(yīng)癥的患者。3.3質(zhì)控時(shí)間點(diǎn)：8:00—11:00—14:00—18:00—夜班抽查時(shí)間不定評(píng)估患者病情4.床頭抬高操作流程圖：評(píng)估患者病情將床頭半臥位標(biāo)記清楚，貼標(biāo)識(shí)將床頭半臥位標(biāo)記清楚，貼標(biāo)識(shí)向患者做好解釋向患者做好解釋將床頭抬高到標(biāo)記刻度將床頭抬高到標(biāo)記刻度適當(dāng)搖高膝下支架，防下滑適當(dāng)搖高膝下支架，防下滑每小時(shí)檢查一次，隨時(shí)調(diào)整患者體位到目標(biāo)高度每小時(shí)檢查一次，隨時(shí)調(diào)整患者體位到目標(biāo)高度定時(shí)翻身，定時(shí)翻身，翻身后再次調(diào)整床頭角度，保證患者臥位符合要求評(píng)價(jià)患者生命體征、皮膚、管道、舒適度等情況評(píng)價(jià)患者