急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭【疾病概要】急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）簡稱急性腎衰，是各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)急劇進行性減退的臨床綜合征。臨床特征主要為腎小球濾過率明顯降低所致的氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泄功能障礙所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。臨床上根據(jù)尿量減少與否分為：少尿（無尿）型和非少尿型。（一）病因與發(fā)病機制1．病因急性腎衰的病因很多，按傳統(tǒng)分為腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性三大類。（1）腎前性：是指腎臟本身無器質(zhì)性病變，由于循環(huán)血容量不足，心排血量減少，導致腎臟血液灌注量減少，而致腎小球濾過率降低。（2）腎實質(zhì)性：是指腎臟器質(zhì)性損害引起的急性腎衰。以急性腎小管壞死為最常見，占75%~80%。引起急性腎小管壞死最常見的原因是缺血性病變，其他還有某些藥物，中毒、血管內(nèi)溶血等。引起腎實質(zhì)性損害的疾病還有急性腎炎、急進性腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、多發(fā)性小血管炎等。（3）腎后性：是指腎以下尿路梗阻所致，及時解除梗阻?？墒鼓I功能迅速恢復正常。常見的原因有尿路結石和腫瘤、前列腺肥大和腫瘤等引起的尿路梗阻。2．發(fā)病機制急性腎衰的發(fā)病機制尚有爭議，當前有下列幾種學說：（1）腎小管阻塞學說：腎小管堵塞（變性壞死的上皮細胞及脫落的微絨毛碎片或血紅蛋白等所致），使堵塞以上腎小管內(nèi)壓增高，繼而使腎小囊內(nèi)壓升高，導致腎小球濾過率下降或停止。（2）反漏學說：腎小管上皮細胞受損后，腎小管壁失去完整性，造成腎小管內(nèi)液反漏至腎間質(zhì)，引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎小球和腎小管，加重腎缺血，使腎小球濾過率更低。（3）腎血流動力學改變：實驗表明，在急性腎小管壞死時，腎血流量會重新分布，幾乎沒有血流至腎小球，從而導致腎小球濾過率降低。（4）彌散性血管內(nèi)凝血：多由于敗血癥、流行性出血熱、休克、產(chǎn)后出血、出血壞死性胰腺炎等原因引起彌散性血管內(nèi)凝血，而引起急性腎衰。（二）臨床表現(xiàn)急性腎衰的臨床表現(xiàn)主要包括三方面，即原發(fā)疾病、急性腎衰引起的代謝紊亂和并發(fā)癥。臨床過程中可分為三個階段，即少尿期、多尿期和恢復期。1．少尿或無尿期（1）尿量減少：患者表現(xiàn)為尿量驟減或逐漸減少。少尿期一般為7~14天，極少數(shù)可達30~70天。（2）水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：1）水過多：水過多的主要原因為腎臟排尿減少，患者表現(xiàn)為全身水腫，嚴重時出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、急性心力衰竭等而危及生命。2）高鉀血癥：引起高鉀血癥的原因，除腎排泄過少外，酸中毒、組織分解過快等也是常見原因。高鉀血癥可誘發(fā)各種心律失常，甚至心臟驟停。3）代謝性酸中毒：是由于腎小球濾過功能降低，使酸性代謝產(chǎn)物排出減少，以及腎小管分泌氫離子功能喪失等因素有關。4）其他：可有低鈣、高磷、低鈉、低氯血癥等。（3）氮質(zhì)血癥：由于少尿或無尿，使氮質(zhì)和其他代謝廢物的排出減少，血中尿素氮及肌酐升高。（4）各系統(tǒng)表現(xiàn)：全身各系統(tǒng)均可受累，其表現(xiàn)與慢性腎衰相似，首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹等；呼吸系統(tǒng)可有肺水腫、尿毒癥性肺炎等；循環(huán)系統(tǒng)可有高血壓、心力衰竭、心律失常、心包炎；其他還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)表現(xiàn)等。2．多尿期進行性尿量增多是腎功能開始恢復的標志。每日尿量可成倍增加，進入多尿期5~7天時，每日可達3000mL。多尿期腎功能并不立即恢復，患者血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）仍可上升。由于尿量驟增，患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。3．恢復期尿量逐漸恢復正常，BUN和Scr下降，接近正常。腎小球濾過功能多在3~12個月內(nèi)恢復，部分患者腎小管濃縮功能的完全恢復，需要6~12個月左右。（三）輔助檢查1．血液檢查少尿期可有輕、中度貧血，BUN每日升高3.6~10.7mmol/L，Scr每日升高44.2~88.4umol/L，血清鉀濃度可大于5.5mmol/L，可有血鈉、血鈣、血磷升高。2．尿液檢查尿蛋白定性多為+~++；尿沉渣鏡檢可見腎小管上皮細胞及其管型、顆粒管型及少量紅、白細胞；尿比重多在1.015以下。（四）治療要點1．少尿期的治療（1）一般治療：（見本節(jié)護理措施中相應部分）。（2）高鉀血癥的處理：當血鉀濃度超過6mmol/L時，應立即采取措施，常用措施有：1）10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，11.2%乳酸鈉40~200mL靜脈注射，伴代謝性酸中毒可予5%NaHCO3250mL靜脈滴注，以對抗高血鉀對心臟的毒性作用。2）25%葡萄糖200mL加入胰島素16~20u靜脈滴注，以促使鉀從細胞外轉入細胞內(nèi)。3）鈉型離子交換樹脂15~20g加在25%山梨醇溶液100mL口服，以促使鉀從消化道排出。上述處理方法僅為臨時的應急措施，一般僅能維持2~6小時，不久可以再次發(fā)生高鉀血癥。故上述處理后應及時進透析治療，因為透析療法是處理高鉀血癥最有效的方法。（3）其他：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治感染等。（4）透析療法：（見第八節(jié)透析療法）。2．多尿期治療多尿期開始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在。此期治療重點是維持水、電解質(zhì)和堿酸平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。多尿期約1周左右，可見BUN、Scr逐漸降至接近正常范圍。3．恢復期治療一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎有損害的藥物?！境Ｓ米o理診斷】1．體液過多——與腎功能衰竭所致腎小球濾過率降低有關。2．體液不足——與腎小管對水鈉重吸收不良有關。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與患者攝食減少及飲食受到限制有關。4．有感染的危險——與機體免疫力低下有關?！咀o理措施】（一）一般護理1．休息與活動少尿期及多尿期應臥床休息，恢復期逐漸恢復活動，但避免勞累。2．飲食護理（1）合理攝入蛋白質(zhì)：少尿期者，48~72小時內(nèi)應禁食蛋白質(zhì)，病情緩解后可適當給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每日少于20g，并適量補充氨基酸液；多尿期初期仍按少尿期的量供給，進入多尿期5~7天后，按每日45g或0.5~0.8g/（kg.d）供給。（2）供給足夠的熱量：盡可能給予高碳水化合物、高脂肪，以保證機體代謝的需要，減少負氮平衡，防止機體蛋白質(zhì)的進一步分解。熱量供給126~146kJ/（kg.d）體重計算，必要時靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)。（3）維持體內(nèi)水平衡：護士應準確記錄24小時液體出入量，并將目的、方法告訴患者或其家屬，以便積極配合。少尿期，24小時補液量為前一日顯性失液量和不顯性失液量之和，再減去內(nèi)生水量。顯性失液量是指尿量、糞便、嘔吐物、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等可以觀察到的液量；不顯性失液量是指從呼吸中丟失的水分（約400~500mL）和從皮膚蒸發(fā)失去的水分（300~400mL），一般參考體溫、氣溫和濕度等估計不顯性失液量；內(nèi)生水是指24小時體內(nèi)組織代謝、食物氧化和補液中葡萄糖氧化所生成水的總和。通常不顯性失液量減內(nèi)生水量一般按500~600mL計算，作為基礎補液量。在實際應用中，當日補液量一般是前一日顯性失液量加上500mL（基礎補液量）。在補液過程中護士應注意觀察補液有無過多表現(xiàn)，下列幾點可作為補液過多的參考指標：①皮下水腫，②每日體重增加超過0.5kg或以上，③血清鈉偏低，且無失鈉基礎，④中心靜脈壓高于1.18kpa（12cmH2O），⑤胸部X線片，顯示肺充血，⑥心率、呼吸增快，血壓升高。發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)時，護士應及時通知醫(yī)生。多尿期，入液量為前一天尿量的2/3，再加上720ml即可。（4）維持鈉、鉀鹽平衡少尿期，應低鹽飲食，每日供給<3g，嚴格限制鉀的入量，告訴患者不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等含鉀高的食物；當每日尿量超過2000mL時，應酌情補充鈉、鉀鹽。（二）對癥護理1．高血鉀的護理（1）早期發(fā)現(xiàn)高血鉀：每2小時測量血壓、脈搏、呼吸一次，有條件者可行床旁心電監(jiān)護。（2）限制鉀的入量：少食或忌食富含鉀的蔬菜、水果，不輸庫存血。（3）及時處理高血鉀：當發(fā)現(xiàn)患者有惡心、四肢麻木或脈搏減慢等現(xiàn)象，應立即抽血測血鉀，當濃度在6.0mmol/L以上者，立即告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥或聯(lián)系透析，并做好護理（護理措施參照本章第八節(jié)）。（4）糾正酸中毒：嚴重酸中毒可加重高鉀血癥故應遵醫(yī)囑給藥及時治療。2．病情觀察密切觀察生命體征、水腫情況以及有無體液過多所致心力衰竭表現(xiàn)，監(jiān)測腎功能和生化檢查（如血尿素氮、血肌酐、鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結合率等），記24小時出入量。3．預防感染感染為少尿期的主要死亡原因，護士應注意以下幾點：（1）病室保持清潔，定期用紫外線消毒。（2）協(xié)助病人做好全身皮膚黏膜清潔，限制探視病人。（3）各種操作嚴格按照無菌規(guī)程進行，臥床病人定時更換體位。（4）觀察病人有無出現(xiàn)皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等感染征象。（三）心理護理急性腎衰竭病情危重，監(jiān)測項目多，應多與病人勾通，解釋治療護理措施的必要性，讓病人參與治療，樹立信心。多關心、體貼病人，共同渡過危險期。（四）健康教育1．向患者及其家