婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理和責(zé)任目標(biāo)體系檢查標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)分一、醫(yī)療行政管理（10分）1、科室管理健全質(zhì)量管理九大本：病歷討論記錄本、危重病人搶救記錄本、質(zhì)控記錄本、會(huì)議記錄本、學(xué)習(xí)記錄本、病人投訴記錄本、危急值登記本、死亡病歷討論記錄本、差錯(cuò)事故登記本。無(wú)組織、無(wú)記錄該項(xiàng)為零。每月必有：病歷討論記錄本、質(zhì)控記錄本、學(xué)習(xí)記錄本、會(huì)議記錄本（其它記錄本隨時(shí)記錄，每少一項(xiàng)扣0.5）。22、規(guī)章制度和崗位職責(zé)的培訓(xùn)考核科室工作人員應(yīng)熟知醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度及各自的崗位職責(zé)。內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，值班與交接班制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。23、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)醫(yī)務(wù)人員在臨床的診斷活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。尤其是近期頒布的“九不準(zhǔn)”。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。14、科室工作人員應(yīng)熟知突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、熟知各項(xiàng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。0.52、熟知與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。對(duì)聯(lián)系渠道不熟悉者酌情扣分。0.55、服從醫(yī)療行為管理。1、按要求參加醫(yī)院及職能部門組織的各項(xiàng)會(huì)議、培訓(xùn)、考核等。對(duì)無(wú)故不參加者每人次酌情扣分。12、服從醫(yī)療行政管理及調(diào)度。對(duì)無(wú)故不服從者每人次酌情扣分。1二、病房醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范服務(wù)1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分0.52、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。對(duì)所有病人有病情評(píng)估、有記錄。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分0.53、危重病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。0.52、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療計(jì)劃、方案的適應(yīng)性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)48h內(nèi)主治醫(yī)師查看病人評(píng)估治療方案，72h內(nèi)有副主任醫(yī)師評(píng)估病情及治療方案。2、危重病人應(yīng)及時(shí)搶救，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)誰(shuí)叫隨到，隨時(shí)記錄病情變化。急癥手術(shù)應(yīng)請(qǐng)示主治以上醫(yī)師后，確定治療方案，方可執(zhí)行。3、科內(nèi)有特殊病人或在72h內(nèi)不能確診的患者，科內(nèi)應(yīng)進(jìn)行病歷討論確定治療方案并加以實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分急癥手術(shù)未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的不得分科內(nèi)無(wú)病歷討論扣3分22、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無(wú)診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分0.52、執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。1）交接班制度:實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院0.5小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查體，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任以上職稱每周至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1—2次。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師或科主任主持。4）術(shù)前討論制度：重癥、特殊情況手術(shù)及擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜病例等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，普通會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。10）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，所有手術(shù)患者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并有相應(yīng)記錄。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行則該項(xiàng)不得分，對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情加分。33、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，入院后前3天有病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。擇期手術(shù)術(shù)前1天內(nèi)完成術(shù)前的各項(xiàng)記錄及相應(yīng)的輔助檢查，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一個(gè)月需進(jìn)行階段小結(jié)，小結(jié)中必須有對(duì)患者病情的評(píng)估。每月抽查10份病歷（5份出院病歷、5份運(yùn)轉(zhuǎn)病歷，運(yùn)轉(zhuǎn)病歷為病理產(chǎn)科或術(shù)后3天以上，出院病歷為手術(shù)病歷由主任在病案室登記本中隨機(jī)抽?。┯蓹z查小組成員根據(jù)汶上縣婦幼保健院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)賦分，最后取平均分。602、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過(guò)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。4、病人出現(xiàn)病情變化時(shí)有搶救方案、急救措施并落實(shí)。5、重視病歷內(nèi)涵，對(duì)急危重癥、重大手術(shù)及病情變化時(shí)要及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估。愛嬰醫(yī)院有關(guān)要求1、為產(chǎn)婦提供個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)。2、有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，需要添加配方奶時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。3、混合喂養(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。4、制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。查閱工作規(guī)范或制度。觀看醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳體位和擠奶的實(shí)際操作。詢問(wèn)母嬰分離的產(chǎn)婦是否掌握保持泌乳知識(shí)及擠奶方法。詢問(wèn)產(chǎn)婦接受哺乳知識(shí)宣教情況；檢查產(chǎn)婦的哺乳體位及含接姿勢(shì)，檢查產(chǎn)婦是否有乳頭皸裂或乳房腫脹。詢問(wèn)母親產(chǎn)后是否接受過(guò)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，是否給新生兒吃過(guò)母乳外的食品或飲料。檢查有醫(yī)學(xué)指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。10分1、取消嬰兒室，在產(chǎn)科病房設(shè)置嬰兒床，減少母嬰分離時(shí)間。2、新生兒洗澡及治療時(shí)間每天不超過(guò)一小時(shí)。3、母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。4、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力。詢問(wèn)混合喂養(yǎng)的產(chǎn)婦如何加奶。查閱相關(guān)制度；查看配奶區(qū)是否干凈整潔，是否做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。查看產(chǎn)科病房設(shè)置，并詢問(wèn)產(chǎn)婦與新生兒分離的時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)是否超過(guò)一小時(shí)。查閱一定數(shù)量的母嬰分離醫(yī)療文書記錄。詢問(wèn)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，查閱培訓(xùn)記錄。詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員是否知道按需哺乳的重要性和方法；詢問(wèn)產(chǎn)婦能否識(shí)別新生兒饑餓的征象。詢問(wèn)產(chǎn)婦是否讓嬰兒用過(guò)奶瓶和安慰奶嘴。巡視病房是否有奶瓶、奶嘴。查閱培訓(xùn)記錄。1、產(chǎn)科、兒科、保健科的醫(yī)護(hù)人員了解按需喂養(yǎng)的意義，使產(chǎn)婦了解按需哺乳的重要性和方法。（1）只要新生兒饑餓或產(chǎn)婦奶脹就可哺乳新生兒；（2）喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒(méi)有限制。2、加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)母親的護(hù)理和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。1、讓產(chǎn)婦了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。2、鼓勵(lì)乳頭條件不好的產(chǎn)婦建立信心并幫助其解決困難。3、有醫(yī)學(xué)指征需要加奶的新生兒，使用小杯、小碗或乳旁加奶。4、需要人工喂養(yǎng)的新生兒，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由醫(yī)院提供并管理。三、患者服務(wù)安全管理與持續(xù)改進(jìn)隨機(jī)抽查一定數(shù)量的醫(yī)療文書，查看早接觸和早吸吮情況。1、維護(hù)患者的合法權(quán)益1、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查、治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。包含入院、告知、手術(shù)告知、麻醉告知、特殊檢查告知、目錄外用藥告知等。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。12、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。0.52、患者投訴與糾紛處理科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。0.53、患者評(píng)估（滿意度調(diào)查）由醫(yī)院檢查小組對(duì)住院病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行賦分滿意度≥95%不扣分，小于95%但大于或等于85%扣5分，小于85%扣10分104、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。1、在各類診療過(guò)程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)（住院號(hào)）3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。0.52、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段?；颊邿o(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。0.55、提高用藥安全1、病區(qū)應(yīng)建立用藥不良反應(yīng)的觀察制度和程序，記錄在病程中，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未記錄、未上報(bào)不得分。0.52、嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書規(guī)范用藥，保障用藥安全。未按說(shuō)明書用藥，不得分。0.53、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。0.54、按照醫(yī)院關(guān)于皮試藥物要求進(jìn)行皮試。未按要求做皮試即用藥者該項(xiàng)不得分。0.56、合理使用抗菌藥物1、嚴(yán)格執(zhí)行《汶上縣婦幼保健院抗菌素應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》。抽查發(fā)現(xiàn)一份不合格扣1分，無(wú)上限。1.52、住院病人使用率不超過(guò)60%，使用強(qiáng)度小于40DDD。使用率＞60%扣2分使用強(qiáng)度＞40DDD扣2分7、建立“危急值”報(bào)告制度并執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度?？剖覍?duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記?？剖覍?duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)技科室復(fù)核，確認(rèn)無(wú)誤后要及時(shí)處置，并有追蹤觀察記錄，在病程中體現(xiàn)?？剖椅唇?bào)告制度不得分。無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施、無(wú)追蹤觀察記錄不得分。2.58、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)記錄并上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。未主動(dòng)上報(bào)不得分。未記錄扣0.5分。1四、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分，制度未落實(shí)的不得分。0.52、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級(jí)手術(shù)。未建立分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無(wú)定期評(píng)價(jià)機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得分。制度未落實(shí)的不得分。0.52、實(shí)行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)查對(duì)無(wú)誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或委托人交待手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無(wú)術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。12、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人，有記錄并簽署知情同意書。觀看手術(shù)未