急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)-2024年亞特蘭大修訂版

急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)一2024年亞特蘭大修訂版

急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)2024年亞特蘭大修訂版急性胰腺炎分類

和定義的國(guó)際共識(shí)2024年亞特蘭大修訂版急性胰腺炎的亞特蘭大

分類使相關(guān)探討得以標(biāo)準(zhǔn)化，有助于臨床醫(yī)生之間的相互溝通。

但為了彌補(bǔ)從前的分類對(duì)該病相識(shí)的不足，有必要對(duì)其進(jìn)行修

訂。

一、急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義修訂1、間質(zhì)水

腫性胰腺炎（如圖1,圖2）胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織的急性

炎癥，并無(wú)組織壞死，CT增加掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①靜脈運(yùn)用對(duì)比劑后，胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化②沒(méi)有胰

周壞死圖1、63歲，男患，急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。

箭頭所示為胰周脂肪毛糙，無(wú)急性胰周液體積聚；胰腺完全

強(qiáng)化，但由于水腫導(dǎo)致強(qiáng)化不勻稱。

圖2、A、38歲，女患，急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，白

箭頭所示左腎周前間隙急性胰周液體積聚。

胰腺完全強(qiáng)化，增大，但由于水腫導(dǎo)致強(qiáng)化不勻稱。

急性胰周液體積聚呈液體密度，無(wú)囊壁包袱。

B、幾周后，隨訪CT發(fā)覺(jué)急性胰周液體積聚完全汲取，殘

留極少胰周脂肪毛糙影。

2、壞死性胰腺炎如圖（3、4、5、8）胰腺

實(shí)質(zhì)壞死和/或胰周壞死導(dǎo)致的炎癥，CT增加掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①靜脈運(yùn)用對(duì)比劑后，胰腺實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化

②和/或有胰周的壞死（急性壞死性積聚和包袱性壞死）3、急

性胰周液體積聚（如圖2）間質(zhì)水腫性胰腺炎導(dǎo)致的胰周液體積聚,

與胰周壞死無(wú)關(guān)。

這一術(shù)語(yǔ)僅用于描述間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)作4周內(nèi)導(dǎo)致的胰

腺四周的液體，并無(wú)假性囊腫的特征。

CT增加掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①患者有間質(zhì)水腫性胰腺炎②積液密度勻稱③局

限在正常的胰周筋膜內(nèi)④沒(méi)有明顯的包袱⑤鄰近胰腺，但

沒(méi)延長(zhǎng)到胰腺內(nèi)4、胰腺假性囊腫（如圖7）胰腺外常常

形成界限清晰的炎性囊壁包袱積聚的液體，沒(méi)有或者僅有極少的壞

死。

常見(jiàn)于間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)作4周后。

急性胰腺炎形成假性囊腫極為罕見(jiàn)，因此在急性胰腺炎中胰腺

假性囊腫這一術(shù)語(yǔ)可能會(huì)被淘汰。

CT增加掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①界限清晰，常為圓形或橢圓形②液體密度勻稱③

沒(méi)有非流體成份④有完全包袱的囊壁⑤見(jiàn)于間質(zhì)水腫性胰腺

炎發(fā)作后，囊壁的成熟須要大于4周的時(shí)間。

5、急性壞死性積聚（如圖3、4、5）壞死性胰

腺炎相關(guān)的壞死物質(zhì)和液體的積聚，壞死物質(zhì)包括胰腺實(shí)質(zhì)和/或胰

周組織。

CT增加掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①只發(fā)生于急性壞死性胰腺炎的患者②在不同部位，不

勻稱性非流體密度影可不同（有些部位早期呈勻稱性）③沒(méi)有明

顯的囊壁包袱積聚的物質(zhì)④位于胰腺內(nèi)和/或胰腺外6、

包袱性壞死（如圖8）界限清晰的炎性囊壁包袱壞死的胰腺和/或

胰周組織。

常見(jiàn)于壞死性胰腺炎發(fā)作4周后。

CT增加掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①不勻稱性流體和非流體密度影隨著位置的不同而變更（有

些部位可以表現(xiàn)為勻稱性）②由界限清晰的囊壁完全包袱③

位于胰腺內(nèi)和/或胰腺外④囊壁的成熟常見(jiàn)于急性壞死性胰腺炎

發(fā)作4周之后二、該分類中共8張CT增加掃描的片

子，匯總?cè)缦聢D3、A、44歲，男患，急性壞死性胰腺炎，

急性壞死性積聚僅涉及胰周組織，白色星號(hào)所示為整個(gè)胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)

化，白色箭頭指急壞死性積聚的邊界，腹膜后胰周不勻稱性非流體

成分。

B、該患者數(shù)周后，急性壞死性積聚表現(xiàn)為液體密度影包圍的

脂肪密度的不勻稱性積聚（黑色段短箭頭所示），與沒(méi)有胰周壞死的

圖7相比，該密度稍高些（黑色長(zhǎng)箭頭表示）。

這是典型的胰周組織壞死。

白色長(zhǎng)箭頭表示急性壞死性積聚的邊界，急性壞死性積聚未能

完全包袱，白色星號(hào)表示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。

圖4、A、B、C分別為3名急性壞死性胰腺炎患者，急

A、黑色箭頭表示積聚中高密度的非流體成分。

白色箭頭表示界限清晰的的強(qiáng)化薄壁。

B、C胰床可見(jiàn)一大的液化積聚區(qū)，其中的非流體成份表示脂

肪（黑色箭頭表示）。

D、表示C的MRIT2加權(quán)像，可見(jiàn)積聚區(qū)的小勻稱性。

黑色箭頭表示液體包圍的壞死碎片。

三、急性胰腺炎定義和分類的修訂下面的定義和分類可用于

臨床和探討之間的溝通。

1、急性胰腺炎診斷的定義診斷急性胰腺炎需滿意下面3

條特征中的2條：

⑴腹痛符合急性胰腺炎特征（急性發(fā)作的持續(xù)性嚴(yán)峻上腹痛，

?？煞派⒌奖巢浚?；⑵血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3

倍；⑶CT增加掃描發(fā)覺(jué)有急性胰腺炎的特征性變更，一般少用

MRI或經(jīng)腹超聲。

假如腹痛劇烈提示急性胰腺炎，但是血清脂肪醐或淀粉酣低于

正常上限值3倍，可能是患者入院太晚造成的，這時(shí)須要影像學(xué)

確診。

假如腹痛和血清胰酶上升就可以確診急性胰腺炎的話，那么急

診或入院時(shí)就不須要患者做CT增加掃描。

2、急性胰腺炎發(fā)作的定義急性胰腺炎發(fā)作是指從腹痛發(fā)作

的時(shí)間起先（不是指患者入院的時(shí)間）。

應(yīng)當(dāng)留意患者從發(fā)作到入院這段時(shí)間間隔。

患者病情嚴(yán)峻需轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院時(shí)，應(yīng)留意從發(fā)作，到第一次

入院和轉(zhuǎn)院之間的時(shí)間間隔。

分層記錄數(shù)據(jù)分別地評(píng)估干脆入院的患者和經(jīng)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的

患者的預(yù)后。

3、急性胰腺炎類型的定義急性胰腺炎可分為兩種類型：

間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎⑴間質(zhì)水腫性胰腺炎由

于炎性水腫的緣由，大多數(shù)急性胰腺炎患者胰腺充滿性增大（間或

局部增大），CT增加掃描可見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化相對(duì)勻稱，胰周脂肪

炎性變更，常表現(xiàn)為模糊影或輕度毛糙。

可有胰周積液。

間質(zhì)性胰腺炎的臨床癥狀常在發(fā)病1周內(nèi)緩解。

⑵壞死性胰腺炎5-10%左右的患者發(fā)展為胰腺實(shí)質(zhì)和/或胰

腺四周組織的壞死，如圖（3、4、5）o

壞死性胰腺炎常表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺四周組織同時(shí)壞死，很

少僅有胰周組織壞死，極少僅有胰腺實(shí)質(zhì)壞死。

胰腺灌注受損和胰周壞死的標(biāo)記的演化過(guò)程須要數(shù)天時(shí)間，

這也說(shuō)明了早期CT增加掃描可能低估胰腺和胰周組織壞死的最終

程度。

發(fā)病的最初兒天，在強(qiáng)化受損的區(qū)域變得界限清晰和/或融合

之前，CT增加掃描上見(jiàn)到的胰腺實(shí)質(zhì)的灌注可呈片狀，密度可變。

發(fā)病1周之后，胰腺實(shí)質(zhì)上不強(qiáng)化的區(qū)域應(yīng)當(dāng)考慮為胰腺實(shí)

質(zhì)的壞死。

胰周的壞死就像間質(zhì)水腫性胰腺炎一樣，胰腺正常強(qiáng)化，但

是胰腺四周的組織發(fā)展為壞死。

相比間質(zhì)水腫性胰腺炎，僅有胰周壞死的患者發(fā)病率和須要干

預(yù)的比率有所增加。

胰腺和胰周壞死的自然病程是多變的，壞死可呈固態(tài)，也可

液化，可以為無(wú)菌的，也可發(fā)展為感染性的，可呈持續(xù)性的，也

可隨著時(shí)間的推移而消逝。

⑶感染性胰腺壞死胰腺和胰周壞死可以是無(wú)菌的也可發(fā)展

為感染性的；大量證據(jù)表明壞死的程度，感染的風(fēng)險(xiǎn)和癥狀的持續(xù)

時(shí)間之間沒(méi)有肯定的相關(guān)性。

發(fā)病1周內(nèi)極少發(fā)展為感染性壞死。

做出感染性胰腺壞死的診斷特別重要，因?yàn)槠漤氁股刂?/p>

療和主動(dòng)干預(yù)。

假如CT上可見(jiàn)胰腺和胰周組織有腔外氣體，或者影像引導(dǎo)的

經(jīng)皮細(xì)針穿刺標(biāo)本經(jīng)革蘭染色和培育發(fā)覺(jué)細(xì)菌或真菌，可認(rèn)為有感

染存在。

感染性胰腺壞死有不同程度的化膿，并隨著時(shí)間的推移，隨著

液化的增多化膿也增多。

原來(lái)的亞特蘭大分類提出胰腺膿腫表示膿性物質(zhì)局部積聚，并

無(wú)過(guò)多的壞死物質(zhì)。

但這是很少見(jiàn)的，并且這一術(shù)語(yǔ)易混淆。

所以現(xiàn)在的分類不采納胰腺膿腫這一術(shù)語(yǔ)了。

胰腺壞死繼發(fā)感染增加患病率和死亡率。

四、急性胰腺炎的并發(fā)癥1、器官功能衰竭的定義用呼吸

系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和腎功能的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)器官功能衰竭。

用改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)（表1）對(duì)三個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分,

3個(gè)系統(tǒng)中有1個(gè)系統(tǒng)的評(píng)分工2分，就定義為器官功能衰竭。

改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)有簡(jiǎn)潔，國(guó)際通用的優(yōu)點(diǎn)，可

簡(jiǎn)潔，客觀地對(duì)疾病的嚴(yán)峻程度進(jìn)行分層。

改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評(píng)分系統(tǒng)，后者考慮了

是否應(yīng)用正性肌力藥和呼吸支持，適合于重癥監(jiān)護(hù)室患者的評(píng)估。

兩種評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是均可在患者初診時(shí)進(jìn)行，且每天可重復(fù),

它們也可對(duì)器官功能衰竭的嚴(yán)峻程度進(jìn)行分層，但這并非當(dāng)前分類

中的內(nèi)容。

2、局部并發(fā)癥的定義原版亞特蘭大分類將無(wú)并發(fā)癥的間質(zhì)

性胰腺炎和有局部并發(fā)癥的急性胰腺炎區(qū)分開(kāi)來(lái)，這種區(qū)分（局部

并發(fā)癥無(wú)或有）是有意義的。

現(xiàn)在對(duì)不同局部并發(fā)癥的自然病程和臨床結(jié)局都了很好地了

解。

局部并發(fā)癥包括急性胰周液休積聚，胰腺假性囊腫，急性壞

死性積聚和包袱性壞死。

這些局部并發(fā)癥形態(tài)學(xué)特征的詳細(xì)描述見(jiàn)文章開(kāi)頭。

急性胰腺炎的其他局部并發(fā)癥包括胃排空障礙，脾靜脈和門靜

脈血栓形成，結(jié)腸壞死。

如出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性腹痛，血清胰酉每再次上升，器官功能

障礙加重，和/或出現(xiàn)膿毒癥的臨床癥狀，如發(fā)熱和白細(xì)胞增多，應(yīng)

考慮合并有局部并發(fā)癥的可能。

影像學(xué)檢查解除局部并發(fā)癥。

應(yīng)當(dāng)基于位置（胰腺，胰周和其它），內(nèi)容物的性質(zhì)（液

體，固體，氣體），囊壁的厚度（薄，厚）對(duì)胰腺和胰周的積

液進(jìn)行描述。

假如存在胰腺實(shí)質(zhì)灌注的異樣，對(duì)其類型和程度亦應(yīng)描述C

局部并發(fā)癥的形態(tài)學(xué)描述是做出正確診斷所必需的。

然而，僅靠局部并發(fā)癥并不能定義急性胰腺炎的嚴(yán)峻程度（見(jiàn)

下文，急性胰腺炎嚴(yán)峻程度的定義）。

3、全身性并發(fā)癥的定義由急性胰腺炎導(dǎo)致的既往共存疾病

（比如冠心病，或者慢性肺部疾?。┑膼夯x為全身性并發(fā)

癥。

該分類中，對(duì)持續(xù)性的器官功能衰竭（重癥急性胰腺炎特征性

定義）和其它全身并發(fā)癥加以區(qū)分，后者指既往共存疾病的惡化。

五、急性胰腺炎的分期在這個(gè)動(dòng)態(tài)的疾病過(guò)程中，有兩個(gè)

死亡率的高峰，有兩個(gè)部分重疊的階段：

早期和后期。

早期階段常持續(xù)1周左右，后期階段可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

區(qū)分這兩個(gè)階段有臨床意義。

1、早期階段早期階段，機(jī)體對(duì)胰腺局部損傷的劇烈反應(yīng)

導(dǎo)致全身性紊亂。

1周后就結(jié)束了，也可持續(xù)到第2周。

胰腺的炎癥激活細(xì)胞因子的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，臨床表現(xiàn)為全身炎癥反

應(yīng)綜合癥，當(dāng)全身炎癥反應(yīng)綜合癥呈持續(xù)性時(shí)，發(fā)展為器官功能衰

竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。

全身炎癥反應(yīng)綜合癥（工2條標(biāo)準(zhǔn)）①心率＞90

次/分鐘②體溫＜36℃或＞38℃

③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4000或＞12000/min3

④呼吸＞20/分鐘或PC02＜32mmHg早期階段急性胰腺炎嚴(yán)峻程度的

確定因素主要是器官功能衰竭的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間。

假如器官功能衰竭在48小時(shí)內(nèi)復(fù)原則稱為短暫性器官功能衰

竭，假如器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)了48小時(shí)，則稱為持續(xù)性

器官功能衰竭。

假如不止一個(gè)器官受累，則稱為多器官功能障礙。

盡管早期階段可鑒別出局部并發(fā)癥，但它不是病情嚴(yán)峻程度

的主要確定因素。

而且，在發(fā)病前幾天，用它來(lái)推斷壞死的程度或許是不行靠

的。

另外，形態(tài)學(xué)變更的程度與器官功能衰竭的嚴(yán)峻程度不成正

比。

因此，早期階段重癥或中重癥急性胰腺炎的定義應(yīng)基于器官功

能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（見(jiàn)下文，急性胰腺炎嚴(yán)峻程度的定義）。

2、后期階段后期階段的特征就是全身炎癥反應(yīng)持續(xù)存在或

出現(xiàn)局部并發(fā)癥。

所以依據(jù)定義（見(jiàn)下文），其僅發(fā)生在中重癥或重癥急性胰

腺炎的患者。

局部并發(fā)癥在后期階段漸漸演化。

重要的是通過(guò)影像學(xué)檢查區(qū)分局部并發(fā)癥的不同形態(tài)學(xué)特任，

因?yàn)檫@些局部并發(fā)癥可能對(duì)治療有干脆影響。

但是，持續(xù)的器官功能衰竭是病情嚴(yán)峻程度的確定性因素C

所以，急性胰腺后期階段的特征須要同時(shí)考慮臨床和形態(tài)學(xué)標(biāo)

準(zhǔn)。

繼早期階段全身炎癥反應(yīng)綜合癥之后，可能出現(xiàn)代償性的抗

炎反應(yīng)綜合征，可使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

但是，這些過(guò)程很困難，現(xiàn)在還不清晰。

六、急性胰腺炎嚴(yán)峻程度的定義定義并分層急性胰腺炎的嚴(yán)

峻程度有其重要緣由。

首先，入院時(shí)重要的是確定潛在的重癥急性胰腺炎患者，其

須要早期主動(dòng)治療。

其次，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床醫(yī)生要確定可能需轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)

院的患者。

第三，對(duì)接收到轉(zhuǎn)診患者的?？漆t(yī)生而言，便于其依據(jù)是否

合并持續(xù)性器官功能衰竭，局部或全身并發(fā)癥，將患者分類處置。

該分類將嚴(yán)峻程度分為三級(jí)：

輕癥急性胰腺炎，中重癥急性胰腺炎，重癥胰腺炎。

分類中重要的術(shù)語(yǔ)包括短暫性器官功能衰竭，持續(xù)性器官功能

衰竭，局部或全身并發(fā)癥。

短暫性器官功能衰竭是指器官功能衰竭存在＜48h,持續(xù)性器

官衰竭定義為器官衰竭持續(xù)時(shí)間＞48h,局部并發(fā)癥包括胰周液體積

聚和急性壞死性積聚，而全身并發(fā)癥是指急性胰腺炎導(dǎo)致基礎(chǔ)共存

疾病的惡化。

嚴(yán)峻程度分級(jí)1、輕癥急性胰腺炎①無(wú)器官功能衰竭

②無(wú)局部或全身并發(fā)癥2、中重癥急性胰腺炎

①器官功能衰竭在48小時(shí)內(nèi)復(fù)原（短暫性器官功能衰竭）

②和/或局部或全身并發(fā)癥，無(wú)持續(xù)性器官功能衰竭3、重癥急性

胰腺炎①持續(xù)性器官功能衰

竭（＞48小時(shí)）單器官功能衰竭多器官功能衰竭

1、輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎的特征是無(wú)器官功能衰竭，且

無(wú)局部或全身并發(fā)癥。

輕癥急性胰腺炎患者常在早期階段即可出院，通常不須要胰腺

影像學(xué)檢查，病死率極低。

2、中重癥急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的特征是存在短暫

性器官功能衰竭，合并有局部或全身并發(fā)癥，但無(wú)持續(xù)性器官功能

衰竭。

有癥狀的局部并發(fā)癥示例：1例患者胰周積聚導(dǎo)致腹痛時(shí)間延

長(zhǎng)，白細(xì)胞增多和發(fā)熱，或影響到經(jīng)口養(yǎng)分支持。

有癥狀的全身并發(fā)癥示例：1例患者由于急性胰腺炎導(dǎo)致冠狀

動(dòng)脈疾病或慢性肺部疾病加重。

中重癥急性胰腺炎在不干預(yù)的狀況下可能會(huì)復(fù)原（如短暫性

器官功能衰竭或急性液體積聚）。

或可能須要更長(zhǎng)時(shí)間的?？浦委煟ㄈ缬袕V泛的無(wú)菌壞死，但無(wú)

器官功能衰竭）。

中重癥急性胰腺炎的死亡率遠(yuǎn)低于重癥急性胰腺炎。

3、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎的特征是持續(xù)性器官功

能衰竭。

早期階段器官功能衰竭始于激活的細(xì)胞因子鏈?zhǔn)椒磻?yīng)產(chǎn)生的全

身炎癥反應(yīng)綜合癥。

如其持續(xù)存在，則增加并發(fā)持續(xù)性器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，此類

患者應(yīng)依據(jù)重癥急性胰腺炎進(jìn)行治療。

持續(xù)性器官功能衰竭可累及單個(gè)或多個(gè)器官。

此類患者常有一種或多種局部并發(fā)癥。

在發(fā)病最初數(shù)日內(nèi)即有持續(xù)性器官功能衰竭的患者，會(huì)增加死

亡的風(fēng)險(xiǎn)，病死率可高達(dá)36%?50%o

持續(xù)性器官功能衰竭的患者中，發(fā)生感染性壞死者病死率極

高。

七、急性胰腺炎嚴(yán)峻程度的演化入院時(shí)，無(wú)器官功能衰竭

的患者則可確定為輕癥胰腺炎。

最初24小時(shí)內(nèi)就發(fā)生器官功能衰竭（急性胰腺炎發(fā)作的第1

周內(nèi)就發(fā)生器官功能衰竭患者通常是住院的），很難推斷最終的嚴(yán)

峻程度分級(jí)，因?yàn)椴恢阑颊邔l(fā)展為短暫性器官功能衰竭，還是

持續(xù)性器官功能衰竭。

但此類患者不是輕癥胰腺炎，起先就應(yīng)被視作潛在的重癥急性

胰腺炎進(jìn)行治療。

如器官功能衰竭在48h內(nèi)復(fù)原（表明僅為短暫性器官功能衰

竭），患者應(yīng)歸類為中重癥急性胰腺炎。

如患者出現(xiàn)持續(xù)器官功能衰竭，則應(yīng)歸類為重癥急性胰腺炎。

在早期階段，因?yàn)橐认傺兹栽诓粩喟l(fā)展，可每天重新評(píng)估其

嚴(yán)峻程度。

重新評(píng)估的恰當(dāng)時(shí)間點(diǎn)是入院后第24小時(shí)，第48小時(shí)和第

7天。

雖然早期即可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但第1周內(nèi)多無(wú)需通過(guò)影像

學(xué)檢查加以明確。

緣由如下：

首先，在發(fā)病最初數(shù)日內(nèi)，影像學(xué)檢查常難以清晰確定胰腺

及胰周壞死的存在和程度。

必要時(shí)在入院后5—7d行CT增加掃描以確定胰腺壞死的存

在和程度更為牢靠。

其次，形態(tài)學(xué)變更和壞死程度與器官功能衰