2019上消化道出血臨床路徑

2019上消化道出血臨床路徑（完整版）一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

第一診斷為胃出血(ICD-10:K92.201)，殘胃出血(ICD-10:K92.202)，十二指腸出血(ICD-10:K92.203)，急性上消化道出血(ICD-10:K92.207)，上消化道出血(ICD-10:K92.208)。

《亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》(中華消化雜志，2015,35(12):793-798.);《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2015)》(臨床肝膽病雜志，2016,32(2):203-219.)。

1.有嘔血和（或）便血（包括黑便和血便）。

2.伴或不伴有心悸、頭暈、心率增快、血壓下降和休克等周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。

3.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶，確診為上消化道出血。

根據(jù)《亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》（中華消化雜志，2015,35(12):793-798.);《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2015)》(臨床肝膽病雜志，2016,32(2):203-219.)。

1.糾正循環(huán)血容量，維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸血。

2.應(yīng)用抑酸藥物、必要時可應(yīng)用止血藥物或生長抑素或其類似物治療。

3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K92.201/K92.202/K92.203/K92.207/K92.208上消化道出血疾病編碼。

2.有嘔血、便血（包括黑便、血便）等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。

3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）Ｘ線胸片、心電圖、腹部超聲。（4）胃鏡檢查。（5）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24小時內(nèi)完成。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：

（1）ANA、AMA、免疫球蛋白等檢查。（2）腫瘤指標(biāo)篩查：CEA，AFP，CA19-9。（3）DIC相關(guān)檢查。（4）腹部CT或MRI。（5）腹腔動脈造影。

1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征、神志情況和血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化情況估計病情嚴(yán)重程度。

2.建立快速靜脈通道，迅速糾正循環(huán)血容量不足。

3.輸血指征：

（1）收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg，或心率＞120次/分。

（2）血紅蛋白＜70g/L；高齡、有基礎(chǔ)缺血性心臟病、腦血管病等嚴(yán)重疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。

4.抑酸藥物：

（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。

（2）H2受體拮抗劑（H2RA）僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。

5.生長抑素和垂體后葉素：食管胃底靜脈曲張出血時選用。

6.對有凝血功能障礙的患者可以選用止血藥。

7.營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者，入院24～48小時內(nèi)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。

8.內(nèi)鏡檢查：

（1）應(yīng)積極維持循環(huán)和生命體征穩(wěn)定，爭取在出血后24～48小時內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。

（2）對出血性病變進(jìn)行改良的Forrest分級，判斷發(fā)生再出血的風(fēng)險。

（3）推薦對Forrest分級Ia～I(xiàn)Ib級的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。

（4）對于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，內(nèi)鏡治療參考相關(guān)路徑。

1.經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察治療。

2.無活動性出血臨床表現(xiàn)。

3.生命體征正常，尿量正常。

4.營養(yǎng)攝入改善狀況或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，無再出血表現(xiàn)。

1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。

2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。?，建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。

3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高?；颊?，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。

4.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

5.入院后72小時內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。

6.十二指腸降部及水平部出血有時需借助小腸鏡或小腸CT明確病因。

二、上消化道出血臨床路徑表單

第一診斷為上消化道出血的患者(ICD-10：K92.201/K92.202/K92.203/K9