醫(yī)學教程 蛋白尿的鑒別診斷

蛋白尿的鑒別診斷第一頁，共19頁?；颊咭蓡枮槭裁次以跈z查尿液時會有蛋白質(zhì)？尿蛋白陽性就是得了腎病嗎？為什么尿蛋白有時陽性？有時陰性？經(jīng)過治療后尿蛋白可以消失嗎？第二頁，共19頁。就診原因“泡沫尿”就診；浮腫和（或）高血壓等其他腎臟病征象就診時，經(jīng)過尿常規(guī)檢查而被發(fā)現(xiàn)；健康體檢時被意外發(fā)現(xiàn)。第三頁，共19頁?！拔摇钡乃伎际裁丛?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)蛋白尿？如何治療？第四頁，共19頁。重要定義蛋白尿：包括白蛋白和其他特殊蛋白在尿中排出增加以及總蛋白排出增加。尿蛋白定性試驗陽性或尿定量試驗超過150mg/24h。該數(shù)據(jù)因?qū)嶒炇业臋z測差異有所不同。白蛋白尿：尿液中出現(xiàn)白蛋白微量白蛋白尿:

30－300mg/24h。大量白蛋白尿:超過300mg/24h。

第五頁，共19頁。首次尿液檢查蛋白陽性該如何做？復查1～2次陰性陽性24小時尿蛋白定量小于150mg大于150mg（真性）假陽性高度濃縮藥物生理性病理性腎小球性非腎小球性表現(xiàn)為常見綜合征腎小管性組織性溢出性假性蛋白尿混入血液，膿液，月經(jīng)，精液，前列腺液等；尿液放置時間長；淋巴尿；藥物影響。腎活檢第六頁，共19頁。生理性蛋白尿短暫性，可逆性；高溫、劇烈運動、高燒和受寒等因素引起；去除誘發(fā)因素后可消失；體位性蛋白尿常見于青少年；直立體位時出現(xiàn)，臥位時消失；注意：診斷為體位性蛋白尿者要長期追蹤觀察。第七頁，共19頁。復查1～2次陰性（假性）陽性（真性）24小時尿蛋白定量小于150mg/24h大于150mg/24h一過性或假陽性高度濃縮藥物生理性病理性腎小球性非腎小球性表現(xiàn)為常見綜合征腎小管性組織性溢出性尿蛋白持續(xù)不消退第八頁，共19頁。分類常見疾病定量主要成分腎小球性蛋白尿各類腎小球疾病可從小量（300mg/24h）至10g/24h以上，多數(shù)大于2g/24h白蛋白為主腎小管性蛋白尿各種腎小管間質(zhì)疾病大多在1g/24h左右β2-微球蛋白，溶菌酶等溢出性蛋白尿多發(fā)性骨髓瘤、重鏈病及輕鏈?。t蛋白、肌紅蛋白，單克隆免疫球蛋白輕鏈組織性蛋白尿泌尿道炎癥及間質(zhì)性腎炎－TH蛋白，IgA球蛋白，堿性磷酸酶第九頁，共19頁。腎臟疾病常見綜合征分類臨床表現(xiàn)腎炎綜合征急性急進性慢性血尿，蛋白尿，高血壓腎衰竭綜合征急性急進性GFR在幾天或幾周內(nèi)下降腎病綜合征原發(fā)性繼發(fā)性三高一低/原發(fā)病表現(xiàn)無癥狀性尿異常－血尿，蛋白尿，膿尿慢性腎衰竭綜合征－進行性腎功能損害第十頁，共19頁。病理性蛋白尿尿蛋白持續(xù)不消退；或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)，也可呈單純性蛋白尿，或無任何臨床癥狀或體征。綜合分析病史查體實驗室檢查尿蛋白電泳第十一頁，共19頁。伴隨癥狀伴隨癥狀可能疾病水腫、高血壓、血尿原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病高血壓或其他器官動脈硬化腎小動脈硬化性腎病尿路刺激癥狀、膿尿、菌尿尿路感染腎區(qū)接受過放射治療后放射性腎炎若伴有不可解釋的腎功能衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本周蛋白陽性多發(fā)性骨髓瘤第十二頁，共19頁。定位及定量尿蛋白電泳大致推斷尿蛋白的來源（腎小球/腎小管）；了解腎功能受損情況；低分子量蛋白尿溢出性蛋白尿腎小管性蛋白尿中、高分子量蛋白尿

腎小球性蛋白尿分泌性蛋白尿混合性蛋白尿小球及小管均有損害第十三頁，共19頁。病理診斷－腎穿刺活檢明確診斷指導治療評估預后第十四頁，共19頁。腎活檢指征：原發(fā)性腎臟疾病

①急性腎炎綜合征：腎功能急劇壞轉、治療后病情無好轉

②原發(fā)性腎病綜合征：激素規(guī)則治療8周無效

③無癥狀性血尿，或持續(xù)性蛋白尿：診斷不清第十五頁，共19頁。腎活檢指征：繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床無法確診時，指導治療或判斷預后。急性腎功能衰竭：確定病因移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時；②嚴重排異反應決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā)。第十六頁，共19頁。腎穿刺活檢禁忌證：絕對禁忌證明顯出血傾向重度高血壓精神病或不配合操作者孤立腎小腎第十七頁，共19頁。腎穿刺活檢禁忌證：相對禁忌證活動性腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。腎腫瘤或腎動脈瘤。多囊腎或腎臟大囊腫。腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達十二肋下）或游走腎。心功能衰竭、嚴重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。第十八頁，共19頁。蛋白尿病因診斷過程中注意點尿蛋白的多少并不完全反映腎臟病變的嚴重程度腎小球微小病變型，盡管病變較輕，但常常出現(xiàn)大量蛋白尿，慢性腎小球腎炎的病變嚴重，但也可以出