神內科運用PDCA品管工具提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率項目匯報書

提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率一、簡介重癥腦血管病嚴重威脅人類健康，致殘率高、病死率高，相關資料顯示：急性期肺炎的發(fā)生率為7%~22%[1]，肺炎是卒中死亡的重要危險因素之一。在美國，卒中后發(fā)生肺炎患者每例平均多花費14836美元，在我國，每年死于卒中相關性肺炎的人數超過50萬。而美國關于卒中相關性肺炎（SAP）、吸入性肺炎、呼吸機相關性肺炎的預防Bundle護理中均要求重癥患者如沒有禁忌癥，床頭都應該抬高30~45°[2]。相關研究顯示，床頭抬高可減少60%-80%的SAP，而現狀床頭抬高合格率不容樂觀，僅20%~40%，因此，提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率勢在必行。為此，20XX年2月1日至6月30日，神內科專案改善小組共9名成員通過主題選定，作了關于提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率的專案改善，在實施專案改善過程中，20XX年2月1日至3月，神內科進行了關于重癥腦血管病床頭抬高合格率的現狀調查，合格率僅達47.%，全體組員認真分析討論，按照品質管理的十大步驟進行了原因分析，制定了切實可行的措施，取得了明顯的效果，合格率達到了85.1%，從而有效的預防了卒中相關性肺炎的發(fā)生。同時，全體組員通過此項專案改善，工作積極性、自信心、科研能力、解決問題能力等方面均有了明顯提高。二、正文（一）項目背景1.項目背景重癥腦血管病嚴重威脅人類健康，致殘率高、病死率高?！蹲渲邢嚓P性肺炎診治中國專家共識2015》資料顯示：急性期肺炎的發(fā)生率為7%~22%[1]，肺炎是卒中死亡的重要危險因素之一。在美國，卒中后發(fā)生肺炎患者每例平均多花費14836美元，在我國，每年死于卒中相關性肺炎的人數超過50萬。《中國神經外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識2016》關于卒中相關性肺炎（SAP）、吸入性肺炎、呼吸機相關性肺炎的預防Bundle護理中均要求重癥患者如沒有禁忌癥，床頭都應該抬高30~45°[2]?！吨袊匕Y腦血管病管理共識2015》指出抬高頭位有助于靜脈回流、減輕顱內壓升高的程度，但相關研究發(fā)現，頭位抬高大于45°可降低腦灌注壓。同時，美國神經重癥協(xié)會提出對大多數急性大腦半球大面積腦梗塞患者推薦平臥的位置，但對顱內壓升高的患者，建議抬高床頭30°，因此，對于重癥腦血管病患者的體位放置應該在30~45°，《中華醫(yī)院感染學雜志》2013，11（14）91-93研究顯示，床頭抬高可減少60%-80%的SAP，而現狀床頭抬高合格率不容樂觀，僅20%~40%[3]，因此，提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率勢在必行。2.進行本項目改善的原因：20XX年2月1日至3月31日，神內科進行了關于重癥腦血管病床頭抬高合格率的現狀調查，合格率僅達47.%，因此，提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率迫在眉睫，其改善目的是達到預防卒中性相關性肺炎的發(fā)生，從而降低肺炎發(fā)生率，降低醫(yī)療費用，減輕患者痛苦，縮短住院時間。3.內部條件：本專案改善小組負責人XX自2010年起開始使用品質管理工具進行臨床護理問題的改善，曾做過3期品管圈，效果顯著。神內科專案改善小組成立于2015年，每年均有1-2項專案改善，具有豐富的經驗，且全體組員工作積極，認真負責，科研態(tài)度嚴謹，樂于奉獻，具有評判性思維能力和解決問題的能力。床頭抬高即給患者取半臥位，是我們基礎護理技術操作之一[4]，因此具有可行性。外部條件：我院為三級甲等綜合醫(yī)院，病員充足，資源豐富，神內科在編床位35張，實際收治病人在60人左右，主要以收治腦血管病為主，重癥患者較多，有充足的樣本量，資料易收集。綜上所述，開展本改善項目，目的明確，條件具備。目標大目標：提高重癥腦血病患者床頭抬高合格率，降低卒中相關性肺炎依據：重癥腦血管病是指導致患者神經功能重度損害，可出現呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病。床頭抬高合格：是指病人體位放置在30-45°。衡量指標：床頭抬高合格率=床頭抬高的合格人次/全部需要抬高床頭抬高的總人次×100%選題理由：1.對患者而言：抬高床頭可有效降低肺炎發(fā)生率，從而降低醫(yī)療費用，減輕患者痛苦，縮短住院時間。2.對醫(yī)院而言：保證醫(yī)療安全；提高患者滿意度；擴大醫(yī)院影響力。3.對護士而言：體現自身護理價值，提高護理質量4.對社會而言：增加社會影響；減輕社會負擔。（三）工作內容和實施步驟專案改善小組全體成員確定在進行主題選定后按照專案改善的PDCA手法實施各項工作，在實施過程中，主要應用了甘特圖、柏拉圖、魚骨圖、雷達圖等多種品管工具，改善床頭抬高的關鍵技術是首先對護理人員、家屬及患者均進行半臥位相關知識的培訓，再將符合半臥位指征的患者貼半臥位警示標識，就現有病床找出床頭抬高至30°的標記刻度；設專人負責專項質控。主要步驟如下：1.P階段：1.1首先制定了工作計劃，分工明確，責任到人?；顒佑媱澯酶侍貓D來呈現。藍虛線表示計劃，紅實線表示實施。（見2-1） 表2-1活動計劃擬定表步驟日期20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主題選定計劃擬訂現況把握目標設定解析對策擬訂對策實施與檢討效果確認標準化檢討改進成果發(fā)表1.2現狀把握（一）改善前重癥腦血病患者床頭抬高流程圖（圖3-1）評估患者病情評估患者病情向患者做好解釋向患者做好解釋搖高床頭到大約的高度搖高床頭到大約的高度根據具體情況適當搖高膝下支架，防下滑根據具體情況適當搖高膝下支架，防下滑定時翻身，翻身后再次調整床頭角度定時翻身，翻身后再次調整床頭角度評價患者舒適度、生命體征、皮膚、疼痛、管道等情況評價患者舒適度、生命體征、皮膚、疼痛、管道等情況SHAPESHAPE數據收集結果分析（表3-2）本期守位圈在現狀把握階段利用查檢表進行數據的收集與分析。調查時間：20XX.2.1-3.31調查地點：神內科病房樣本數量：共查檢584人次，床頭抬高合格276人次，合格率47.2%查檢內容：床頭抬高不合格項目及人次查檢原因：床頭抬高不合格項目及比率查檢方法：利用查檢表采用抽樣原則查檢負責人：周春月表3-2改善前柏拉圖（圖3-3）結論由3-2可看出：重癥腦血管病患者共查檢584人次，床頭抬高合格276人次，合格率47.2%，不合格項目依序為：角度不足30°；有效體位維持時間短；床頭抬高，病人體位不合格 未及時調整床的角度；角度大于45°；患者下肢未搖起。依據二八法則，改善20%的影響項目，就可以解決80%的問題點。從柏拉圖（圖3-3）可以看出角度不足30°和有效體位維持時間短是本主題的改善重點，并組織全體圈員進行解析。1.3目標設定（圖4-1） （一）目標值設定：在20XX年5月中旬將床頭抬高合格率由47.2%提高至81.38%，改善幅度為42.19%。目標值設定理由目標值增幅42.19%增幅42.19%圖4-1 1.4原因解析（一）床頭不足30°的原因分析圖（圖5-1）床頭抬高不足30°的要因查檢表（表5-1）表5-1備注：全體圈員就床頭不足30°利用頭腦風暴方法從人機料法環(huán)五方面一一列出了原因，并對每一項原因按可行性、經濟性、效益性進行評分，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，共9人參加，逐條評分，分數最高的前三個為要因。并使用柏拉圖進行了真因驗證。（見圖5-2）圖5-2有效體位維持時間短的原因分析圖（圖5-3）圖5-3有效體位維持時間短的要因查檢表（表5-4）表5-4備注：全體圈員就每一項對策按可行性、經濟性、效益性進行評分，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，共9人參加，逐條評分，分數最高的前三個為要因。并使用柏拉圖進行了真因驗證（圖5-5）。圖5-5針對改善重點全體圈員通過頭腦風暴的方法使用魚骨圖分別進行了原因解析，經圈員一致投票，床頭不足30°和有效體位維持時間短的要因，從圖5-1和圖5-3可以看出：（1）床頭不足30°的要因為護士不掌握適應癥；監(jiān)管措施不到位；流程不完善；患者不了解床頭抬高的意義；沒有角度標識。（2）有效體位維持時間短的要因為護士害怕出壓瘡；無監(jiān)管措施；患者煩躁不能維持有效體位；床墊光滑；翻身后忘記上抬。針對要因全體圈員又依據可行性、經濟性、效益性進行了查檢，并使用柏拉圖分別進行了真因驗證。根據二八法則，結果顯示：（1）床頭不足30°的真因為：護士不掌握適應癥；沒有角度標識；監(jiān)管措施不到位。（2）有效體位維持時間短的真因為：護士害怕出壓瘡；翻身后忘記上抬；無監(jiān)管措施。1.5對策擬定全體圈員針對每一項要因應用頭腦風暴方法分別列出對策，并按可行性、經濟性、效益性圈能力進行評分，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分共9人參加評分,總分135分，根據“80/20”原則，得分108分以上為實行對策。1.5.1床頭不足30°的擬定對策是：（1）對全體護士進行體位管理培訓與考核；（2）床旁放置床頭抬高醒目標識牌；（3）護士長每周抽查一次。1.5.2有效體位維持時間短的擬定對策是：骶尾部貼減壓敷料；專人負責做專項質控。鑒于擬定對策有重疊現象，因此將實施對策進行了整合：針對床頭不足30°的實施對策為：對策一：對全體護士進行體位管理培訓并考核對策二：床旁放置床頭抬高醒目標識牌針對有效體位維持時間短的實施對策為：對策一：專人負責做專項質控對策一：骶尾部貼減壓敷料保護D階段：對策實施問題點：床頭不足30°問題點：有效體位維持時間短C階段：效果確認（一）有形成果4月24日至5月29日為期25天共查檢436人次，其中不合格人次為65人次，合格人次為371人次，床頭抬高合格率為85.1%。改善前后比較床頭抬高合格率改善后柏拉圖床頭抬高合格率改善后柏拉圖無形成果通過本專案改善從以下雷達圖可以看出，通過開展本次活動，全體圈員在責任心、自信心、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協(xié)調能力、科研能力、品管手法的應用等方面均較前有所提高，同時提高了護理質量，保證了病人安全。A階段：標準化：類別：提升質量作業(yè)名稱：床頭抬高流程圖編號：守位圈—001主管部門：品管圈推動小組1.目的：降低卒中相關性肺炎發(fā)生率，減輕病人痛苦，縮短住院時間2.適用范圍：全院重癥病人的護理3.作業(yè)內容：3.1責任人：各病區(qū)責任護士負責實施，白班護士長或護理組長負責監(jiān)督規(guī)范落實情況，夜班由值班護士長負責抽查。3.2適用對象：全院重癥患者符合半臥位適應癥的患者。3.3質控時間點：8:00—11:00—14:00—18:00—夜班抽查時間不定評估患者病情4.床頭抬高操作流程圖：評估患者病情將床頭半臥位標記清楚，貼標識將床頭半臥位標記清楚，貼標識向患者做好解釋向患者做好解釋將床頭抬高到標記刻度將床頭抬高到標記刻度適當搖高膝下支架，防下滑適當搖高膝下支架，防下滑每小時檢查一次，隨時調整患者體位到目標高度每小時檢查一次，隨時調整患者體位到目標高度定時翻身，定時翻身，翻身后再次調整床頭角度，保證患者臥位符合要求評價患者生命體征、皮膚、管道、舒適度等情況評價患者生命體征、皮膚、管道、舒適度等情況修訂次數：0品管圈推動組長：XX部門主管：護理部XX圈長XX修訂日期：無修訂期限：6個月制定日期：20XX.6.2產出和成果通過本專案改善，提高了重癥腦血管病患者的床頭抬高合格率，由改善前的47.2%上升到了85.1%，對患者而言，降低了卒中相關性肺炎的發(fā)生率，降低了醫(yī)療費用，縮短了住院時間；對護士而言，體現了自身價值，增強了自信心，提高了解決問題能力，開闊了思維和創(chuàng)新