神內(nèi)科運(yùn)用PDCA品管工具提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率項(xiàng)目匯報(bào)書

提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率一、簡(jiǎn)介重癥腦血管病嚴(yán)重威脅人類健康，致殘率高、病死率高，相關(guān)資料顯示：急性期肺炎的發(fā)生率為7%~22%[1]，肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。在美國(guó)，卒中后發(fā)生肺炎患者每例平均多花費(fèi)14836美元，在我國(guó)，每年死于卒中相關(guān)性肺炎的人數(shù)超過50萬(wàn)。而美國(guó)關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎（SAP）、吸入性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防Bundle護(hù)理中均要求重癥患者如沒有禁忌癥，床頭都應(yīng)該抬高30~45°[2]。相關(guān)研究顯示，床頭抬高可減少60%-80%的SAP，而現(xiàn)狀床頭抬高合格率不容樂觀，僅20%~40%，因此，提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率勢(shì)在必行。為此，20XX年2月1日至6月30日，神內(nèi)科專案改善小組共9名成員通過主題選定，作了關(guān)于提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率的專案改善，在實(shí)施專案改善過程中，20XX年2月1日至3月，神內(nèi)科進(jìn)行了關(guān)于重癥腦血管病床頭抬高合格率的現(xiàn)狀調(diào)查，合格率僅達(dá)47.%，全體組員認(rèn)真分析討論，按照品質(zhì)管理的十大步驟進(jìn)行了原因分析，制定了切實(shí)可行的措施，取得了明顯的效果，合格率達(dá)到了85.1%，從而有效的預(yù)防了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。同時(shí)，全體組員通過此項(xiàng)專案改善，工作積極性、自信心、科研能力、解決問題能力等方面均有了明顯提高。二、正文（一）項(xiàng)目背景1.項(xiàng)目背景重癥腦血管病嚴(yán)重威脅人類健康，致殘率高、病死率高。《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)2015》資料顯示：急性期肺炎的發(fā)生率為7%~22%[1]，肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。在美國(guó)，卒中后發(fā)生肺炎患者每例平均多花費(fèi)14836美元，在我國(guó)，每年死于卒中相關(guān)性肺炎的人數(shù)超過50萬(wàn)?！吨袊?guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)2016》關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎（SAP）、吸入性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防Bundle護(hù)理中均要求重癥患者如沒有禁忌癥，床頭都應(yīng)該抬高30~45°[2]?！吨袊?guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》指出抬高頭位有助于靜脈回流、減輕顱內(nèi)壓升高的程度，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頭位抬高大于45°可降低腦灌注壓。同時(shí)，美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)提出對(duì)大多數(shù)急性大腦半球大面積腦梗塞患者推薦平臥的位置，但對(duì)顱內(nèi)壓升高的患者，建議抬高床頭30°，因此，對(duì)于重癥腦血管病患者的體位放置應(yīng)該在30~45°，《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》2013，11（14）91-93研究顯示，床頭抬高可減少60%-80%的SAP，而現(xiàn)狀床頭抬高合格率不容樂觀，僅20%~40%[3]，因此，提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率勢(shì)在必行。2.進(jìn)行本項(xiàng)目改善的原因：20XX年2月1日至3月31日，神內(nèi)科進(jìn)行了關(guān)于重癥腦血管病床頭抬高合格率的現(xiàn)狀調(diào)查，合格率僅達(dá)47.%，因此，提高重癥腦血管病患者床頭抬高合格率迫在眉睫，其改善目的是達(dá)到預(yù)防卒中性相關(guān)性肺炎的發(fā)生，從而降低肺炎發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間。3.內(nèi)部條件：本專案改善小組負(fù)責(zé)人XX自2010年起開始使用品質(zhì)管理工具進(jìn)行臨床護(hù)理問題的改善，曾做過3期品管圈，效果顯著。神內(nèi)科專案改善小組成立于2015年，每年均有1-2項(xiàng)專案改善，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，且全體組員工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé)，科研態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，樂于奉獻(xiàn)，具有評(píng)判性思維能力和解決問題的能力。床頭抬高即給患者取半臥位，是我們基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作之一[4]，因此具有可行性。外部條件：我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，病員充足，資源豐富，神內(nèi)科在編床位35張，實(shí)際收治病人在60人左右，主要以收治腦血管病為主，重癥患者較多，有充足的樣本量，資料易收集。綜上所述，開展本改善項(xiàng)目，目的明確，條件具備。目標(biāo)大目標(biāo)：提高重癥腦血病患者床頭抬高合格率，降低卒中相關(guān)性肺炎依據(jù)：重癥腦血管病是指導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病。床頭抬高合格：是指病人體位放置在30-45°。衡量指標(biāo)：床頭抬高合格率=床頭抬高的合格人次/全部需要抬高床頭抬高的總?cè)舜巍?00%選題理由：1.對(duì)患者而言：抬高床頭可有效降低肺炎發(fā)生率，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間。2.對(duì)醫(yī)院而言：保證醫(yī)療安全；提高患者滿意度；擴(kuò)大醫(yī)院影響力。3.對(duì)護(hù)士而言：體現(xiàn)自身護(hù)理價(jià)值，提高護(hù)理質(zhì)量4.對(duì)社會(huì)而言：增加社會(huì)影響；減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。（三）工作內(nèi)容和實(shí)施步驟專案改善小組全體成員確定在進(jìn)行主題選定后按照專案改善的PDCA手法實(shí)施各項(xiàng)工作，在實(shí)施過程中，主要應(yīng)用了甘特圖、柏拉圖、魚骨圖、雷達(dá)圖等多種品管工具，改善床頭抬高的關(guān)鍵技術(shù)是首先對(duì)護(hù)理人員、家屬及患者均進(jìn)行半臥位相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，再將符合半臥位指征的患者貼半臥位警示標(biāo)識(shí)，就現(xiàn)有病床找出床頭抬高至30°的標(biāo)記刻度；設(shè)專人負(fù)責(zé)專項(xiàng)質(zhì)控。主要步驟如下：1.P階段：1.1首先制定了工作計(jì)劃，分工明確，責(zé)任到人?；顒?dòng)計(jì)劃用甘特圖來(lái)呈現(xiàn)。藍(lán)虛線表示計(jì)劃，紅實(shí)線表示實(shí)施。（見2-1） 表2-1活動(dòng)計(jì)劃擬定表步驟日期20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主題選定計(jì)劃擬訂現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬訂對(duì)策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討改進(jìn)成果發(fā)表1.2現(xiàn)狀把握（一）改善前重癥腦血病患者床頭抬高流程圖（圖3-1）評(píng)估患者病情評(píng)估患者病情向患者做好解釋向患者做好解釋搖高床頭到大約的高度搖高床頭到大約的高度根據(jù)具體情況適當(dāng)搖高膝下支架，防下滑根據(jù)具體情況適當(dāng)搖高膝下支架，防下滑定時(shí)翻身，翻身后再次調(diào)整床頭角度定時(shí)翻身，翻身后再次調(diào)整床頭角度評(píng)價(jià)患者舒適度、生命體征、皮膚、疼痛、管道等情況評(píng)價(jià)患者舒適度、生命體征、皮膚、疼痛、管道等情況SHAPESHAPE數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析（表3-2）本期守位圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與分析。調(diào)查時(shí)間：20XX.2.1-3.31調(diào)查地點(diǎn)：神內(nèi)科病房樣本數(shù)量：共查檢584人次，床頭抬高合格276人次，合格率47.2%查檢內(nèi)容：床頭抬高不合格項(xiàng)目及人次查檢原因：床頭抬高不合格項(xiàng)目及比率查檢方法：利用查檢表采用抽樣原則查檢負(fù)責(zé)人：周春月表3-2改善前柏拉圖（圖3-3）結(jié)論由3-2可看出：重癥腦血管病患者共查檢584人次，床頭抬高合格276人次，合格率47.2%，不合格項(xiàng)目依序?yàn)椋航嵌炔蛔?0°；有效體位維持時(shí)間短；床頭抬高，病人體位不合格 未及時(shí)調(diào)整床的角度；角度大于45°；患者下肢未搖起。依據(jù)二八法則，改善20%的影響項(xiàng)目，就可以解決80%的問題點(diǎn)。從柏拉圖（圖3-3）可以看出角度不足30°和有效體位維持時(shí)間短是本主題的改善重點(diǎn)，并組織全體圈員進(jìn)行解析。1.3目標(biāo)設(shè)定（圖4-1） （一）目標(biāo)值設(shè)定：在20XX年5月中旬將床頭抬高合格率由47.2%提高至81.38%，改善幅度為42.19%。目標(biāo)值設(shè)定理由目標(biāo)值增幅42.19%增幅42.19%圖4-1 1.4原因解析（一）床頭不足30°的原因分析圖（圖5-1）床頭抬高不足30°的要因查檢表（表5-1）表5-1備注：全體圈員就床頭不足30°利用頭腦風(fēng)暴方法從人機(jī)料法環(huán)五方面一一列出了原因，并對(duì)每一項(xiàng)原因按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，共9人參加，逐條評(píng)分，分?jǐn)?shù)最高的前三個(gè)為要因。并使用柏拉圖進(jìn)行了真因驗(yàn)證。（見圖5-2）圖5-2有效體位維持時(shí)間短的原因分析圖（圖5-3）圖5-3有效體位維持時(shí)間短的要因查檢表（表5-4）表5-4備注：全體圈員就每一項(xiàng)對(duì)策按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，共9人參加，逐條評(píng)分，分?jǐn)?shù)最高的前三個(gè)為要因。并使用柏拉圖進(jìn)行了真因驗(yàn)證（圖5-5）。圖5-5針對(duì)改善重點(diǎn)全體圈員通過頭腦風(fēng)暴的方法使用魚骨圖分別進(jìn)行了原因解析，經(jīng)圈員一致投票，床頭不足30°和有效體位維持時(shí)間短的要因，從圖5-1和圖5-3可以看出：（1）床頭不足30°的要因?yàn)樽o(hù)士不掌握適應(yīng)癥；監(jiān)管措施不到位；流程不完善；患者不了解床頭抬高的意義；沒有角度標(biāo)識(shí)。（2）有效體位維持時(shí)間短的要因?yàn)樽o(hù)士害怕出壓瘡；無(wú)監(jiān)管措施；患者煩躁不能維持有效體位；床墊光滑；翻身后忘記上抬。針對(duì)要因全體圈員又依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行了查檢，并使用柏拉圖分別進(jìn)行了真因驗(yàn)證。根據(jù)二八法則，結(jié)果顯示：（1）床頭不足30°的真因?yàn)椋鹤o(hù)士不掌握適應(yīng)癥；沒有角度標(biāo)識(shí)；監(jiān)管措施不到位。（2）有效體位維持時(shí)間短的真因?yàn)椋鹤o(hù)士害怕出壓瘡；翻身后忘記上抬；無(wú)監(jiān)管措施。1.5對(duì)策擬定全體圈員針對(duì)每一項(xiàng)要因應(yīng)用頭腦風(fēng)暴方法分別列出對(duì)策，并按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性圈能力進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分共9人參加評(píng)分,總分135分，根據(jù)“80/20”原則，得分108分以上為實(shí)行對(duì)策。1.5.1床頭不足30°的擬定對(duì)策是：（1）對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行體位管理培訓(xùn)與考核；（2）床旁放置床頭抬高醒目標(biāo)識(shí)牌；（3）護(hù)士長(zhǎng)每周抽查一次。1.5.2有效體位維持時(shí)間短的擬定對(duì)策是：骶尾部貼減壓敷料；專人負(fù)責(zé)做專項(xiàng)質(zhì)控。鑒于擬定對(duì)策有重疊現(xiàn)象，因此將實(shí)施對(duì)策進(jìn)行了整合：針對(duì)床頭不足30°的實(shí)施對(duì)策為：對(duì)策一：對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行體位管理培訓(xùn)并考核對(duì)策二：床旁放置床頭抬高醒目標(biāo)識(shí)牌針對(duì)有效體位維持時(shí)間短的實(shí)施對(duì)策為：對(duì)策一：專人負(fù)責(zé)做專項(xiàng)質(zhì)控對(duì)策一：骶尾部貼減壓敷料保護(hù)D階段：對(duì)策實(shí)施問題點(diǎn)：床頭不足30°問題點(diǎn)：有效體位維持時(shí)間短C階段：效果確認(rèn)（一）有形成果4月24日至5月29日為期25天共查檢436人次，其中不合格人次為65人次，合格人次為371人次，床頭抬高合格率為85.1%。改善前后比較床頭抬高合格率改善后柏拉圖床頭抬高合格率改善后柏拉圖無(wú)形成果通過本專案改善從以下雷達(dá)圖可以看出，通過開展本次活動(dòng)，全體圈員在責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、科研能力、品管手法的應(yīng)用等方面均較前有所提高，同時(shí)提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了病人安全。A階段：標(biāo)準(zhǔn)化：類別：提升質(zhì)量作業(yè)名稱：床頭抬高流程圖編號(hào)：守位圈—001主管部門：品管圈推動(dòng)小組1.目的：降低卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，減輕病人痛苦，縮短住院時(shí)間2.適用范圍：全院重癥病人的護(hù)理3.作業(yè)內(nèi)容：3.1責(zé)任人：各病區(qū)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，白班護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督規(guī)范落實(shí)情況，夜班由值班護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)抽查。3.2適用對(duì)象：全院重癥患者符合半臥位適應(yīng)癥的患者。3.3質(zhì)控時(shí)間點(diǎn)：8:00—11:00—14:00—18:00—夜班抽查時(shí)間不定評(píng)估患者病情4.床頭抬高操作流程圖：評(píng)估患者病情將床頭半臥位標(biāo)記清楚，貼標(biāo)識(shí)將床頭半臥位標(biāo)記清楚，貼標(biāo)識(shí)向患者做好解釋向患者做好解釋將床頭抬高到標(biāo)記刻度將床頭抬高到標(biāo)記刻度適當(dāng)搖高膝下支架，防下滑適當(dāng)搖高膝下支架，防下滑每小時(shí)檢查一次，隨時(shí)調(diào)整患者體位到目標(biāo)高度每小時(shí)檢查一次，隨時(shí)調(diào)整患者體位到目標(biāo)高度定時(shí)翻身，定時(shí)翻身，翻身后再次調(diào)整床頭角度，保證患者臥位符合要求評(píng)價(jià)患者生命體征、皮膚、管道、舒適度等情況評(píng)價(jià)患者生命體征、皮膚、管道、舒適度等情況修訂次數(shù)：0品管圈推動(dòng)組長(zhǎng)：XX部門主管：護(hù)理部XX圈長(zhǎng)XX修訂日期：無(wú)修訂期限：6個(gè)月制定日期：20XX.6.2產(chǎn)出和成果通過本專案改善，提高了重癥腦血管病患者的床頭抬高合格率，由改善前的47.2%上升到了85.1%，對(duì)患者而言，降低了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間；對(duì)護(hù)士而言，體現(xiàn)了自身價(jià)值，增強(qiáng)了自信心，提高了解決問題能力，開闊了思維和創(chuàng)新