骨科常見護理問題及措施(必知)

1骨科常見護理問題及措施（必知）1.護理問題：疼痛1、觀察、記錄并匯報疼痛性質、部位、程度、起始和延續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2、減少疼痛刺激：①教會病人咳嗽或深呼吸時，用手托住傷口。②當傷口固定過緊過松時，適當調整。③傷口疼痛及時換藥觀察。④病人需要活動、翻身時，固定好受傷或手術肢體。⑤尋找減輕疼痛的姿勢與體位。⑥及時變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓迫。⑦去除刺激物。⑧轉移性話題、撫慰、按摩以分散對疼痛的注意力。⑨爭取家屬和親人的支持和配合。3、減輕疼痛：①配合醫(yī)生針對病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣，改善組織缺血狀況；及時通暢引流或沖洗；使用鎮(zhèn)痛藥（包括癌癥末期治療）。②心理方法：耐心聽取患者的訴說，給予同情，解釋診治與疾病的必然過程，有針對性疏導病人心理。催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。③物理方法：局部外用藥涂抹，熱、冷敷，理療、針灸、按摩等。2.護理問題：焦慮/恐懼1、入院時做好入院宣教，主動熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經管醫(yī)生、責任護士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。22、主動與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時在生活上給予患者細致的照顧，耐心詳細介紹特殊檢查、治療護理的意義及配合要點，爭取家屬的支持及患者的積極配合。3、做好心理護理，使患者樹立增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，關心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，釋放內心的痛苦，正確引導患者，使患者面對現實；②對于病人的想法，護士給予相應的分析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復的患者與其交談；④多與病人聊天，轉移注意力，讓他感覺到自己并不孤（2）認知療法：①鼓勵患者把自己的看法說出來；②發(fā)現問題后，我們可以說“如果你能夠配合我們進行各項檢查與護理工作，相信一定能夠取得好的結果”。（3）行為矯正法：放松訓練，如深呼吸、嘆氣聯(lián)系、意識性呼吸訓練等。呼吸訓練等。（4）音樂療法：①聽音樂；②讀音節(jié)；③讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。3.護理問題：廢用綜合癥的危險1、向病人及家屬反復講解廢用綜合癥的不良后果，促進他們的積極配合與鍛煉。2、向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。33、指導并協(xié)助患者進行四肢主被動功能鍛煉，早期協(xié)助患者進行四肢肌肉向心性按摩及各關節(jié)伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關節(jié)、肘關節(jié)、踝關節(jié)及膝關節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)，促進組織修復，按摩時手法應輕柔、緩慢，每日活動數次，每次10min，以不產生疲勞感為準，以后逐漸增加活動次數與時間，活動范圍由小到大，逐步適應，達到恢復生理功能的目的。4、因病人不能在醫(yī)院完全康復，所以出院時應做好各方面指導，以便在出院后能進行適當的功能鍛煉，從而獲得最大的功能4.護理問題：墜積性肺炎的危險1、注意保暖，病房禁止吸煙。2、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時翻身叩背每2小時一次，及時吸痰，吸痰時加大氧流量。3、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵并指導患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。4、深部痰液不易咳出時，及時報告醫(yī)生行氣管切開或纖維支氣管鏡吸痰。5、痰液粘稠不易咳出時，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。6、鼓勵患者進食，增加營養(yǎng)攝入，增強機體抗感染的能力。48、加強口腔護理，保持口腔清潔，每日2次。5.護理問題：泌尿系感染的危險尿液混濁等。尿液混濁等。3、保持會陰清潔，每日進行會陰沖洗2次，必要時進行膀胱5、教會病人膀胱括約肌訓練方法。6.護理問題：便秘的可能用屏風或布簾遮擋）。2、餐后30分鐘指導并協(xié)助患者行腹部環(huán)狀按摩，以促進腸蠕動，利于通便。3、病情允許時，告訴病人在排便時適當用力，以促進排便，協(xié)助進行增強腹部肌肉力量的鍛煉。4、飲食應少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，多飲水，每天飲水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。55、協(xié)助醫(yī)師為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、手術解除脊髓壓迫癥狀等。8、輕壓肛門部位促進排便，大便干結時戴手套用手指摳出糞9、使用緩瀉劑，如口服大黃、碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結成團的糞結石。10、保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時更換污染床單，開窗排異味等。7.護理問題：軀體移動障礙1、協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。2、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免增加其痛苦。并逐漸增加自理能力。4、指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動，如喝水、漱口、5、教會病人床上活動，指導并協(xié)助病人進行功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬或強直。6、做好皮膚護理，協(xié)助病人翻身每2小時一次，預防壓瘡。8.護理問題：自理缺陷61、鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活將日常用品放于病人伸手可及處。4、及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。5、按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。6、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設施。7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動。9.護理問題：深靜脈血栓形成的危險1、評估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險性：從手術時間、年齡、危險因素評估。2、對于存在危險因素的病人，應采取預防措施：（1）基本預防措施：手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動作，早期功能鍛練、下床活動；術中和術后適度補液，多飲水，7避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂。（2）物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。（3）藥物預防措施：對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。有高出血風險的患者，建議采用物理預防措施，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。3、注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無異常，病人有無下肢疼痛、足趾被動牽拉痛、淺靜脈曲張、體溫增高等癥狀，及時發(fā)現有無血栓跡象。4、嚴密觀察生命體征、意識狀態(tài)和皮膚粘膜情況，警惕肺栓塞形成，一旦出現肺栓塞，應立即采取以下急救措施：（1）立即安慰患者保持鎮(zhèn)靜，囑其絕對臥床休息，不要深呼吸、強烈咳嗽或用力活動，取平臥位，頭偏向一側，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同時立即報告醫(yī)生，急請麻醉科醫(yī)師到科行氣管插管。（2）準備好搶救藥械：吸引器、吸痰包、氧氣、急救車、氣管切開包、呼吸機、心電監(jiān)護儀等，同時急請呼吸科醫(yī)師會診。（3）心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，并迅速建立雙靜脈通道，應選擇前臂較好的血管，遵醫(yī)囑及時補液及時用藥，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救，口頭醫(yī)囑做到“聽、問、看、補”。8持續(xù)血壓、心率、呼吸、心電圖、指脈氧等動態(tài)監(jiān)測，每10min記錄一次。（5）保持呼吸道通暢，及時吸痰。10.護理問題：睡眠紊亂1、積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。2、因持續(xù)牽引而不能入睡時，遵醫(yī)囑可適當減輕牽引重量，并在床旁設置擋板，防止碰撞。3、指導病人促進睡眠（1）舒適體位。（2）睡前減少活動量。（3）睡前避免喝咖啡或濃茶水。（4）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。（5）聽優(yōu)美的音樂，看娛樂性的讀物。（6）睡前飲熱牛奶。4、創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境（1）保持室內溫度舒適、蓋被厚薄適宜。（2）避免大聲喧嘩，保持睡眠環(huán)境安靜。（3）在病人睡眠時關好門窗，拉上窗簾，夜間適宜地燈。95、盡量滿足病人的入睡習慣和方式。6、建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間。7、有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。8、指導病人使用放松術，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療9、限制病人晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便10、盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。11.護理問題：體溫過高1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：按順序如下：①通風透氣。②調節(jié)室溫，通過空調保持室溫18～22℃,濕度50%～70%。③溫水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降溫毯。⑤遵醫(yī)囑使用退熱劑。⑥冰鹽水灌腸。⑦冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時復查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37℃,每天測4次；＞39℃,每天測6次。3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時保護，防止干燥，炎癥。③保證水分的補充，1500-2000ml/天。④保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質或半流質。⑤臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。12.有牽引效能降低或失效的可能1、告知病人牽引目的及注意事項，以取得其配合，盡早適應2、為保持牽引效能，經常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時(1)被服、用物不可壓在牽引繩上。(2)牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。(3)在牽引過程中，身體過分的床頭、床尾滑動，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作(4)牽引的重量不可隨意放松或增減，重錘應保持懸空，如碰及地面或旁靠于床欄上，都會失去牽引作用，應及時糾正。3、為保持反牽引力，床尾應抬高，一般皮膚牽引抬高4、對皮膚牽引的患者，應隨時注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并及時整理。13.護理問題：肢體血液循環(huán)障礙（缺血性攣縮）的可能11、對四肢損傷、手術病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細血管充盈度、脈搏、疼痛性質及有無被動牽拉指（趾）痛，異常時及時報告醫(yī)師。2、采用預防性措施，以避免血液循環(huán)障礙。（1）受傷手術肢體局部制動，避免繼發(fā)出血或加重損傷。（2）抬高傷肢、術肢15～30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。（3）聽取病人對傷肢及術肢疼痛、麻木等的傾訴，及時調整外固定和傷口敷料的松緊度。3、一旦出現血液循環(huán)障礙及時處理。（1）對缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。（3）必要時協(xié)助醫(yī)師作好緊急手術探查準備。（4）如引起肌肉缺血壞死，應注意觀察尿色、量的變化，以早期發(fā)現腎功能損害，及時報告處理。14.護理問題：皮膚完有整性受損的危險1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。2、避免局部長期受壓，定時翻身、按摩1次/2時，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。3、對使用石膏、夾板的病人應注意松緊度。并做好襯墊等。4、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。5、加強二便的管理，以免刺激局部皮膚。6、加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。7、預防抓傷，勤剪指甲，每周1次。8、預防燙傷，禁用熱水袋取暖。備注：外院帶入壓瘡處理：壓瘡處給予換藥，用紫草油紗布及泡沫敷料保護創(chuàng)面，壓瘡周圍及其他骨突受壓部位給予懸空、按摩，尾骶部定時更換水墊，以預防壓瘡處加深加大及其他部位壓瘡的發(fā)生。壓瘡的發(fā)生。15.潛在并發(fā)癥：出血1、觀察、判斷、記錄受傷性質、部位、程度及肢端溫度，估計失血量。計失血量。2、術后病人要了解術中失血量，嚴密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量）。3、密切觀察病人生命體征及神志、尿量變化，并進行血紅蛋白、紅細胞及其壓積的追蹤監(jiān)測。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正常或稍高，脈壓差小，尿量正?；驕p少等。4、出現休克先兆時，應高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑進行擴容、輸血、輸液，先輸晶體溶液和全血。5、協(xié)助醫(yī)生采取止血措施，如加壓止血、指壓動脈止血、止血鉗鉗夾出血點，必要時遵醫(yī)囑使用止血藥物。6、懷疑內出血的病人，在擴容、止血的同時積極完善術前準16.護理問題：有導管脫出/引流無效的可能胸管加強引流管管理，妥善雙固定，銜接緊密，防止引流管折疊、保持引流管通暢，將插管與皮膚接觸處做好標記，觀察是否有引流管脫出，患者呼吸時，引流管水柱的波動幅度為4cm～6cm，若水柱波動不明顯或無波動，應囑病人深呼吸或輕按患側胸部，并囑病人咳嗽，若水柱波動仍不明顯，可擠壓引流管，定時擠捏引流管，每小時向水封瓶方向擠捏1次，防止血凝塊阻塞。保持引流裝置無菌，每日更換水封瓶內生理鹽水，更換時先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松開止血鉗，嚴格遵守無菌操作，引流管內不得有滲液或血凝塊滯留。每班護士觀察固定線是否脫落、有無紅腫、滲血、滲液等。翻身搬運過程中用兩把止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。如引流管不慎脫落，及時用手指捏起傷口皮膚，消毒后以凡士林紗布封閉傷口，同時報告醫(yī)生及時處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內，以免造成污染或挫傷，并檢查導管是否完尿管1、置尿管前要正確評估患者。2、對尿道松弛的病人氣囊內生理鹽水注入量不可過少。3、向病人做好宣教工作，避免過度牽拉尿管