急性肺栓塞抗凝與溶栓治療

急性肺栓塞抗凝與溶栓治療急性肺栓塞是比較常見(jiàn)的兇險(xiǎn)疾病之一，也是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞癥是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，通常所說(shuō)的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。下面整理中國(guó)急性血栓性疾病抗栓治療共識(shí)里有關(guān)急性肺栓塞抗凝與溶栓治療部分的內(nèi)容，與大家分享。一危險(xiǎn)分層根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)及肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）將急性肺栓塞的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分為高危、中危、低危。出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓者為高危；對(duì)不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高?；颊?，根據(jù)PESI或簡(jiǎn)化版PESI，區(qū)分中危和低危。根據(jù)是否有右室功能障礙及心肌損傷生物標(biāo)記物異常，將中危者再分為中高?；蛑械臀?。二抗凝治療急性肺栓塞的抗栓治療包括抗凝、溶栓、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療及外科血栓清除術(shù)，目的是恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈的血流，挽救生命，或預(yù)防潛在致命性栓塞再發(fā)。1.抗凝適應(yīng)證（1）所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外），且無(wú)抗凝禁忌者，立即開(kāi)始抗凝治療（IC）。（2）對(duì)高度或中度急性肺栓塞臨床可能性者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治療（IC）。（3）亞段肺栓塞，且無(wú)下肢近端深靜脈血栓（DVT）者，伴靜脈血栓栓塞癥（VTE）再發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)者，建議臨床觀察（IIC）；對(duì)亞段肺栓塞伴VTE再發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)者，建議抗凝治療（IIC）。2.抗凝藥物目前臨床常用的抗凝藥包括胃腸外抗凝藥（普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺達(dá)肝癸鈉）、傳統(tǒng)口服抗凝藥維生素K拮抗劑（VKA），以及新型的直接口服抗凝藥（DOAC）。共識(shí)對(duì)抗凝藥物的推薦如下。（1）對(duì)高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝（IC）。（2）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦LMWH或磺達(dá)肝癸鈉抗凝（IA）。（3）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用達(dá)比加群（150mg每天2次，對(duì)80歲以上或使用維拉帕米者，劑量110mg每天2次），替代VKA治療，聯(lián)合胃腸外抗凝（IB）。（4）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天2次，持續(xù)治療3周后改為20mg每天1次），替代胃腸外抗凝序貫VKA治療（IB）。（5）對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的肺栓塞患者，不推薦DOAC（IIIA）。（6）對(duì)肺栓塞不合并惡性腫瘤，且適合DOAC者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝可以使用達(dá)比加群、利伐沙班（IIB）。（7）對(duì)肺栓塞合并惡性腫瘤者，可以采用LMWH作為長(zhǎng)期抗凝藥（IIC）。3.抗凝藥用法在初始抗凝治療中，LMWH、磺達(dá)肝癸鈉抗凝的效果優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)較低。普通肝素具有半衰期短、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬行直接再灌注及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖患者。（1）普通肝素首先給予負(fù)荷劑量2000~5000IU或80IU/kg普通肝素靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在初始24小時(shí)內(nèi)需每4~6小時(shí)測(cè)定1次活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定1次APTT，使其盡快達(dá)到并維持在正常值的1.5~2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每天測(cè)定1次APTT。應(yīng)用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必須復(fù)查血小板數(shù)量。如果需要較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，要在第7~10天、第14天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。普通肝素使用2周后，較少出現(xiàn)HIT。（2）LMWHLMWH按體重給藥，無(wú)需監(jiān)測(cè)，在孕期應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Xa因子活性。（3）磺達(dá)肝癸鈉體重不到50kg者，磺達(dá)肝癸鈉抗5mg每天1次；體重50~100kg者，7.5mg每天1次；體重超過(guò)100kg者，10mg每天1次。（4）VKA華法林的初始劑量為1~3mg，一些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰及高出血風(fēng)險(xiǎn)者，初始劑量還可以適當(dāng)減低。應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與胃腸外抗凝藥同日，通常需重疊治療5天以上；當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2~3）并維持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉。（5）DOAC對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以考慮達(dá)比加群或利伐沙班作為替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即使用，或在胃腸外抗凝治療1~2天后開(kāi)始使用，但需在前3周增加劑量。在使用達(dá)比加群作為替代方案時(shí)，需提前使用胃腸外抗凝藥。4.抗凝療程（1）對(duì)有明顯誘發(fā)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者，建議抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于短程抗凝（3個(gè)月以內(nèi)）（IB）、長(zhǎng)程抗凝（如6、12、24個(gè)月）（IB）、延長(zhǎng)抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IB）。（2）對(duì)無(wú)明顯誘因的首發(fā)肺栓塞，伴低-中出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IIB）；伴高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦3個(gè)月抗凝治療（IB）。（3）對(duì)無(wú)明顯誘因的復(fù)發(fā)肺栓塞，伴低出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IB）；伴中度出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IIB）；伴高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦3個(gè)月抗凝治療（IIB）。（4）對(duì)肺栓塞伴惡性腫瘤者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（對(duì)非高危出血者，IB；對(duì)高危出血者，IIB）。三溶栓治療中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治療一直存在爭(zhēng)議。在患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克之前，早期發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)右室功能障礙對(duì)治療至關(guān)重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。1.溶栓適應(yīng)證（1）對(duì)高危肺栓塞者，推薦溶栓治療（IB）。（2）對(duì)沒(méi)有休克或低血壓的肺栓塞者，不推薦常規(guī)全身溶栓治療（IIIB）。（3）對(duì)中高危的急性肺栓塞患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，及時(shí)行再灌注治療（IB）。（4）對(duì)中高危、有血流動(dòng)力學(xué)障礙臨床征象的肺栓塞患者，推薦溶栓治療（IIaB）。2.溶栓禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證出血性卒中；3~6個(gè)月缺血性卒中；已知的結(jié)構(gòu)性腦血管?。ㄈ鐒?dòng)靜脈畸形）或顱內(nèi)惡性腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部外傷；疑似主動(dòng)脈夾層；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的高出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）相對(duì)禁忌證年齡≥75歲；6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓（收縮壓超180mmHg或舒張壓超110mmHg）；嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。對(duì)危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。3.溶栓方案我國(guó)常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我國(guó)醫(yī)院多采用rt-PA，標(biāo)準(zhǔn)劑量100mg，在2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。部分研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA相比，低劑量的有效性和安全性更好，尤其是體重低于65kg、右心功能障礙者獲益更多。對(duì)于rt-PA劑量，共識(shí)推薦50~100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)；體重低于65kg者，總劑量不超過(guò)1.5mg/kg。四經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（1）對(duì)存在全身溶栓禁忌或全身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，考慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療作為外