甲肝抗體樣本檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

甲肝抗體樣本檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、一般生物學(xué)特性概述1、起源1973年Feinstone應(yīng)用免疫電鏡技術(shù)從急性肝炎患者糞便中發(fā)現(xiàn)。由于其理化性狀與腸道病毒相似，1982年國(guó)際病毒命名委員會(huì)將其分為小RNA病毒科腸道病毒屬72型。但由于有些特性并不與腸道病毒相同，如HAV在細(xì)胞內(nèi)增殖遲緩，不引起CPE等，故近年又被單列為小RNA病毒科的肝病毒屬。2、基因組及基編碼產(chǎn)物單股正鏈RNA，約7.4kb,分5’非編碼區(qū)、編碼區(qū)和3’非編碼區(qū)。5’非編碼區(qū)起到識(shí)別和鏈接宿主核糖體的作用。5’末端的第735個(gè)堿基處開(kāi)始有一個(gè)單一的開(kāi)放讀碼框架，編碼一種多聚蛋白，并被病毒蛋白酶水解成非結(jié)構(gòu)蛋白和結(jié)構(gòu)蛋白。結(jié)構(gòu)蛋白是一個(gè)大分子蛋白質(zhì)，斷裂成VP1、VP2、VP3、VP4。VP1是衣殼蛋白，誘發(fā)中和抗體。人類HAV為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型，主要是Ⅰ、Ⅲ型，僅個(gè)別毒株為Ⅱ和Ⅶ型。HAV僅為一個(gè)血清型。與其他肝炎病毒無(wú)交叉反應(yīng)。3、形態(tài)特征圓球狀，直徑約27nm，無(wú)包膜，呈20面對(duì)稱體，有飽滿和空心兩種顆粒。病毒顆粒以五聚體前體進(jìn)行裝配。12個(gè)五聚體以一種濃度依賴形式裝配成空的衣殼，不含RNA核心，具抗原性但無(wú)感染性。實(shí)心的HAV顆粒具傳染性。4、培養(yǎng)特性在細(xì)胞培養(yǎng)中HAV不能使細(xì)胞產(chǎn)生病變，電鏡檢查也未能在細(xì)胞中找到典型的病毒顆粒。但HAV的CR326株（為狨猴適應(yīng)株）可在FRhK6猴腎細(xì)胞株中連續(xù)傳代，也可將病人糞便接種非洲綠猴腎細(xì)胞中連續(xù)傳代，免疫熒光法可在細(xì)胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)HAV抗原。我國(guó)近年發(fā)現(xiàn)HAV可在人胚腎細(xì)胞MERN株中增殖。5、流行特性主要經(jīng)過(guò)糞-口途徑傳播，可造成暴發(fā)或散發(fā)流行，潛伏期短，發(fā)病較急，一般不轉(zhuǎn)為慢性，亦無(wú)慢性攜帶者，預(yù)后良好。二、致病性和感染劑量關(guān)于甲型肝炎的發(fā)病機(jī)制研究較少，尚未完全闡明。經(jīng)口感染HAV后，發(fā)病前有短暫病毒血癥階段，然后再定位于肝臟。既往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接損害作用。近年研究表明：實(shí)驗(yàn)感染HAV的動(dòng)物肝細(xì)胞及HAV體外細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)均不發(fā)生細(xì)胞病變；患者血清CD+8細(xì)胞亞群增高，致敏淋巴細(xì)胞對(duì)HAV感染的肝細(xì)胞顯示細(xì)胞中毒性；肝內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯等。根據(jù)研究結(jié)果，目前認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制傾向于以宿主免疫反應(yīng)為主。發(fā)病早期，可能由于HAV在肝細(xì)胞中大量增殖及CD+8細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷作用共同造成肝細(xì)胞損害，病后期可能以免疫病理?yè)p害為主。甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的過(guò)程中僅引起肝細(xì)胸輕微損害，在機(jī)體出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答(包括細(xì)胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)。HAV通過(guò)被機(jī)體的免疫反應(yīng)所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。其致病機(jī)制除病毒直接作用外，肝臟免疫病理?yè)p傷也起作用。病后產(chǎn)生抗HAV的IgG抗體，且可維持多年，對(duì)病毒再感染有免疫力。甲型肝炎的預(yù)后較好。三、感染途徑及潛在暴露結(jié)果致病性與免疫性傳染源為患者，主要通過(guò)糞—口途徑傳播。HAV隨糞便排出體外，污染水源、食物和海產(chǎn)品等，造成散發(fā)流行或大流行，潛伏期15～50天。病毒侵入人體后，在局部繁殖，入血形成病毒血癥，再進(jìn)入肝內(nèi)，引起甲型肝炎。四、環(huán)境中的穩(wěn)定性HAV在體外抵抗力較強(qiáng)，乙醚pH3、56°C30min不能使它滅活。在-20℃條件下保存數(shù)年，其傳染性不變，但在100°C5min可殺死HAV，甲醛或氯處理可使它滅活。五、被操作微生物的濃度和劑量的影響在進(jìn)行HAV抗體檢測(cè)時(shí)要防止血清污染。六、自然宿主和易感人群人類對(duì)各型肝炎普遍易感，各種年齡均可發(fā)病。甲型肝炎感染后機(jī)體可產(chǎn)生較穩(wěn)固的免疫力，在本病的高發(fā)地區(qū)，成年人血中普遍存在甲型肝炎抗體，發(fā)病者以兒童居多。⑴職業(yè)易感人群：處理污物或污水的工人；食品行業(yè)從業(yè)人員，如果他們接觸那些沒(méi)有包裝的食品，而這些食品是沒(méi)有經(jīng)過(guò)烹調(diào)的，他們就有可能受到感染。如果工作人員感染了HAV，他們就會(huì)污染食物，從而有可能造成在使用這些食品的人中發(fā)生爆發(fā)流行；與兒童接觸的工作人員。如在托兒所、幼兒園、學(xué)校等工作的人員；醫(yī)務(wù)工作者；實(shí)驗(yàn)室從事檢驗(yàn)的人員；生活在低傳染地區(qū)到中度或高度流行地區(qū)旅行、出差的商人、外交人員、軍人等。⑵個(gè)體易感者：生活在低傳染地區(qū)到中度或高度流行地區(qū)旅行的個(gè)人；與易感HAV接觸的人（集體、監(jiān)獄、多人口家庭）；兒童-主要病毒宿主，是兒童-成人傳播方式的傳染源；患慢性肝病的人，他們對(duì)HAV十分敏感；多次輸血的人；靜脈吸毒者；男性同性戀者。七、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究，實(shí)驗(yàn)室感染和院內(nèi)感染信息HAV的易感動(dòng)物較多：猩猩、美洲絨猴、獼猴、恒河猴等眾多靈長(zhǎng)類動(dòng)物對(duì)HAV敏感。我國(guó)學(xué)者毛江森以HAV感染浙江紅面猴，余昌晏以HAV感染廣西樹(shù)猴均獲成功。八、實(shí)驗(yàn)活動(dòng)評(píng)估1.樣品采集HAV抗體檢測(cè)主要采集血液樣品，樣品采集的工作人員應(yīng)掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)和操作技能，能有效地防止病原微生物擴(kuò)散和感染。樣品采集過(guò)程中，工作人員必須清楚意識(shí)到待檢樣品的潛在感染性，操作時(shí)須戴手套，避免刺傷手。針筒內(nèi)的血要小心緩慢地沿管壁注入試管內(nèi)，防止血液外濺。盛有血液的試管必須及時(shí)加蓋，并放置于穩(wěn)妥的試管架上，防止傾側(cè)。試管在注入血液前應(yīng)認(rèn)真檢查試管底、管壁有否裂紋和破損。使用后的真空采血器或普通注射器及止血棉球都含有待檢樣本的血液，必須立即放入內(nèi)含消毒液的容器內(nèi)，按有關(guān)要求消毒一定期限后，作為醫(yī)療廢棄物處理，或放置于生物廢棄袋中，在密封的情況下送去作高壓滅菌處理。2、樣品轉(zhuǎn)移院內(nèi)標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中，一般致病微生物可能通過(guò)經(jīng)口、經(jīng)粘膜或破損皮膚等途徑導(dǎo)致傳染：容器破裂可造成標(biāo)本泄露污染環(huán)境和運(yùn)送人員或其他人員；容器傾倒可造成標(biāo)本潑灑而致環(huán)境和人員污染。容器表面污染：標(biāo)本采集時(shí)或發(fā)生泄露、潑灑時(shí)可導(dǎo)致容器外表面污染而具有潛在危害。3、樣品接收、開(kāi)啟實(shí)驗(yàn)室接收樣本時(shí)檢查盛裝樣品的試管有無(wú)破損或滲出的情況，如發(fā)現(xiàn)溢漏應(yīng)立即將存留的樣品移出，對(duì)被污染的試管、試管架和盛器均需作嚴(yán)格消毒。4、樣品分離離心時(shí)可能噴射出氣溶膠粒子，特別是在離心結(jié)束前的制動(dòng)過(guò)程中以及在打開(kāi)試管蓋帽等時(shí)均可產(chǎn)生大量具有潛在感染性的氣溶膠顆粒；玻璃離心管可因?yàn)槠扑樵斐蓸?biāo)本泄漏；離心管內(nèi)標(biāo)本盛裝過(guò)滿可造成泄漏。操作完畢后，所有的吸管、Tip吸頭、含血球的試管等廢棄物應(yīng)置于規(guī)定的已含適當(dāng)消毒液的容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒。消毒應(yīng)備有合適的消毒液，以隨時(shí)清除濺出物及溢出物。5、樣品檢測(cè)HAV抗體篩查檢測(cè)（1）手工操作：①加樣、混勻用移液器將分離好的血清在生物安全柜內(nèi)加樣至酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或其它試劑的反應(yīng)孔中，小心混勻，盡可能避免氣溶膠的產(chǎn)生，封蓋后，用托盤(pán)平移至溫箱孵育；②洗滌、溢出洗滌儀使用前應(yīng)檢查吸液針孔是否已阻塞，如發(fā)現(xiàn)阻塞應(yīng)盡快疏通，在洗滌過(guò)程中要注意洗滌液不能溢出；每次洗滌完畢，用蒸餾水洗滌幾次，以免洗液中的成分產(chǎn)生結(jié)晶而阻塞針孔，造成實(shí)驗(yàn)環(huán)境污染；吸入廢液瓶中的液體，應(yīng)按量加入適量的消毒劑，作用規(guī)定時(shí)間后處置；（2）自動(dòng)化酶標(biāo)儀檢測(cè):該儀器操作中存在有加樣探針及洗滌的廢液均應(yīng)根據(jù)每次廢液的量加入足夠的消毒劑，作用規(guī)定的時(shí)間后處理。6.剩余樣品處理如需保藏的血清或血漿樣本，應(yīng)設(shè)有專用冰箱、登記造冊(cè)入檔、專人保管。不需保藏的所有樣本，按實(shí)驗(yàn)室廢棄物處置。7.廢棄物處置廢棄物處置規(guī)范廢棄物處置應(yīng)符合《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》（GB19489-2004）和《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版）。廢棄物處置從實(shí)驗(yàn)室出來(lái)的所有廢棄物，包括不再需要的樣品（血球、血清等）、反應(yīng)板、試劑陰陽(yáng)性對(duì)照、ELISA標(biāo)記物、試劑包裝盒等，均應(yīng)視為感染性廢棄物，應(yīng)置于專用的密封防漏容器或生物廢物袋中，經(jīng)高壓無(wú)害化處理后，密封容器或扎緊廢物袋口，按環(huán)衛(wèi)部門(mén)要求處置。記錄廢棄物的處理應(yīng)做好記錄。消毒效果監(jiān)測(cè)可使用化學(xué)、生物指示帶/劑法，每次高壓滅菌需用化學(xué)指示帶、每月用生物指示劑來(lái)監(jiān)測(cè)滅菌效果。九、重組DNA操作和可能擴(kuò)大的宿主范圍目前，尚未見(jiàn)到對(duì)應(yīng)的操作和文獻(xiàn)資料。十、預(yù)防和治療措施1.管理傳染?。涸缙诎l(fā)現(xiàn)患者并予以隔離。隔離期自發(fā)病日算起共3周?；颊吒綦x后對(duì)其住室及活動(dòng)地方進(jìn)行終末消毒。托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲型肝炎后，對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45日。

2.切斷傳播途徑：加強(qiáng)水源、飲食、糞便管理。尤其要管理好甲型肝炎患者糞便，可控制甲型肝炎流行。對(duì)共用餐具、飲水器具均應(yīng)消毒，實(shí)行分餐制。養(yǎng)成餐前便后洗手的良好習(xí)慣。

3.保護(hù)易感人群：對(duì)有與甲型肝炎密切接觸的易感者，可用人血丙種球蛋白或人胎盤(pán)丙種球蛋白進(jìn)行預(yù)防注射，用量為0.02～0.05ml/kg，以注射為好，在接觸后2周以內(nèi)。預(yù)防甲型肝炎流行的根本措施是廣泛開(kāi)展疫苗接種。國(guó)內(nèi)應(yīng)用人胚肺二倍體細(xì)胞培養(yǎng)，低溫連續(xù)傳代，獲得HAVH2和和LA-1減毒疫苗株，并研制成減毒活疫苗，初步應(yīng)用證明安全能誘導(dǎo)特異性抗體產(chǎn)生，但產(chǎn)量有限，成本較高。

甲型肝炎病情常呈自限性，預(yù)后良好，大多數(shù)(80%以上)在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常。6個(gè)月內(nèi)完全治愈。無(wú)轉(zhuǎn)為慢性肝炎的傾向，無(wú)甲肝病毒慢性攜帶者。極少出現(xiàn)重型肝炎。如無(wú)癥狀HBsAg攜帶者重疊甲肝感染，其臨床表現(xiàn)及病程與單純甲肝相似。但基礎(chǔ)病為慢性乙肝或肝硬化則可能加重病情。甲肝病情一般不因妊娠而嚴(yán)重，也無(wú)母嬰傳播之憂，對(duì)胎兒無(wú)慢性影響。以適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主，選擇性使用藥物為輔。應(yīng)忌酒、防止過(guò)勞及避免應(yīng)用損肝藥物。用藥宜簡(jiǎn)不宜繁。

1.早期嚴(yán)格臥床休息最為重要，癥狀明顯好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為原則，治療至癥狀消失，隔離期滿，肝功能正?？沙鲈?。經(jīng)1～3個(gè)月休息，逐步恢復(fù)工作。

2.飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物為宜。應(yīng)含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質(zhì)，脂肪不宜限制過(guò)嚴(yán)。

3.如進(jìn)食少或有嘔吐者，應(yīng)用10%葡萄糖液1000～1500ml加入維生素C3g、肝太樂(lè)400mg、普通胰島素8～16U，靜脈滴注，每日1次。也可加入能量合劑及10%氯化鉀。熱重者可用菌陳胃苓湯加減；濕熱并重者用菌陳蒿湯和胃苓合方加減；肝氣郁結(jié)者用逍遙散；脾虛濕困者用平胃散。有主張黃疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。十一、人員安全狀況評(píng)估制定和完善傳達(dá)室染病實(shí)驗(yàn)室生物安全技術(shù)操作規(guī)范；加強(qiáng)可桶暴露于該菌污染的或潛在感染性材料的相關(guān)業(yè)務(wù)人員生物安全知識(shí)培訓(xùn)；切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)管理制度；預(yù)防和控制實(shí)驗(yàn)室等渠道造成該菌的感染和傳播，建立實(shí)驗(yàn)室工作人員可穎癥狀報(bào)告制度，并保證他們能及時(shí)被定點(diǎn)專科醫(yī)院科室收治，以防止實(shí)驗(yàn)室感染擴(kuò)散到社會(huì)。禁忌人群：從事實(shí)驗(yàn)室工作人員必須在身體狀況良好的情況下才能進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行工作，出現(xiàn)下列情況之一是不宜進(jìn)入：患發(fā)熱性疾病；感冒，上呼吸道感染或其他到致抵抗力下降的情況；妊娠，已經(jīng)在實(shí)驗(yàn)室控制區(qū)域內(nèi)連續(xù)工作4小時(shí)以上左其他原因造成的疲勞狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室工作人員必須持有上崗證進(jìn)行工作。十二、評(píng)估結(jié)論病原微生物分類分級(jí)依據(jù)按衛(wèi)生部《可感染人間的病原微生物名錄》（2006年）（簡(jiǎn)稱《名錄》），甲型肝炎病毒（HAV）列為危害程度第3類病原微生物。實(shí)驗(yàn)活動(dòng)、實(shí)驗(yàn)室級(jí)別以及人逐步形成防護(hù)要求實(shí)驗(yàn)時(shí)，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任同意，限制或禁止進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。不許在工作區(qū)域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應(yīng)存放在工作區(qū)域以外專用櫥柜或冰箱中。所有的操作過(guò)程應(yīng)盡量細(xì)心，避免產(chǎn)生和濺出氣溶膠。對(duì)于污染的銳器，必須時(shí)刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。注射和吸取感染材料時(shí)，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器（即注射器和針頭是一體的）。用過(guò)的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄前進(jìn)行人工處理，要不將之小心放入不會(huì)被刺穿的、用于收集廢棄銳器的容器中。非一次性銳器必須放置在堅(jiān)壁容器中，轉(zhuǎn)移至處理區(qū)消毒，最好高壓殺菌。打碎的器皿不能直接用手處理，必須用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳器、碎玻璃的容器在倒掉前，應(yīng)按照相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行消毒。所有的培養(yǎng)物、儲(chǔ)存物及其它規(guī)定的廢物在釋放前，均應(yīng)使用可行的消毒方法進(jìn)行消毒，如高壓滅菌。轉(zhuǎn)移到就近實(shí)驗(yàn)室消毒的物料應(yīng)置于耐用、防漏容器內(nèi)，密封運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室。離開(kāi)該系統(tǒng)進(jìn)行消毒的物料，在轉(zhuǎn)移前應(yīng)包裝，其包裝應(yīng)符合有關(guān)的法規(guī)。濺出或偶然事件中，明顯暴露于傳染源時(shí)，要立即向?qū)嶒?yàn)室主任報(bào)告。進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)評(píng)估、觀察、治療，保留書(shū)面記錄。按日常程序、在有關(guān)傳染源的工作結(jié)束后、尤其是傳染源濺出或?yàn)⒊龊?、或受到其他傳染源污染后，?shí)驗(yàn)室設(shè)備和工作臺(tái)面應(yīng)當(dāng)使用有效的消毒劑消毒。污染的設(shè)備在送去修理、維護(hù)前，要按照相關(guān)的規(guī)定消毒；在離開(kāi)設(shè)施轉(zhuǎn)移前，要按照相關(guān)的規(guī)定打包運(yùn)輸。安全設(shè)備正確使用和保養(yǎng)生物安全柜、最好是二級(jí)生物安全柜、或其他合適的人員防護(hù)設(shè)施、或物理遏制裝置。確定可能形成傳染性氣溶膠或?yàn)R出物的實(shí)驗(yàn)過(guò)程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震蕩或混勻、超聲波破裂、開(kāi)啟裝有傳染源的容器、采集感染標(biāo)本等。涉及高濃度或大體積的傳染源時(shí)，若選用密封轉(zhuǎn)頭或帶安全罩的離心機(jī)，若轉(zhuǎn)頭或安全罩僅在生物安全柜中打開(kāi)，則可在開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室內(nèi)離心。當(dāng)必須在生物安全柜外處理標(biāo)本時(shí)，需采取面部保護(hù)措施（跟鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置），以免傳染源或其他有害物濺或?yàn)⒌矫嫔?。在?shí)驗(yàn)室內(nèi)，必須使用專用的防護(hù)性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域時(shí)，防護(hù)服必須留在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)。防護(hù)服可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。能接觸潛在傳染源、被污染的表面或設(shè)備時(shí)，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重復(fù)使用，不能用于接觸“潔凈”的表面（鍵盤(pán)、電話等），也不應(yīng)當(dāng)戴著到實(shí)驗(yàn)室外。要備有帶滑石粉的乳膠手套。脫掉手套后，要洗手。3.人員健康和素質(zhì)要求實(shí)驗(yàn)人員上崗前必須接受嚴(yán)格的生物安全培以及該類病毒實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)的全面培訓(xùn).4.預(yù)防和治療實(shí)施要求對(duì)有與甲型肝炎密切接觸的易感者，可用人血丙種球蛋白或人胎盤(pán)丙種球蛋白進(jìn)行預(yù)防注射，用量為0.02～0.05ml/kg，以注射為好，在接觸后2周以內(nèi)。預(yù)防甲型肝炎流行的根本措施是廣泛開(kāi)展疫苗接種。國(guó)內(nèi)應(yīng)用人胚肺二倍體細(xì)胞培養(yǎng)，低溫連續(xù)傳代，獲得HAVH2和和LA-1減毒疫苗株，并研制成減毒活疫苗，初步應(yīng)用證明安全能誘導(dǎo)特異性抗體產(chǎn)生，但產(chǎn)量有限，成本較高。國(guó)外對(duì)HAV滅活疫苗已批準(zhǔn)廣應(yīng)用。國(guó)內(nèi)對(duì)滅活疫苗及重組疫苗均進(jìn)行了研究，在基因工程甲肝疫苗方面研制是今后發(fā)展的方向。1、被動(dòng)免疫：甲肝免疫球蛋白2、主動(dòng)免疫：甲型肝炎疫苗；甲肝減毒活疫苗（此類