精神科病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

浙江省精神病?？漆t(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表科室：主管醫(yī)師：病人姓名：住院號：得分：項目標(biāo)準(zhǔn)分檢查要求評價標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范有1處不符要求扣0.5分入院記錄一般項目1一般項目齊全、填寫正確，包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻狀況、宗教、職業(yè)、地址、聯(lián)系方法、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。1.姓名、年齡、性別、地址4項有1項缺或錯寫，此項不得分；2.其它項目缺或錯寫扣0.5分。主訴21、主要癥狀簡明扼要、重點突出，描述規(guī)范正確（1分）2、發(fā)生時間記錄準(zhǔn)確，不用專業(yè)術(shù)語，不超過25個字（1分）1.與診斷關(guān)系不密切扣0.5分；2.現(xiàn)病史中主要癥狀未寫的扣0.5分；3.無近況描述扣0.5分；4.時間不準(zhǔn)確扣0.5分；5.使用專業(yè)術(shù)語或超過25字扣0.5分?，F(xiàn)病史131、起病誘因、前驅(qū)癥狀及其時間（1分）2、主要癥狀特征、時間、性質(zhì)、程度描述，發(fā)生、發(fā)展、演變情況，癥狀緩解及加重因素，伴隨癥狀描述（6分）3、有鑒別診斷意義的?？脐幮再Y料（1分）4、入院前診治經(jīng)過及間歇期情況（1.5分）5、發(fā)病后社會功能障礙情況（學(xué)習(xí)、工作、家務(wù)、社交等）（1分）6、消極、沖動、外跑、傷人、毀物等危險行為病史（1分）7、一般情況（飲食、睡眠、大小便、身高、體重等）（0.5分）8、記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但仍需同時治療的軀體疾病情況（1分）1.起病誘因、前驅(qū)癥狀未描述各扣0.5分；2.主要癥狀描述不全扣1-3分；疾病發(fā)展變化情況未描述扣1分；伴隨的心理、軀體癥狀未描述扣1分；3.鑒別診斷內(nèi)容未描述扣1分；4.入院前診治過程無記錄扣1分，記錄不具體、不規(guī)范扣0.5分（確未診治不扣分）；間歇期情況未描述扣0.5分；5.社會功能未描述扣1分，不具體扣0.5分；6.危險行為病史無記錄扣1分，不具體扣0.5分；7.同治軀體疾病應(yīng)有主要病情、診斷、治療，記錄不具體扣0.5分；8.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣0.5分（敘述其它醫(yī)院的診治情況時除外，需加雙引號）既往史21、既往一般健康情況、重要臟器的疾病史（1分）2、手術(shù)、外傷史，傳染病史，預(yù)防接種史，輸血史（0.5分）3、藥物、食物過敏史（0.5分）1.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5-1.0分；2.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺項扣0.5分；3.藥物與食物過敏史缺，或與首頁不一致，扣0.5分。個人史31、母孕期、胎次、出生史；幼年生長發(fā)育史（1分）2、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷和表現(xiàn)；家庭、職業(yè)環(huán)境；戀愛婚育史（女性有月經(jīng)生育史）（1分）3、個性傾向、人際關(guān)系；個人生活習(xí)慣和嗜好；地方病接觸史及不潔性生活史（1分）1.按要求內(nèi)容每項記分；2.缺一項內(nèi)容扣0.5分（其中無個性傾向記錄扣1分，不具體扣0.5分）。家族史21、是否近親婚配（0.5分）2、與本病相關(guān)的遺傳病史，兩系三代有否精神疾病患者（0.5分）3、家族史陽性者的病情及診治情況描述，并繪制家系圖譜（1分）1.家族史陽性者，情況未記錄或不具體扣0.5分，家系圖譜未繪制或不規(guī)范扣0.5分；2.家族史陰性者可不繪家系圖譜；入院時確實無法了解家系的，注明后可暫時不繪制家系圖譜，待明確后補繪；3.缺遺傳病史或近親婚配記錄，扣0.5分。體格檢查4項目填寫完整、正確，陽性體征描寫全面、準(zhǔn)確（4分）1.頭、頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項扣0.5分，陽性體征描寫不規(guī)范每項扣0.5分；2、需鑒別診斷的?？茩z查不全面、不準(zhǔn)確酌情扣1-2分。精神檢查151、一般情況（1.5分）：描述詳盡、正確。包括意識狀態(tài)和定向力、儀態(tài)、接觸情況、個人生活情況等。無描述扣1.5分，缺一項扣0.5分，描述不全面或不確切每項扣0.5分。2、認(rèn)識活動（7分）：1）按感知覺、思維活動、注意、記憶、智能和自知力的順序描述，表達(dá)準(zhǔn)確；2）詳細(xì)描述與診斷有關(guān)的癥狀出現(xiàn)的時間、性質(zhì)、程度、相互關(guān)系；3）描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料；4）自知力情況，有詳細(xì)分析，不能簡單記錄有、無或不全。1)每缺一項描述扣1分,描述或表達(dá)不確切每處扣0.5分；2）與診斷有關(guān)的癥狀描述不全面或不確切扣1分；3）未描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料扣1分，描述不全面或不確切扣0.5分；4）未描述自知力情況或有明顯錯誤扣1分，無具體分析扣0.5分。3、情感活動（3分）：1）全面描述情感特性，包括心境、情感反應(yīng)、情感穩(wěn)定性及與認(rèn)識活動、意志行為之間的關(guān)系；2）與周圍環(huán)境的協(xié)調(diào)性及對患者精神狀態(tài)的影響。1）無情感特性描述扣2分，描述不全面或不確切扣1分，未描述與認(rèn)識活動、意志行為關(guān)系扣0.5分；2）無情感協(xié)調(diào)性描述扣1分，描述不具體扣0.5分。4、意志行為（2分）：1）具體描述意志要求、本能活動、行為、動作的變化和異常表現(xiàn)；2）與認(rèn)識活動、情感活動之間的關(guān)系。1）無意志行為相關(guān)描述扣1.5分；描述不全面或不確切扣1分；2）未描述與認(rèn)識活動、情感活動關(guān)系扣0.5分。5.對話記錄（1.5分）：1）精神檢查中反映主要癥狀的重要內(nèi)容要求以對話描述的方式記錄；2）低于三年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師須摘要記錄對話內(nèi)容。1）未記錄扣1分；2）無主要癥狀對話記錄扣0.5分；3）問話中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣0.5分。診斷41、初步診斷合理、全面、主次分明（2分）對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷2、有輔助檢查結(jié)果（心理測驗、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡等特殊檢查，外院所作檢查應(yīng)寫明醫(yī)院名稱、檢查號）（1分）3、入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，應(yīng)有書寫醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名并注明日期（1分）1.無診斷或以癥狀、體征待查代替診斷扣2分，診斷依據(jù)不足、不完整或疾病名稱不規(guī)范扣1分；2.缺必要的輔助檢查扣1分，記錄不全扣0.5分；3.無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣10分；4.入院記錄未在24小時內(nèi)完成扣1分。病程記錄首次病程錄5入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強（1分）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理，分列出診斷依據(jù)：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)；鑒別診斷：排除診斷標(biāo)準(zhǔn)（2分）診斷、診療計劃具體明確（1分）首次病程錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（1分）1.如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致，此項不得分；2.無診斷依據(jù)與鑒別診斷扣2分，診斷依據(jù)與鑒別診斷未分列、不具體扣1分；3.未歸納出病史特點扣1分；4.診療計劃不全或不具體扣1分；5.無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或未在入院后8小時內(nèi)完成扣5分。病程記錄上級醫(yī)師查房7主管醫(yī)生對新入院病人、危重病人、疑難病人、搶救病人及時查房并記錄（2分）主治醫(yī)師首次查房于病人入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔1周，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等（2分）每周必須有1次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房，查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等（1分）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診療分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（1分）上級醫(yī)師對查房記錄應(yīng)及時審核、修正并簽名（1分）1．主治醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成扣1分；2．上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分，內(nèi)容不規(guī)范扣1-2分；3．副高以上醫(yī)師查房無診治分析或不具體扣1分；4．上級醫(yī)師簽字如為他人冒簽，一處超扣5分，可托人代簽；日常病程記錄12病人病情變化和一般情況記錄及分析（3分）治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、分析記錄（1分）上級醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（1分）4、重要化驗、特殊檢查記錄和分析（1分）5、心理量表評定：評定疾病相應(yīng)的癥狀、療效、藥物不良反應(yīng)及功能狀態(tài)等心理量表。（1分）6、病程記錄及時：病危、搶救病人應(yīng)根據(jù)病情隨時記錄，記錄時間具體到分鐘；新入院3天、病重病人每天記錄；病情穩(wěn)定的病人至少3天記錄1次（2分）7、危重病人搶救記錄詳細(xì)，病危通知的合理性及記錄（1分）8、其他：疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、會診記錄、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄等符合規(guī)范（1分）9、非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽名(1分)1.未及時記錄病情變化和處理、上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、重要化驗、特殊檢查記錄，缺一項扣1-2分，可累計扣分；2.無治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、分析記錄，扣1分；3.未評定心理量表，扣1分，評定不規(guī)范扣0.5分；4.未按要求時間記錄病程，缺一次扣1分；5.他科會診無記錄及執(zhí)行情況扣1分；未按時完成會診，一次扣0.5分；6.階段小結(jié)30天一次，缺一次扣0.5分；7.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣1分，可累計扣分。診療知情同意8知情同意談話記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范（診斷、鑒別診斷、診療計劃、患者或家屬注意事項）（4分）非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字知情同意并注明與患者關(guān)系（1）醫(yī)療保護性約束、電療（抽搐或無抽搐）等特殊檢查、治療須事先取得法定代理人知情同意，記錄應(yīng)符合規(guī)范（目的、并發(fā)癥及風(fēng)險、防范措施詳細(xì)）（2分）4、知情同意談話記錄包括貴重、自費藥品使用等（1分）1．入院首次知情同意談話未在72小時內(nèi)完成扣1分；2．無知情同意談話記錄扣8分，內(nèi)容不規(guī)范一次扣1-2分；3.特殊檢查、治療無事先知情同意談話扣2分，并發(fā)癥、風(fēng)險及防范措施未記錄扣1分。4.非患者簽名的無授權(quán)委托書扣1分。出院記錄或死亡記錄41、出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范（入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時病人情況、出院診斷、出院帶藥及注意事項），應(yīng)當(dāng)在病人出院后24小時內(nèi)完成（4分）2、死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（入院日期、入院情況、入院診斷、病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時間具體到分、死亡原因、死亡診斷），死亡記錄應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時內(nèi)完成（2分）3、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范（由科主任或副高以上醫(yī)生主持，內(nèi)容包括日期、討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、主持人小結(jié)、記錄者），在病人死亡1周內(nèi)完成（2分）1．出院藥物醫(yī)囑不具體扣1分，須復(fù)診的時間不明確扣1分，注意事項不全扣1分，其他缺項扣0.5分；2．死亡記錄中無死亡原因和時間扣2分，其他缺項扣0.5分；3．無死亡病例討論記錄扣2分，不規(guī)范扣1分，缺主持人小結(jié)扣1分。診療合理性6診療措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范（3分）診療過程合理，重要藥物使用合理、調(diào)整及時（2分）3、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時處理、記錄（1分）1．診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一處扣10分；2.診療過程欠合理，重要藥物調(diào)整欠及時的酌情扣1-2分；3．應(yīng)用抗生素根據(jù)病情需要有樣必采、送培養(yǎng)，不符扣1分；使用或更改抗生素須有理由及記錄，不符扣1分；4.藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無記錄、無處理扣5分。診斷正確性3入院、出院診斷依據(jù)充分，診斷明確、全面（1分）入院與出院診斷符合（0.5分）有校正診斷、補充診斷的及時記錄（1分）各種有診斷意見的檢查報告符合規(guī)范（0.5分）1．診斷編碼按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)書寫，診斷如使用不通用的中文與英文簡稱或縮寫均扣1分；2．主要診斷的依據(jù)不充分，扣1分；3.診斷不全面，缺應(yīng)有的校正診斷、補充診斷，缺一項扣1分，可累計扣分。書寫基本要求71、錯處用雙劃線劃去，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽名。不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡（2分）