RCA分析法-不良事件分析

給藥錯誤根本原因分析報(bào)告示例護(hù)理部2018年1月30日2021/6/271兒科不良事件根本原因分析報(bào)告主題：給藥錯誤地點(diǎn)：2號會議室發(fā)生日期：2018年1月16日嚴(yán)重度判定及選擇理由：Ⅲ級護(hù)理不良事件，輕度損傷。成員：藥房、兒科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科。2021/6/272一、事件描述1月16日9時(shí)25分D1班護(hù)士鄧翠碧從住院藥房取回17床霍俊熙（1月15日P班新入院）口服藥，交給管床責(zé)任護(hù)士劉婉玲，責(zé)任護(hù)士拿到口服藥后，查對了藥袋上的所有信息：床號、姓名、用藥時(shí)間，查看藥袋里面裝的藥其中有2種藥是用藥紙包好，另一種為原包裝的小兒咳喘靈顆粒（新入院的口服藥中心藥房用的是手寫藥袋，藥袋上只有床號、姓名和用藥時(shí)間，無標(biāo)明住院號、藥名、劑量、濃度），并核對床頭卡、手腕帶及與家屬查對后發(fā)給家屬，但無落實(shí)口服藥與執(zhí)行單核對步驟，病人家屬取藥后按醫(yī)囑要求給患兒服用；1月17日8:30護(hù)士床邊交接班時(shí)，家屬告知1月16日早上發(fā)放用藥紙包裝好的藥其中有一種藥的顏色打開是土黃色的，經(jīng)詢問主管醫(yī)生后，家屬判斷用藥紙包裝好土黃色的藥應(yīng)該是頭孢克肟顆粒，但醫(yī)生告知醫(yī)囑開的藥是奧司他韋顆粒，家屬判斷應(yīng)該是中心藥房配藥時(shí)誤將頭孢克肟顆粒當(dāng)成奧司他韋顆粒，因藥房是用藥紙包裝好的藥，（護(hù)士發(fā)藥時(shí)是不用打開藥紙查看的），但責(zé)任護(hù)士無將口服藥與執(zhí)行單查對導(dǎo)致無發(fā)現(xiàn)，主管醫(yī)生及時(shí)向家屬解釋，頭孢克洛對支肺炎的作用，家屬表示理解，護(hù)長立即到病房了解事件的經(jīng)過，患兒的現(xiàn)狀，并向家屬解釋、道歉。2021/6/273事件時(shí)間表二、調(diào)查結(jié)果2021/6/274時(shí)間序列表二、調(diào)查結(jié)果2021/6/275三、近端原因1.藥房配藥錯誤2.取藥護(hù)士查對制度落實(shí)不到位3.責(zé)任護(hù)士查對制度落實(shí)不到位2021/6/276四、原因樹迷迷糊糊，做錯什么（失誤）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）訊息來源錯誤知識缺乏習(xí)慣性思維其他給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護(hù)士查對制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對制度不到位漏了該做的人的因素2021/6/277四、原因樹給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護(hù)士查對制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對制度不到位配藥人員擺藥后未查對藥品裝袋前無第二人查對藥房相關(guān)制度流程不完善、人力不足藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位配藥人員裝袋前無通知第二人核對法的因素2021/6/278四、原因樹給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護(hù)士查對制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對制度不到位配藥人員擺藥后未查對藥品裝袋前無第二人查對藥房相關(guān)制度流程不完善、人力不足藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位配藥人員裝袋前無通知第二人核對迷迷糊糊，做錯什么（失誤）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）訊息來源錯誤知識缺乏習(xí)慣性思維其他人的因素護(hù)士到藥房取藥只核對床號、姓名科室無護(hù)士到藥房取藥的流程規(guī)范2021/6/279四、原因樹人的因素給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護(hù)士查對制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對制度不到位配藥人員擺藥后未查對藥品裝袋前無第二人查對藥房相關(guān)制度流程不完善、人力不足藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位配藥人員裝袋前無通知第二人核對科室無護(hù)士到藥房取藥的流程規(guī)范護(hù)士發(fā)藥未核對執(zhí)行單，未核對藥名、劑量、濃度、用藥時(shí)間及有效期護(hù)士發(fā)藥未執(zhí)行雙人查對培訓(xùn)不足新開口服藥無打印執(zhí)行單科室無新開口服藥發(fā)放流程法的因素2021/6/2710四、原因樹根本原因給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護(hù)士查對制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對制度不到位配藥人員擺藥后未查對藥品裝袋前無第二人查對藥房相關(guān)制度流程不完善、人力不足藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位配藥人員裝袋前無通知第二人核對科室無護(hù)士到藥房取藥的流程規(guī)范護(hù)士發(fā)藥未核對執(zhí)行單，未核對藥名、劑量、濃度、用藥時(shí)間及有效期護(hù)士發(fā)藥未執(zhí)行雙人查對培訓(xùn)不足新開口服藥無打印執(zhí)行單科室無新開口服藥發(fā)放流程123452021/6/2711五、根本原因藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位。藥房人力不足。科室無