監(jiān)控與評(píng)估質(zhì)量管理制度

監(jiān)控與評(píng)估質(zhì)量管理制度第一章總則為進(jìn)一步提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療工作的安全、高效進(jìn)行，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求，訂立本《監(jiān)控與評(píng)估質(zhì)量管理制度》（以下簡稱本制度）。本制度的重要目的是規(guī)范醫(yī)院監(jiān)控與評(píng)估工作的流程與要求，準(zhǔn)確掌握醫(yī)療質(zhì)量信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)措施，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院的服務(wù)水平和患者滿意度。第二章監(jiān)控與評(píng)估機(jī)制第一節(jié)質(zhì)量監(jiān)控第一條醫(yī)院應(yīng)建立完善質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，對(duì)全部與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重要包含但不限于患者就診流程、醫(yī)療操作規(guī)范、醫(yī)療安全管理等。第二條監(jiān)控手段應(yīng)包含定量和定性方法，通過數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)察看等手段，連續(xù)跟蹤醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。第三條醫(yī)院應(yīng)建立質(zhì)量監(jiān)控記錄檔案，對(duì)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行歸檔，并定期進(jìn)行匯總分析，以便對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。第二節(jié)質(zhì)量評(píng)估第四條醫(yī)院應(yīng)建立獨(dú)立的質(zhì)量評(píng)估機(jī)構(gòu)，由專業(yè)人員構(gòu)成，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估工作。第五條質(zhì)量評(píng)估重要包含對(duì)醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等方面的評(píng)估，評(píng)估周期視實(shí)際情況而定。第六條質(zhì)量評(píng)估工作應(yīng)遵從客觀、公正、科學(xué)的原則，評(píng)估結(jié)果應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、全面。第七條醫(yī)院應(yīng)組織定期的質(zhì)量評(píng)估會(huì)議，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行討論，提出改進(jìn)看法，并訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施。第三章質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估流程第一節(jié)監(jiān)控流程第八條醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控工作，建立監(jiān)控工作的工作流程和責(zé)任制。第九條監(jiān)控工作應(yīng)包含但不限于以下環(huán)節(jié)：患者接待、掛號(hào)收費(fèi)、醫(yī)生診療、藥品管理、病案管理、醫(yī)療設(shè)備管理等。第十條監(jiān)控工作應(yīng)采用先進(jìn)的信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等，確保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。第十一條監(jiān)控結(jié)果應(yīng)進(jìn)行定期報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包含監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、存在的問題、整改措施及效果等。第二節(jié)評(píng)估流程第十二條質(zhì)量評(píng)估工作應(yīng)嚴(yán)格依照評(píng)估量劃進(jìn)行，評(píng)估過程應(yīng)包含整體評(píng)估和細(xì)部評(píng)估兩個(gè)階段。第十三條整體評(píng)估是指對(duì)醫(yī)院整體質(zhì)量情形的評(píng)估，重要包含醫(yī)院設(shè)施、管理體系、醫(yī)療服務(wù)等方面的評(píng)估。第十四條細(xì)部評(píng)估是指對(duì)醫(yī)療過程、病例、醫(yī)療操作等細(xì)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，旨在發(fā)現(xiàn)具體問題，并提出改進(jìn)建議。第十五條評(píng)估結(jié)果應(yīng)編制評(píng)估報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包含評(píng)估目標(biāo)、評(píng)估過程、評(píng)估結(jié)果、改進(jìn)建議等。第十六條評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)相關(guān)部門和人員，并建立相關(guān)反饋機(jī)制，確保改進(jìn)建議的落實(shí)。第四章質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估結(jié)果處理第一節(jié)監(jiān)控結(jié)果處理第十七條對(duì)于監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)對(duì)責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)，并要求其進(jìn)行整改。第十八條醫(yī)院應(yīng)建立問題臺(tái)賬，對(duì)問題的整改過程進(jìn)行記錄，確保整改措施的有效實(shí)施。第十九條對(duì)于頻發(fā)或嚴(yán)重的問題，醫(yī)院應(yīng)成立專項(xiàng)整改小組，訂立整改計(jì)劃，并對(duì)整改效果進(jìn)行跟蹤評(píng)估。第二十條監(jiān)控結(jié)果的處理情況應(yīng)編制處理報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包含問題描述、整改措施、整改效果等。第二節(jié)評(píng)估結(jié)果處理第二十一條對(duì)于評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)訂立相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃，并明確整改措施和責(zé)任人。第二十二條醫(yī)院應(yīng)將評(píng)估結(jié)果及改進(jìn)計(jì)劃通報(bào)相關(guān)部門和人員，并建立改進(jìn)措施的跟蹤評(píng)估機(jī)制。第二十三條評(píng)估結(jié)果的處理情況應(yīng)編制處理報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包含問題描述、改進(jìn)計(jì)劃、整改措施及效果等。第二十四條醫(yī)院應(yīng)定期組織質(zhì)量提升活動(dòng)，宣傳質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估的意義和要求，促進(jìn)全體員工的質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任感的提高。第五章法律責(zé)任和監(jiān)督管理第二十五條醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估的各項(xiàng)要求。第二十六條醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估制度的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，及時(shí)矯正違反制度的行為。第二十七條醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估工作應(yīng)接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門和相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和引導(dǎo)，確保工作的規(guī)范性和科學(xué)性。第二十八條對(duì)于違反本制度的行為，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，對(duì)有關(guān)人員予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六章附則第二十九條本制度由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，經(jīng)醫(yī)院董事會(huì)審批后生效。第三十條本制度自頒布之日起執(zhí)行，同時(shí)廢止醫(yī)院原有的任何與本制度相沖突的規(guī)章制度。第三十一條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部。有關(guān)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估的具體操作細(xì)則和相關(guān)文件將由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部等相關(guān)部門依據(jù)實(shí)際情況另行訂立。以上是本醫(yī)院的