老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專家共識(shí)

老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專家共識(shí)??慢性便秘(chronicconstipation)是一種常見(jiàn)的老年綜合征,表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和(或)排便困難,目前主要根據(jù)羅馬Ⅳ(RomeⅣ)標(biāo)準(zhǔn)和患者主訴(self－reported)進(jìn)行診斷,即診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,其中至少近3個(gè)月有癥狀,且至少四分之一的排便情況符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:排便費(fèi)力感、干球糞或硬糞、排便不盡感、肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感、甚至需手法輔助排便,且每周排便少于3次。老年人慢性便秘不僅常見(jiàn),且患病率隨增齡增加。多項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示,慢性便秘的患病率在60歲及以上老年人群中為15％~20％,84歲及以上可達(dá)20.0％~37.3％,在接受長(zhǎng)期照護(hù)的老年人中甚至高達(dá)80％。

??慢性便秘嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量及身心健康,耗費(fèi)了大量的醫(yī)療經(jīng)費(fèi),是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,也是一個(gè)棘手的臨床難題,因此,如何科學(xué)地評(píng)估、有效地處理老年人慢性便秘意義重大。為此,我們組織國(guó)內(nèi)部分老年病、消化病學(xué)專家制訂了本共識(shí),供廣大臨床醫(yī)護(hù)人員參考。一、老年人慢性便秘的類型

??老年人慢性便秘可由多種因素引起,包括結(jié)直腸和肛門功能性疾病、器質(zhì)性疾病及藥物,因此,也可將老年人慢性便秘分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性便秘是指結(jié)直腸和肛門功能性疾病引起的便秘,繼發(fā)性便秘是指器質(zhì)性疾病或藥物引起的便秘。

??1.慢性功能性便秘(chronicfunctionaconstipation):慢性功能性便秘是老年人最常見(jiàn)的便秘類型,根據(jù)患者的腸道動(dòng)力和直腸肛門功能改變的特點(diǎn)分為4個(gè)亞型:(1)慢傳輸型便秘:老年人結(jié)腸動(dòng)力減退,易發(fā)生慢傳輸型便秘,其特點(diǎn)是結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng),主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力;(2)排便障礙型便秘:即功能性排便障礙,既往稱為出口梗阻型便秘,主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、甚至需要手法輔助排便等,此型便秘在老年人中亦多見(jiàn);(3)混合型便秘:患者同時(shí)存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù);(4)正常傳輸型便秘(normaltransitconstipation,NTC):多見(jiàn)于便秘型腸易激綜合征(IBS),腹痛、腹部不適與便秘相關(guān),排便后癥狀可緩解,老年人較少見(jiàn)。

??2.器質(zhì)性疾病相關(guān)性便秘(organicconstipation):導(dǎo)致老年人慢性便秘的常見(jiàn)器質(zhì)性疾病見(jiàn)表1。??3.藥物相關(guān)性便秘(drug－inducedconstipation):老年人常用的可引起或加重便秘的藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥物、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、非甾體類抗炎藥、含碳酸鈣或氫氧化鋁的抗酸劑、鉍劑、鐵劑、鈣拮抗劑、利尿劑及某些抗菌藥物等。二、老年人慢性便秘的并發(fā)癥及危害

??1.加重心腦血管疾病:老年人?；加行哪X血管疾病,因便秘排便時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力,腹壓增高、血壓升高、心肌耗氧量增加,易誘發(fā)腦出血、心絞痛、心肌梗死而危及生命。

??2.“糞石性”腸梗阻、腸壁潰瘍、腸穿孔:糞便長(zhǎng)時(shí)間停滯在乙狀結(jié)腸或直腸壺腹部,水分被吸收,糞塊變硬,甚至形成“糞石”,可堵塞腸腔導(dǎo)致腸梗阻,長(zhǎng)時(shí)間壓迫腸壁可形成腸壁潰瘍,偶可導(dǎo)致腸穿孔而發(fā)生糞汁性腹膜炎可危及生命。

??3.誘發(fā)憩室病和憩室炎:老年人結(jié)腸平滑肌張力降低、肌層變薄;慢性便秘者,結(jié)腸內(nèi)壓增加,使腸壁薄弱處膨出而形成憩室,同時(shí)由于便秘導(dǎo)致憩室內(nèi)的糞便不能及時(shí)排空,易誘發(fā)憩室炎。

??4.誘發(fā)或加重痔瘡、直腸脫垂:便秘者排便用力屏氣,直腸頸壓力增高,阻斷靜脈回流,使肛墊充血性肥大并反復(fù)向遠(yuǎn)側(cè)移位,其中的纖維間隔逐漸松弛,直至斷裂并伴有靜脈叢瘀血、擴(kuò)張、融合,甚至夾雜細(xì)小的動(dòng)－靜脈瘺,最后形成痔;原有痔瘡者,則會(huì)因便秘而加重。老年人盆底組織薄弱而松弛,同時(shí)患有慢性便秘,導(dǎo)致腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高,誘發(fā)或加重老年人直腸脫垂(即脫肛)。

??5.增加結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn):便秘患者糞便滯留在結(jié)腸,以致使糞便中各種致癌物質(zhì)濃度升高,與結(jié)腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng),增加老年人患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

??6.誘發(fā)或加重腹壁疝:老年人腹壁肌肉萎縮,老年便秘者腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高,易誘發(fā)或加重腹壁疝,甚至誘發(fā)嵌頓疝。

??7.結(jié)腸黑變病:長(zhǎng)期便秘及經(jīng)常應(yīng)用蒽醌類瀉藥者,易發(fā)生結(jié)腸黑變病。

??8.誘發(fā)缺血性結(jié)腸炎:慢性便秘增高腸腔壓力,腸黏膜血供減少,增加缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是老年人缺血性結(jié)腸炎發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

??9.精神心理障礙:慢性便秘可導(dǎo)致患者坐立不安,精神萎靡,注意力不集中,甚至失眠、焦慮、抑郁,從而影響工作和生活,降低工作效率和生活質(zhì)量。

??10.尿潴留及尿道感染:慢性便秘患者的直腸內(nèi)糞塊壓迫尿道,可導(dǎo)致尿潴留及尿道感染。老年人慢性便秘還可導(dǎo)致大便失禁(假性腹瀉)、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。三、老年人慢性便秘的綜合評(píng)估

??(一)危險(xiǎn)因素評(píng)估

??1.液體攝入:盡管液體需要量因人而異,但是每天總液體量(包括食物內(nèi)的水分)攝入少于1.5L時(shí),腸道內(nèi)水分減少,可造成糞便干結(jié)及糞便量減少而發(fā)生便秘。老年人口渴感覺(jué)功能下降,即便體內(nèi)缺水也不一定會(huì)感到口渴,可根據(jù)患者尿量、皮膚彈性及口唇黏膜干燥程度幫助判斷液體攝入是否充足。

??2.飲食情況:膳食中纖維素不僅可增加糞便容積、保持水分,從而軟化糞便,且可促進(jìn)腸道的蠕動(dòng),但老年人由于牙齒松動(dòng)、脫落、缺損,咀嚼功能減退,飲食往往過(guò)于精細(xì),纖維素?cái)z入不足(＜25g/d),對(duì)腸壁的刺激減少,進(jìn)而影響結(jié)腸傳輸時(shí)間、腸蠕動(dòng)頻率以及糞便量。

??3.活動(dòng)量:活動(dòng)量減少增加便秘的風(fēng)險(xiǎn)。坐輪椅、臥病在床、軀體移動(dòng)障礙的老年患者,由于長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng),腸道蠕動(dòng)功能減退,糞便在腸道內(nèi)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),過(guò)多的水分被吸收,結(jié)果導(dǎo)致大便干結(jié),誘發(fā)和加重便秘。運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致腹肌萎縮、肌力降低,屏氣乏力,也不利于排便?；顒?dòng)量減少相關(guān)的便秘在衰弱以及久病臥床的老年住院患者中最為常見(jiàn)。??4.環(huán)境因素:不適宜的排便環(huán)境,如缺乏私密性、不能獨(dú)立如廁、需要他人協(xié)助排便、廁所設(shè)施不便利等,均可引起老年人便意抑制,誘發(fā)或加重便秘。

??5.精神心理因素:老年人常同時(shí)面臨多病、喪偶或獨(dú)居等問(wèn)題,焦慮、抑郁等心理因素以及不良生活事件對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成了較大的負(fù)面影響。精神心理因素影響胃腸道的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和分泌功能,通過(guò)對(duì)副交感神經(jīng)的抑制,鈍化排便反射,誘發(fā)或加重便秘。臨床上可采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)等工具對(duì)患者的精神心理因素進(jìn)行評(píng)估。??6.社會(huì)支持:包括客觀支持和主觀支持?？陀^支持泛指物質(zhì)上、經(jīng)濟(jì)上的直接援助以及穩(wěn)定的婚姻、子女的關(guān)懷等;主觀支持指患者受尊重、被支持、被理解的情感上的滿意程度。同時(shí),社會(huì)支持還包括一個(gè)維度,即患者對(duì)社會(huì)支持利用的情況,以及利用他人支持和幫助的程度。與老年人其他慢性疾病一樣,老年人慢性便秘與社會(huì)支持關(guān)系密切,增加社會(huì)支持可以降低老年人便秘的發(fā)病率;慢性便秘患者生活質(zhì)量和社會(huì)支持及對(duì)支持的利用度呈正相關(guān),可以通過(guò)《社會(huì)支持評(píng)定量表》初步判斷患者是否缺失社會(huì)支持。

??(二)臨床評(píng)估??1.便秘癥狀及糞便性狀:包括排便次數(shù)、排便習(xí)慣及排便困難的程度等,是否伴隨腹脹、腹痛、腹部不適以及胸悶、胸痛、氣急、頭暈等癥狀;糞便性狀可采用“Bristol糞便形態(tài)分型”進(jìn)行評(píng)估。

??2.報(bào)警征象:包括便血或糞隱血試驗(yàn),貧血、食欲、體重變化、腹痛、腹部包塊、排便習(xí)慣改變等。同時(shí)要了解患者有無(wú)結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌、炎癥性腸病等腸道疾病家族史。

??3.便秘相關(guān)器質(zhì)性疾病:主要通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、體檢和必要的輔助檢查,對(duì)前述可能引起便秘的器質(zhì)性疾病予以甄別。

??4.共病與全身狀況:老年人生活經(jīng)歷漫長(zhǎng),器官功能隨增齡衰退,且常多種慢性疾病并存,因此,衰弱(frailty)在老年人群中甚為常見(jiàn);衰弱是老年綜合征之一,指隨增齡,多系統(tǒng)、多個(gè)器官和組織的儲(chǔ)備功能下降到接近閾值時(shí)的一種狀態(tài)或一組癥狀,外界較小的刺激即可引起臨床事件的發(fā)生。健康老年人腸內(nèi)糞便運(yùn)轉(zhuǎn)至直腸的時(shí)間＜5d,而衰弱老年人可長(zhǎng)達(dá)8d。老年人的膈肌、腹肌、提肛肌和結(jié)腸平滑肌收縮能力隨增齡普遍下降,排便動(dòng)力不足;另外,盆底結(jié)構(gòu)的老化、直腸前突、直腸黏膜脫垂以及老年女性會(huì)陰下降等局部結(jié)構(gòu)的改變,也是導(dǎo)致老年人尤其是老年女性慢性便秘高發(fā)的原因之一。

??5.用藥情況:(1)仔細(xì)詢問(wèn)前述導(dǎo)致藥物性便秘的藥物使用情況:老年人共病多,常多重用藥,服用前述誘發(fā)便秘藥物的機(jī)會(huì)增多,這也是老年人群發(fā)生便秘的重要原因之一。(2)仔細(xì)詢問(wèn)瀉藥的使用情況:包括服用瀉藥的種類、劑量、頻率和期限,是否使用栓劑、灌腸劑或其他通便的處方或非處方藥物等。老年人長(zhǎng)期服用瀉藥,尤其是刺激性瀉藥,可損傷腸肌間神經(jīng)叢,導(dǎo)致結(jié)腸對(duì)腸內(nèi)容物刺激的反應(yīng)性降低,結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能孱弱,甚至失去自行排便的功能,即所謂“瀉藥結(jié)腸”。

??6.認(rèn)知功能狀況:老年便秘患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高,便秘隨認(rèn)知功能障礙的加重而加重,因此,了解患者的認(rèn)知功能狀況,有利于制定個(gè)體化的便秘干預(yù)措施。認(rèn)知功能狀況評(píng)估可采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表。

??7.體格檢查:包括全身檢查、腹部檢查和肛門直腸檢查,注意有無(wú)腹部壓痛、腹部包塊等;直腸指檢尤為重要,不僅可了解有無(wú)糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫塊等病變,還可了解有無(wú)矛盾性或不松弛性的恥骨直腸肌運(yùn)動(dòng)。

??8.篩選檢查:血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)應(yīng)作為老年便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨訪的指標(biāo)之一。對(duì)嚴(yán)重慢性便秘或有報(bào)警癥狀的老年患者應(yīng)進(jìn)一步行大腸鏡、血生化、甲狀腺功能等檢測(cè)以及相關(guān)影像學(xué)檢查,明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致。疑為功能性便秘患者可行腸道動(dòng)力和肛門直腸功能檢測(cè),包括結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)等,還可行肛門直腸(或盆底肌)表面肌電測(cè)量等。對(duì)老年患者尤其是對(duì)高齡患者或者有重要臟器疾病、活動(dòng)不便的老年患者,應(yīng)充分考慮和評(píng)估患者對(duì)篩選檢查的接受程度和可行性,避免過(guò)度檢查。

??9.便秘嚴(yán)重程度評(píng)估:可根據(jù)便秘癥狀輕重以及對(duì)生活影響的程度分為輕度、中度、重度。輕度:癥狀較輕,不影響日常生活,可通過(guò)整體調(diào)整、短時(shí)間用藥等恢復(fù)正常排便;重度:便秘癥狀重且持續(xù),嚴(yán)重影響工作、生活,需要藥物治療,不能停藥或藥物治療無(wú)效;中度:介于輕度和重度之間。難治性便秘又稱慢性頑固性便秘,屬于重度便秘,指經(jīng)藥物及各種非手術(shù)治療難以奏效、可能需要手術(shù)治療的患者,常見(jiàn)于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無(wú)力、重度IBS等患者。四、老年人慢性便秘的處理

??(一)生活方式調(diào)整

??1.足夠的膳食纖維攝入:這是防治老年人慢性便秘的基礎(chǔ),因此,應(yīng)有充足的膳食纖維的攝入(≥25g/d),富含膳食纖維的食物?？诟休^差,且老年人口腔咀嚼功能減退,難以下咽,應(yīng)通過(guò)烹調(diào)工藝(細(xì)切、粉碎、調(diào)味等)制作成細(xì)軟可口的食物。膳食纖維包括可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維,含可溶性纖維比例較高的食物細(xì)滑、口感較好,還可以作為腸道菌群的底物,具有益生元性質(zhì),對(duì)老年人尤為合適。鮮、嫩的蔬菜瓜果富含可溶性纖維、維生素和水分,應(yīng)成為慢性便秘老年人膳食的重要組成部分。市售的菊糖粉劑是從菊苣等植物中提取的天然可溶纖維,是一種優(yōu)質(zhì)的膳食纖維補(bǔ)充劑,對(duì)吞咽障礙及管飼的老年便秘患者尤為適用。

??2.足夠的水分?jǐn)z入:老年人應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)和主動(dòng)飲水的習(xí)慣,不要在感到口渴時(shí)才飲水,每天的飲水量以1500~1700ml為宜,每次50~100ml,推薦飲用溫開(kāi)水或淡茶水。

??3.合理運(yùn)動(dòng):散步、拳操等形式不限,以安全(不跌倒)、不感覺(jué)勞累為原則。避免久坐,對(duì)臥床患者,即便是坐起、站立或能在床邊走動(dòng),對(duì)排便都是有益的。

??4.建立正確的排便習(xí)慣:培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣,與患者共同制定按時(shí)排便表,利用生理規(guī)律建立排便條件反射,每天定時(shí)排便。結(jié)腸活動(dòng)在晨醒、餐后最為活躍,建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便,排便時(shí)集中注意力,減少外界因素的干擾。

??(二)藥物治療

??1.容積性瀉藥:是老年人慢性便秘的常用藥物,代表藥物有歐車前、麥麩、車前草、甲基纖維素以及聚卡波非鈣。容積性瀉藥在腸道內(nèi)不被吸收,通過(guò)滯留糞便中的水分,增加糞便含水量和糞便體積,使糞便變得松軟,從而易于排出,主要用于輕度便秘患者的治療。用藥過(guò)程中應(yīng)注意補(bǔ)充適量水分,以防腸道機(jī)械性梗阻。糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者應(yīng)慎用。該類瀉藥與華法林、地高辛、抗生素等同時(shí)服用時(shí)可能會(huì)影響后者的吸收。

??2.滲透性瀉藥:常用藥物有乳果糖、聚乙二醇以及鹽類瀉藥(如硫酸鎂等)。這類藥物口服后在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài),保持甚至增加腸道水分,使糞便體積增加,同時(shí)刺激腸道蠕動(dòng),促進(jìn)排便,適用于輕度和中度便秘患者。其中,乳果糖還是一種益生元,有助于促進(jìn)腸道有益菌群的生長(zhǎng),除少數(shù)患者因腹瀉、胃腸脹氣等不良反應(yīng)需調(diào)整藥物劑量外,一般可長(zhǎng)期服用,特別適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全的老年便秘患者。鹽類瀉藥過(guò)量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,硫酸鎂可引起高鎂血癥等,因此建議老年人以及腎功能減退者慎用。

??3.刺激性瀉藥:包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌類藥物(如大黃、番瀉葉及麻仁丸、木香理氣片、蓯蓉潤(rùn)腸口服液、當(dāng)歸龍薈片、通便寧片等中成藥)、酚酞等,這類藥物臨床應(yīng)用廣泛,通便起效快,主要通過(guò)對(duì)腸肌間神經(jīng)叢的作用,刺激結(jié)腸收縮和蠕動(dòng),縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,同時(shí)可刺激腸液分泌,增加水、電解質(zhì)的交換,從而起到促進(jìn)排便的作用。這類瀉藥雖起效快、效果好,但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)影響腸道水電解質(zhì)平衡和維生素吸收,可引起不可逆的腸肌間神經(jīng)叢損害,甚至導(dǎo)致大腸肌無(wú)力、藥物依賴和大便失禁。蒽醌類藥物長(zhǎng)期服用還可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病。酚酞因在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用,已被撤出市場(chǎng)。刺激性瀉藥作用強(qiáng)而迅速,但因有前述不良反應(yīng),故目前不主張老年患者長(zhǎng)期服用,僅建議短期或間斷性服用。

??4.潤(rùn)滑性藥物:包括甘油、液狀石蠟、多庫(kù)酯鈉等,可以口服或制成灌腸劑,具有軟化大便和潤(rùn)滑腸壁的作用,使糞便易于排出,適合于年老體弱及伴有高血壓、心功能不全等排便費(fèi)力的患者。采用潤(rùn)滑性藥物制成的灌腸劑,10~50ml/次灌腸,潤(rùn)滑并刺激腸壁,軟化糞便,特別適用于排便障礙型便秘(出口梗阻型便秘)以及糞便干結(jié)、糞便嵌塞的老年患者應(yīng)用,安全有效。由于液狀石蠟可干擾人體脂溶性維生素的吸收,對(duì)于吞咽困難的老年患者還有誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn),應(yīng)盡量避免口服。

??5.促動(dòng)力藥:目前常用的促動(dòng)力藥物有多巴胺受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5－羥色胺4(5－HT4)受體激動(dòng)劑莫沙必利和普蘆卡必利。體內(nèi)及體外研究顯示,伊托必利可促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng);臨床研究顯示,伊托必利單用或與乳果糖口服溶液合用,對(duì)慢性便秘、甚至卒中后長(zhǎng)期臥床的老年慢性便秘患者有一定療效。5－HT4受體激動(dòng)劑莫沙必利作用于腸神經(jīng)末梢,釋放運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)遞質(zhì),拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌,增加腸道動(dòng)力,促進(jìn)排便,主要用于排便次數(shù)少、糞便干硬的慢傳輸型便秘患者。普蘆卡必利是一種高選擇性5－HT4受體激動(dòng)劑,促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng),縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間,而對(duì)胃排空和小腸傳輸無(wú)明顯影響,可用于治療老年人慢傳輸型便秘。國(guó)外研究認(rèn)為,普蘆卡必利與老年患者心血管不良事件無(wú)明顯相關(guān),安全性和耐受性良好,但缺乏在中國(guó)老年人群中的安全性研究資料。促動(dòng)力藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹瀉、腹痛、惡心和頭痛等。

??6.促分泌藥:代表藥物有魯比前列酮、利那洛肽,通過(guò)刺激腸液分泌,促進(jìn)排便,目前中國(guó)尚未上市。

??7.微生態(tài)制劑:微生態(tài)制劑可改善腸道內(nèi)微生態(tài),促進(jìn)腸蠕動(dòng),有助于緩解便秘癥狀,可作為老年人慢性便秘的輔助治療。最近有薈萃分析報(bào)道,雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑與常規(guī)瀉藥聯(lián)用可提高功能性便秘的療效、降低復(fù)發(fā)率。部分常用便秘治療藥物的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。??8.藥物治療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題:(1)以生活方式調(diào)整(足夠的水分及纖維素?cái)z入、合理運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣等)為基礎(chǔ);(2)梯度用藥,依次為容積性瀉藥或滲透性瀉藥、促分泌藥、刺激性瀉藥,在此基礎(chǔ)上,可視病情需要聯(lián)合用藥:慢傳輸型患者可加用促動(dòng)力藥物,出口梗阻型便秘以及糞便干結(jié)、糞便嵌塞者加用或首用灌腸劑等;(3)對(duì)輕度和中度慢性便秘患者,尤其是合并有高血壓、心腎功能不全及衰弱的老年患者,應(yīng)慎用含鎂、磷酸、鈉、鉀等的滲透性瀉鹽,宜選用溫和、安全的乳果糖等瀉藥,一種藥物療效不佳時(shí),可聯(lián)合應(yīng)用通便藥;(4)注意識(shí)別糞便嵌塞所致的假性腹瀉,常發(fā)生于糞便嵌塞的老年虛弱患者,糞塊長(zhǎng)久嵌塞在直腸壺腹部,導(dǎo)致直腸壺腹部擴(kuò)張、直腸括約肌松弛,糞塊上部稀便自糞塊周圍間斷或持續(xù)下瀉。

??(三)中醫(yī)藥治療

??按照證候,中醫(yī)將老年人慢性便秘分為腸道實(shí)熱證、腸道氣滯證、肺脾氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證及津虧血少證等證型。中藥(包括中成藥制劑和湯劑)、針灸和推拿是我國(guó)人民千百年來(lái)治療便秘的有效方法,具體可參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)及其分支組織制訂的有關(guān)指南或共識(shí)。但須謹(jǐn)防長(zhǎng)期服用中藥可能發(fā)生的藥物性肝損傷以及其他不良反應(yīng)。

??(四)精神心理治療

??加強(qiáng)心理疏導(dǎo),提高患者對(duì)便秘的認(rèn)知水平,使患者充分認(rèn)識(shí)到便秘是可防可治的,良好的心理狀態(tài)、睡眠及飲食習(xí)慣有助于緩解便秘,對(duì)有明顯心理障礙的患者給予抗抑郁焦慮藥物治療,存在嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受?？浦委煛?/p>

??(五)健全社會(huì)支持

??根據(jù)前述社會(huì)支持評(píng)估結(jié)果,動(dòng)員各方力量,健全社會(huì)支持系統(tǒng),鼓勵(lì)患者充分使用社會(huì)支持系統(tǒng)。

??(六)認(rèn)知功能訓(xùn)練

??對(duì)存在認(rèn)知功能障礙的慢性便秘患者,應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練,包括時(shí)間及空間定向力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、語(yǔ)言溝通能力訓(xùn)練,不僅可改善認(rèn)知功能,還間接增加了活動(dòng)量、提高了日常生活能力,有利于便秘治療,提高患者的生活質(zhì)量。

??(七)生物反饋治療

??通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練患者排便時(shí)腹肌、盆底肌和肛門括約肌的適時(shí)舒張和收縮,消除兩者在排便過(guò)程中的矛盾運(yùn)動(dòng),促進(jìn)排便,尤其適用于排便障礙型便秘(功能性出口梗阻型便秘),可持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量,是該型便秘的一線治療措施,生物反饋治療成功與否的關(guān)鍵在于患者對(duì)治療要領(lǐng)的掌握,因此不適用于有認(rèn)知障礙的老年人群。

??(八)手術(shù)治療

??手術(shù)治療主要用于經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療無(wú)效的頑固性重度便秘患者。

??慢傳輸型便秘患者的手術(shù)治療術(shù)式包括結(jié)腸部分或全部切除術(shù),手術(shù)適應(yīng)證包括(同時(shí)具備):(1)癥狀嚴(yán)重、病程長(zhǎng)且對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效的慢性頑固性便秘患者;(2)結(jié)腸慢傳輸型便秘;(3)經(jīng)放射學(xué)檢查及測(cè)壓研究證實(shí)無(wú)假性腸梗阻的便秘;(4)進(jìn)一步排除可能引起便秘的腹部器質(zhì)性疾病。

??排便障礙型便秘患者的手術(shù)主要針對(duì)直腸脫垂和直腸前突進(jìn)行治療:(1)直腸脫垂目前多采用經(jīng)肛門手術(shù),如直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)、直腸黏膜切除肌層折疊縫合術(shù)(Delorme手術(shù)),近年開(kāi)展的經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除術(shù)(STARR)操作簡(jiǎn)單,可切除直腸前突和直腸內(nèi)脫垂部分直腸,療效較好;(2)直腸前突的手術(shù)治療主要包括經(jīng)直腸和陰道修補(bǔ)、PPH、STARR等。

??存在恥骨直腸肌綜合征(puborectalmusclesyndrome)的患者可選擇經(jīng)肛門或經(jīng)骶尾入路的恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌筋膜、恥骨直腸肌融合術(shù),從根本上緩解由恥骨直腸肌痙攣引起的便秘癥狀。其實(shí),在臨床上真正需要手術(shù)治療的頑固性便秘并不多見(jiàn),如在美國(guó),每年因慢傳輸型便秘需行手術(shù)治療的患者僅104例。由于老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多,因此,老年人慢性便秘患者采取手術(shù)治療應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度,術(shù)前必須充分權(quán)衡利弊。

??(九)老年人慢性便秘的分型治療

??1.慢性功能性便秘的治療:改進(jìn)生活方式是基礎(chǔ),包括攝入足夠的水分和膳食纖維、多運(yùn)動(dòng)、建立規(guī)律的排便習(xí)慣。慢傳輸型便秘應(yīng)首選容積性或滲透性瀉藥治療,無(wú)效時(shí)可加用促動(dòng)力藥物,避免長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉藥;排便障礙型患者可短期口服潤(rùn)滑性藥物如甘油、液狀石