頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、頸椎病的定義

頸椎椎間盤(pán)組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)跟、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為頸椎病。

二、一般原則

1、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)相符合者，可以確診。

2、具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見(jiàn)正常者，應(yīng)注意除外其它疾患后方可診斷頸椎病。

3、僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。

各型頸椎病診斷原則：

除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：

1、頸型：

(1)主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺(jué)，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。(2)X線片上頸椎顯示曲線改變、或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)等表現(xiàn)。(3)應(yīng)除外頸部其它疾患(落枕、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤(pán)退行性變所致的頸肩部疼痛。

2、神經(jīng)根型：

(1)具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。(3)影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符合。(4)痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效(診斷明確者可不作此試驗(yàn))。(5)除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合癥、肘管綜合癥、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。

3、脊髓型：

(1)臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。(2)X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。影像學(xué)證實(shí)存在脊髓壓迫。(3)除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫05a26、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。

4、椎動(dòng)脈型：

關(guān)于椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷問(wèn)題是有待于研究的問(wèn)題。(1)曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈。(2)旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。(3)X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。(4)多伴有交感癥狀。(5)除外眼源性、耳源性眩暈。(6)除外頸動(dòng)脈Ⅰ段(進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動(dòng)脈段)受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。(7)手術(shù)前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影(DSA)。

5、交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀，X線片有失穩(wěn)或退變，椎動(dòng)脈造影陰性。

6、其它型：頸椎椎體前鳥(niǎo)嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經(jīng)食管鋇劑檢查證實(shí))等。

頸椎病手術(shù)適應(yīng)證(修改方案)一、一般原則：

1、一般而言，頸椎病的手術(shù)指征是相對(duì)的。頸椎病手術(shù)比較復(fù)雜，有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。

2、目前認(rèn)為：頸椎病手術(shù)治療主要達(dá)到減壓與重建穩(wěn)定的目的，對(duì)于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒(méi)有治療意義。

3、在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對(duì)手術(shù)的耐受性，以及患者對(duì)手術(shù)的態(tài)度。

4、頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

二、各型的手術(shù)適應(yīng)證

1、頸型：原則上不需手術(shù)，只有極個(gè)別病例經(jīng)長(zhǎng)期非手術(shù)療法無(wú)效、而且嚴(yán)重地影響正常生活或工作者，可考慮手術(shù)。

2、神經(jīng)根型：原則上采取非手術(shù)治療。(1)正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3-6個(gè)月以上無(wú)效，或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作，而且癥狀比較嚴(yán)重，影響正常生活或工作者。(2)由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者。(3)有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活著。

3、脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經(jīng)確診、又無(wú)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)于椎管較寬而癥狀較輕者，可以采取適宜的非手術(shù)治療，并定期隨診，無(wú)效或加重則手術(shù)治療。

4、椎動(dòng)脈型：具有下列情況者可考慮手術(shù)。(1)頸性眩暈有猝倒史，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。(2)頸選擇性椎動(dòng)脈造影或DSA證實(shí)者。

5、交感神經(jīng)型：癥狀嚴(yán)重影響病人生活，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且證實(shí)為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤(pán)膨出者可考慮手術(shù)。

6、其它型(目前主要指食道受壓者)：如因骨贅壓迫與刺激食管引起吞咽困難，經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效者，應(yīng)將骨贅切除。

頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則(第二頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要)一、頸椎病的定義及診斷原則二、關(guān)于頸椎病的分析三、關(guān)于頸椎病的手術(shù)治療問(wèn)題四、關(guān)于非手術(shù)治療問(wèn)題五、關(guān)于頸椎病病情及療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題中華外科雜志、解放軍醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)聯(lián)合主辦的"第二屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)"，于1992年10月5日至10日在青島舉行。來(lái)自全國(guó)28個(gè)省、市、自治區(qū)的310個(gè)醫(yī)療單位的代表參加了會(huì)議。與會(huì)代表各抒己見(jiàn)，氣氛非?；钴S。

第一次頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)(1984年，桂林)至今已有8年，頸椎病的診斷水平及治療技術(shù)均有很大發(fā)展。與會(huì)代表包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科、理療科、中醫(yī)科等多學(xué)科的同道，從而使座談會(huì)的討論更加廣泛、深入。這對(duì)于今后頸椎病的進(jìn)一步研究及診斷、治療水平的提高，將產(chǎn)生積極影響。本次座談會(huì)根據(jù)近年來(lái)頸椎病的研究及大量臨床實(shí)踐，從五個(gè)方面進(jìn)行了重點(diǎn)討論，現(xiàn)將討論內(nèi)容概述如下：

一、頸椎病的定義及診斷原則

經(jīng)過(guò)討論，多數(shù)代表同意第一次座談會(huì)確定的有關(guān)頸椎病定義的基本內(nèi)容。即：頸椎椎間盤(pán)組織退變性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病，其英文名稱(chēng)為CervicalSpondylosis。在文字表述上，有代表主張將"椎間盤(pán)組織退變"改為"椎間關(guān)節(jié)退變"或"椎間盤(pán)退變"。改而研制，這個(gè)定義包含了三個(gè)基本內(nèi)容，(1)頸椎間盤(pán)退變或椎間關(guān)節(jié)退變；(2)累及其周?chē)M織；(3)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

經(jīng)過(guò)激烈的爭(zhēng)論，最后與會(huì)代表一致認(rèn)為：在確立頸椎病的診斷時(shí)必須同時(shí)具備下列條件：

(1)具有頸椎病的臨床表現(xiàn)；(2)影像學(xué)檢查顯示頸椎間盤(pán)或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變；(3)影像學(xué)改與臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，即影像學(xué)所見(jiàn)能夠解釋臨床表現(xiàn)。各種影像學(xué)征象對(duì)于頸椎病的診斷具有重要參考價(jià)值，但僅有影像學(xué)檢查所見(jiàn)的頸椎退行性改變不應(yīng)診斷為頸椎病。放射科醫(yī)師可根據(jù)X線表現(xiàn)對(duì)頸椎的退行性變進(jìn)行描述，而頸椎病的診斷則應(yīng)由臨床醫(yī)師作出。

二、關(guān)于頸椎病的分析

經(jīng)過(guò)激烈討論，與會(huì)代表一致認(rèn)為第一次座談會(huì)的臨床分型方案仍然適用。即根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型及其它型(目前主要指食道壓迫型)。

頸型頸椎病可依據(jù)：(1)頸部癥狀及壓痛點(diǎn)；(2)X線有頸椎曲度改變、不穩(wěn)定等表現(xiàn)；(3)應(yīng)除外頸部其它疾患(如落枕、肩周炎、肌筋膜炎等)。有代表提出頸痛除可因椎間盤(pán)退變刺激竇椎神經(jīng)而引起(稱(chēng)椎間盤(pán)源性疼痛)外，還可由其它原因引起，而這些原因常常不易與椎間盤(pán)退變因素相鑒別，因而在臨床工作中應(yīng)加以注意，嚴(yán)格按照前述診斷依據(jù)進(jìn)行鑒別。

神經(jīng)根型頸椎病的診斷依據(jù)仍沿用第一次座談會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，即(1)與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征；(2)壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)一致；(4)痛點(diǎn)封閉無(wú)顯著療效；(5)除外頸椎外病變(如胸廓出口綜合癥、網(wǎng)球肘、腕管綜合癥、肘管綜合癥、肩周炎等)。

本次會(huì)議對(duì)第一次座談會(huì)所制定的脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了一些修改。為了避免重復(fù)，將原標(biāo)準(zhǔn)中的第一條概括為脊髓損害的臨床表現(xiàn)；將第四、第五條取消。修改后的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)具有頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；(2)影像學(xué)檢查顯示椎管狹窄、頸椎退行性改變；(3)應(yīng)除外肌萎縮側(cè)索硬化、椎管內(nèi)腫05a26、末梢神經(jīng)炎等其它疾病。

在討論椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)許多與會(huì)代表提出了各自不同的看法。有代表對(duì)椎動(dòng)脈型是否存在提出了疑問(wèn)，認(rèn)為鉤椎關(guān)節(jié)增生達(dá)到1cm時(shí)才能對(duì)椎動(dòng)脈構(gòu)成壓迫，而這種情況實(shí)際上很少見(jiàn)。有代表認(rèn)為，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制中可有交感神經(jīng)因素參與作用，因而椎動(dòng)脈型不如稱(chēng)為神經(jīng)血管型。也有代表提出：椎動(dòng)脈型與交感型同屬一種類(lèi)型，因?yàn)樽祫?dòng)脈周?chē)写罅拷桓猩窠?jīng)纖維組成椎動(dòng)脈從，椎基底動(dòng)脈供血不全的表現(xiàn)可能系因交感神經(jīng)受到刺激引起椎動(dòng)脈痙攣而產(chǎn)生。但多數(shù)代表主張目前仍按原來(lái)方案進(jìn)行診斷。但考慮到椎動(dòng)脈血流圖對(duì)此型診斷的實(shí)際意義不大，故將原方案中第七條："椎動(dòng)脈血流圖及腦電圖僅有參考價(jià)值"取消，并建議在診斷標(biāo)準(zhǔn)前面加上"關(guān)于椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷還是一個(gè)有待研究的問(wèn)題"。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)頸性眩暈，可有猝倒史；(2)旋頸征陽(yáng)性；(3)X線片有異常所見(jiàn)；

(4)多伴有交感神經(jīng)癥狀；(5)應(yīng)除外眼源性、耳源性眩暈；(6)除外椎動(dòng)脈V1、V3段供血不全、神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫05a26等；(7)確診、手術(shù)前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影(DSA)。此外，有代表提出單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)對(duì)于診斷椎動(dòng)脈供血不全亦能有所幫助。

部分代表認(rèn)為，急性頸椎間盤(pán)突出癥、發(fā)育型頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥應(yīng)與頸椎病區(qū)分而列為獨(dú)立的臨床疾病。因?yàn)檫@些疾患的發(fā)病原因與頸椎病有所不同，病理特點(diǎn)與頸椎病的定義亦不相符合，不應(yīng)將它們混為一談。急性頸椎間盤(pán)突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤(pán)破裂或突出而無(wú)頸椎骨折或脫位，并有相應(yīng)臨床癥狀者。至于慢性頸椎間盤(pán)突出癥與頸椎病的關(guān)系，代表們則提出了不同看法，有人認(rèn)為慢性頸椎間盤(pán)突出癥應(yīng)列入頸椎病之中。有人則認(rèn)為慢性頸椎間盤(pán)突出癥與頸椎病并不相同，前者一般發(fā)病年齡較輕、病情發(fā)展較迅速、病損范圍僅1-2個(gè)椎間隙，X線檢查亦無(wú)椎間關(guān)節(jié)退行性改變，二者應(yīng)屬不同的兩種疾病。會(huì)議對(duì)發(fā)育性頸椎管狹窄的診斷問(wèn)題統(tǒng)一了以下看法：(1)椎管測(cè)量應(yīng)采用側(cè)位X線片；(2)測(cè)量椎體及椎管的中矢徑，并以二者的比值作為診斷依據(jù)；(3)椎管中矢徑與椎體中矢徑的比值≤0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。有代表指出，發(fā)育性頸椎管狹窄癥患者之所以出現(xiàn)臨床癥狀，通常的原因是合并有椎間盤(pán)退變，頸椎管狹窄可能是頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)。在確立診斷時(shí)椎管狹窄及椎間關(guān)節(jié)退變這兩個(gè)因素都應(yīng)予以注意。當(dāng)影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤(pán)退變性改變存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)列出"頸椎病"的診斷。

有代表提出將頸椎失穩(wěn)癥作為一個(gè)獨(dú)立的診斷名稱(chēng)，認(rèn)為有些脊髓病患者的主要致病因素就是頸椎失穩(wěn)，且單純頸椎融合即可獲得滿(mǎn)意療效。但多數(shù)代表認(rèn)為，頸椎不穩(wěn)定在頸椎病患者中很常見(jiàn)，是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，但它是頸椎椎間關(guān)節(jié)減退過(guò)程中的一種病理現(xiàn)象，是椎間盤(pán)退變的繼發(fā)改變，也是頸椎病的范疇。有代表提出，頸椎不穩(wěn)定的判斷可以根據(jù)以下條件作出：椎體后緣連線與滑移椎體下緣的連線的交點(diǎn)至滑移椎體后緣之距離≥2mm或椎體間成角>11°或椎體滑移(向前+向后)達(dá)2-3mm為不穩(wěn)定。

三、關(guān)于頸椎病的手術(shù)治療問(wèn)題

與會(huì)代表就頸椎病手術(shù)的原及各型頸椎病的手術(shù)指征展開(kāi)了熱烈討論，認(rèn)為目前頸椎病的手術(shù)治療主要是前路、后路兩大類(lèi)術(shù)式。前路手術(shù)的目的是(1)徹底減壓；(2)穩(wěn)定頸椎。其手術(shù)指征為：(1)無(wú)椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；(2)其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不鞏固或無(wú)效者(含節(jié)段性不穩(wěn)定)。手術(shù)方式主要是椎間盤(pán)切除加椎體間植骨，另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤(pán)切除加大塊植骨。但后者對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高。手術(shù)切除范圍可根據(jù)：(1)神經(jīng)根損害的節(jié)段；(2)X線片顯示的退變及不穩(wěn)定節(jié)段；(3)脊髓造影有梗阻的節(jié)段；(4)CTM、MRI顯示有椎間盤(pán)突出的節(jié)段來(lái)決定。術(shù)中采取頸中立位、清醒麻醉(針麻、局部麻醉、頸叢阻滯)、減少操作震動(dòng)、右側(cè)頸前橫切口等措施，均有助于減少并發(fā)癥、提高療效。植骨方式則多種多樣，可根據(jù)具體情況選擇。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時(shí)盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。后路手術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)：(1)椎管中矢徑與椎體中矢徑的比值<0.75的節(jié)段；(2)神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段；(3)脊髓前后方受壓的節(jié)段；(4)CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來(lái)確定。

與會(huì)代表一致認(rèn)為絕大多數(shù)頸椎病應(yīng)采取非手術(shù)治療，而只有少數(shù)(主要是脊髓型)需要手術(shù)治療。因此，在確定每位患者是否手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮以下原則：(1)頸椎手術(shù)比較復(fù)雜，有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握；(2)頸椎病手術(shù)是以減壓與重建穩(wěn)定性為目的，對(duì)于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒(méi)有治療意義；(3)在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮患者職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對(duì)手術(shù)的耐受性、以及患者對(duì)手術(shù)治療的態(tài)度；(4)頸椎病病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

1.頸型的手術(shù)指征：同意第一次座談會(huì)確定的方案，即頸型頸椎病原則上不需要手術(shù)治療。

長(zhǎng)期非手術(shù)治療無(wú)效且嚴(yán)重地影響正常生活或工作的個(gè)別病例，可以考慮手術(shù)治療。

2.神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)指征：原則上應(yīng)采取非手術(shù)治療，具有下列情況之一這可以手術(shù)治療：(1)正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3-6個(gè)月以上無(wú)效或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作且癥狀嚴(yán)重，影響正常生活或工作者；(2)由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；(3)有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，急性的劇烈疼痛、嚴(yán)重影響睡眠與正常生活者。

3.脊髓型的手術(shù)指征：已確立診斷的脊髓型頸椎病患者，如無(wú)手術(shù)禁忌癥，原則上應(yīng)采取手術(shù)治療。然而對(duì)于椎管較寬而癥狀較輕者，可先采取適宜的非手術(shù)治療，并定期隨診，無(wú)效或逐漸加重者則行手術(shù)治療。

4.椎動(dòng)脈型頸椎病的手術(shù)指征仍沿用第一次座談會(huì)的規(guī)定。

5.交感型的手術(shù)適應(yīng)證目前尚難確定。

第一次座談會(huì)確定的手術(shù)禁忌癥均屬一般外科手術(shù)的禁忌癥，而非頸椎病手術(shù)特有的禁忌癥，故不再作為專(zhuān)項(xiàng)列出。

關(guān)于手術(shù)方式問(wèn)題，許多代表介紹了各自的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，但普遍認(rèn)為不同手術(shù)方式各有其適應(yīng)證，原則上應(yīng)以達(dá)到減壓與穩(wěn)定為目標(biāo)，對(duì)于不同病例可針對(duì)其具體情況，選擇損傷少、操作簡(jiǎn)便的術(shù)式。

四、關(guān)于非手術(shù)治療問(wèn)題

關(guān)于非手術(shù)治療,講座非?；钴S。許多代表介紹了硬膜外封閉治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)，主要用于脊髓型以外的其它各型頸椎病。常用藥物為1%普魯卡因或利多卡因，加上皮質(zhì)類(lèi)固醇、維生素B1B12等，取得了較為滿(mǎn)意的療效。有代表還將這一療法用于脊髓型頸椎病，但是療效不鞏固。

對(duì)于頸椎病引起的急性疼痛癥狀，有代表報(bào)告采取脫水療法即甘露醇加激素(地塞米松10-15mg/日)靜脈滴注，持續(xù)一周，據(jù)稱(chēng)能有效地緩解癥狀。有代表報(bào)告了大量或長(zhǎng)期應(yīng)用類(lèi)固醇引起骨缺血壞死和硬膜外粘連的病例并建議慎用類(lèi)固醇藥物。

本次座談會(huì)上有的代表介紹了手法治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)，也有代表報(bào)告大劑量短時(shí)間牽引治療頸椎病的體會(huì)。多數(shù)代表