風(fēng)濕熱診斷和治療指南

風(fēng)濕熱診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1概述風(fēng)濕熱(rheumaticfever，RF)是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌后反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織，偶可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)炎和心臟炎為主，可伴有發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病等。本病發(fā)作呈自限性，急性發(fā)作時(shí)通常以關(guān)節(jié)炎較為明顯，急性發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害，尤其以瓣膜病變最為顯著，形成慢性風(fēng)濕性心臟病或風(fēng)濕性瓣膜病。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因。發(fā)病可見(jiàn)于任何年齡，最常見(jiàn)為5-15歲的兒童和青少年，3歲以內(nèi)的嬰幼兒極少見(jiàn)。男女患病概率大致相等。流行病學(xué)研究顯示：A組乙型溶血性鏈球菌感染與風(fēng)濕熱密切相關(guān)，并且感染途徑也至關(guān)重要，鏈球菌咽部感染是本病的必要條件。發(fā)病率的高低往往與生活水平有關(guān)，居室過(guò)于擁擠、營(yíng)養(yǎng)低下和醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構(gòu)成本病的流行。20世紀(jì)中期世界各國(guó)風(fēng)濕熱發(fā)病率明顯下降，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家，但近20年風(fēng)濕熱發(fā)病率開(kāi)始回升，且城市中產(chǎn)階級(jí)、比較富裕家庭的兒童發(fā)病率高，說(shuō)明急性風(fēng)濕熱的流行病學(xué)規(guī)律在發(fā)生改變。而且隨著流行病學(xué)的變化，風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)也發(fā)生變異，暴發(fā)型少，隱匿型發(fā)病較多，輕度或不典型病例增多。臨床表現(xiàn)2.1癥狀與體征2.1.1前驅(qū)癥狀在典型癥狀出現(xiàn)前1-6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。50%-70%的患者有不規(guī)則發(fā)熱，輕、中度發(fā)熱較常見(jiàn)，亦可有高熱。脈率加快，大量出汗，往往與體溫不成比例。但發(fā)熱無(wú)診斷特異性，并且臨床上超過(guò)半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。2.1.2典型表現(xiàn)風(fēng)濕熱有5個(gè)主要表現(xiàn)：游走性多關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病，這些表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產(chǎn)生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見(jiàn)，通常只發(fā)生在已有關(guān)節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。2.1.2.1關(guān)節(jié)炎：是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時(shí)有滲出，但無(wú)化膿。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)1個(gè)月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無(wú)變形遺留，但常反復(fù)發(fā)作，可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重，水楊酸制劑對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。輕癥及不典型病例可呈單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)受累，或累及一些不常見(jiàn)的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋間關(guān)節(jié)，后者常被誤認(rèn)為心臟炎癥狀。2.1.2.2心臟炎：患者常有運(yùn)動(dòng)后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時(shí)可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音。主動(dòng)脈瓣炎時(shí)在心底部可聽(tīng)到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。竇性心動(dòng)過(guò)速(入睡后心率仍>100次/min)常是心臟炎的早期表現(xiàn)，心率與體溫升高不成比例，水楊酸類(lèi)藥物可使體溫下降，但心率未必恢復(fù)正常。風(fēng)濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動(dòng)圖可測(cè)出心包積液，心臟炎嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無(wú)任何風(fēng)濕熱病理或生理原因可解釋的進(jìn)行性心悸、氣促加重(心功能減退的表現(xiàn))，或僅有頭暈、疲乏、軟弱無(wú)力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可與風(fēng)濕熱癥狀同時(shí)出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕熱患者中大約50%有心臟炎。大約50%心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。2.1.2.3環(huán)形紅斑：出現(xiàn)率6%-25%，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑，中央蒼白，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，驟起，數(shù)小時(shí)或1-2d消退，分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。2.1.2.4皮下結(jié)節(jié)：為稍硬、無(wú)痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無(wú)粘連，表面皮膚無(wú)紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時(shí)出現(xiàn)，是風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)之一。發(fā)生率2%-16%。2.1.2.5舞蹈?。撼０l(fā)生于4-7歲兒童，為一種無(wú)目的、不自主的軀干或肢體動(dòng)作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌，肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無(wú)節(jié)律的交替動(dòng)作，激動(dòng)興奮時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，情緒常不穩(wěn)定，需與風(fēng)濕熱神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率3%左右，國(guó)外有報(bào)道高達(dá)30%。2.1.2.6風(fēng)濕熱癥狀：多汗幾乎見(jiàn)于所有的活動(dòng)期。鼻出血、瘀斑、腹痛也不少見(jiàn)，后者有時(shí)誤診為闌尾炎或急腹癥，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時(shí)，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見(jiàn)。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查可檢測(cè)出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項(xiàng)免疫指標(biāo)異常。2.2.1鏈球菌感染指標(biāo)咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽(yáng)性率在20%-25%；抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)陽(yáng)性，在感染后2周左右出現(xiàn)，以往急性風(fēng)濕熱患者ASO陽(yáng)性率在75%以上，但由于近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用及因臨床表現(xiàn)不典型而造成取材延誤，ASO的陽(yáng)性率已低至50%，抗DNA酶-B陽(yáng)性率與ASO陽(yáng)性率無(wú)明顯差異，但兩者聯(lián)合陽(yáng)性率可提高到90%。以上檢查只能證實(shí)患者在近期內(nèi)有A組乙型溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)。2.2.2急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)與免疫學(xué)檢查急性期紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)陽(yáng)性率較高，可達(dá)80%。但來(lái)診較晚或遷延型風(fēng)濕熱，ESR增快的陽(yáng)性率僅60%左右，CRP陽(yáng)性率可下降至25%或更低。血清糖蛋白電泳а1及а2增高可達(dá)70%，較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白(IgM、IgG)、循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)和補(bǔ)體C3增高約占50%-60%?？剐募】贵w(AHRA)用間接免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法測(cè)定陽(yáng)性率分別為48.3%和70%，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體(ASP)陽(yáng)性率70%-80%，外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)(PCA)陽(yáng)性率在80%以上，后者有較高的敏感性和特異性。腫瘤壞死因子(TNF)-а、血清白細(xì)胞介素(sIL)-2受體參與急性風(fēng)濕熱的發(fā)病過(guò)程，在急性風(fēng)濕熱活動(dòng)期顯著增高，治療后明顯下降，并且靜止期其血清濃度較對(duì)照組增高，有望成為監(jiān)測(cè)風(fēng)濕活動(dòng)和觀察藥物療效的指標(biāo)。2.2.3心電圖及影像學(xué)檢查對(duì)風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、P-R間期延長(zhǎng)和各種心律失常。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對(duì)輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查(ECT)可檢測(cè)出輕癥及亞臨床型心肌炎。3診斷要點(diǎn)3.1典型的風(fēng)濕熱：風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)多種多樣，迄今尚無(wú)特異性的診斷方法，臨床上沿用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)1992年修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)，主要依靠臨床表現(xiàn)，輔以實(shí)驗(yàn)室檢查。需要說(shuō)明的是，該標(biāo)準(zhǔn)只能指導(dǎo)診斷，并不意味著它是“金標(biāo)準(zhǔn)”。3.2世界衛(wèi)生組織（WHO）2002-2003年修訂標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)近年發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，2002-2003年WHO在1965年及1984年診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行修訂。新標(biāo)準(zhǔn)最大的特點(diǎn)是對(duì)風(fēng)濕熱進(jìn)行分類(lèi)地提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)主要和次要臨床表現(xiàn)，沿用過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，但對(duì)鏈球菌感染的前驅(qū)期作了45d的規(guī)定，并增加了猩紅熱作為鏈球菌感染證據(jù)之一，見(jiàn)表2。對(duì)比1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，2002-2003年WHO標(biāo)準(zhǔn)由于對(duì)風(fēng)濕熱作出了分類(lèi)診斷，實(shí)現(xiàn)了如下的改變：①對(duì)伴有風(fēng)濕性心臟病的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱的診斷明顯放寬，只需具有2項(xiàng)次要表現(xiàn)及前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)即可確立診斷；②對(duì)隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎和舞蹈病也放寬，不需要有其他主要表現(xiàn)，即使前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)缺如也可作出診斷；③對(duì)多關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)痛或單關(guān)節(jié)炎可能發(fā)展為風(fēng)濕熱給予重視，以避免誤診及漏診。表1修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據(jù)1.心臟炎1.臨床表現(xiàn)1.近期患過(guò)猩紅熱（1）雜音（1）既往風(fēng)濕熱病史2.咽培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽(yáng)性（2）心臟增大（2）關(guān)節(jié)痛a3.ASO或風(fēng)濕熱抗鏈球菌抗體增高（3）心包炎（3）發(fā)熱（4）充血性心力衰竭2.多發(fā)性關(guān)節(jié)炎2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.舞蹈癥（1）ESR增快，CRP陽(yáng)性，4.環(huán)形紅斑白細(xì)胞增多，貧血5.皮下結(jié)節(jié)（2）心電圖b：P-R間期延長(zhǎng)，Q-T間期延長(zhǎng)注：a如關(guān)節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關(guān)節(jié)痛不能作為1項(xiàng)次要表現(xiàn)；b如心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為1項(xiàng)次要表現(xiàn)。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要表現(xiàn)加2項(xiàng)次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。但對(duì)以下3種情況，又找不到風(fēng)濕熱病因者，可不必嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時(shí)，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險(xiǎn)者。表22002-2003年WHO對(duì)風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)初發(fā)風(fēng)濕熱a2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要及2項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱不患者有風(fēng)濕性心臟病b2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要及2項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱患有風(fēng)濕性心臟病2項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)c風(fēng)濕性舞蹈病隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎b風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)或A組鏈球菌感染證據(jù)可不需要慢性風(fēng)濕性心瓣膜病[患者第一時(shí)間表現(xiàn)為單純二尖瓣狹窄或復(fù)合性二尖瓣病和（或）主動(dòng)脈瓣病]d不需要風(fēng)濕熱任何標(biāo)準(zhǔn)即可診斷風(fēng)濕性心臟病主要表現(xiàn)心臟炎、多關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)次要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，多關(guān)節(jié)痛實(shí)驗(yàn)室：急性期反應(yīng)物升高（ESR或白細(xì)胞數(shù)）心電圖：P-R間期延長(zhǎng)近45d內(nèi)有支持前驅(qū)鏈球菌感染的證據(jù)ASO或風(fēng)濕熱鏈球菌抗體升高，咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性或A組鏈球菌抗原快速試驗(yàn)陽(yáng)性或新近患猩紅熱注：a患者可能有多關(guān)節(jié)炎（或僅有多關(guān)節(jié)痛或單關(guān)節(jié)炎）以及有數(shù)項(xiàng)（3個(gè)或3個(gè)以上）次要表現(xiàn)，聯(lián)合有近期A組鏈球菌感染證據(jù)。其中有些病例后來(lái)發(fā)展為風(fēng)濕熱，一旦風(fēng)濕熱診斷被排除，應(yīng)慎重地把這些病例視作“可能風(fēng)濕熱”，建議進(jìn)行繼發(fā)預(yù)防。這些患者需予以密切追蹤和定期檢查其心臟情況。這尤其適用于高發(fā)地區(qū)和易患年齡患者。b感染性心內(nèi)膜炎必須被排除。c有些復(fù)發(fā)性病例可能不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)。d先天性心臟病應(yīng)予排除。3.3不典型或輕癥風(fēng)濕熱：對(duì)于不典型或輕癥風(fēng)濕熱，臨床上往往達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，余步云等針對(duì)不典型或輕癥風(fēng)濕熱提出了“可能風(fēng)濕熱”的診斷方案，步驟如下：（1）細(xì)心問(wèn)診及檢查以確定有無(wú)主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無(wú)任何原因而出現(xiàn)逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測(cè)量才能發(fā)現(xiàn)，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。（2）有條件的醫(yī)院可作特異性免疫指標(biāo)檢查。如AHRA，只需熒光顯微鏡即可實(shí)施，ASP和PCA陽(yáng)性高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。（3）彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎（有時(shí)對(duì)臨床表現(xiàn)單純關(guān)節(jié)炎的病例也可測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果）。（4）排除風(fēng)濕熱可能的疾病，應(yīng)與下列疾病鑒別：①類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類(lèi)風(fēng)濕因子效價(jià)升高，骨及關(guān)節(jié)損害明顯；②反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛、人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）-B27陽(yáng)性；③結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet?。河薪Y(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性，非甾體抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效；④亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進(jìn)行性貧血、瘀斑、脾腫大、栓塞、血培養(yǎng)陽(yáng)性；⑤病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗(yàn)、抗體效價(jià)明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個(gè)不可缺少的診斷步驟。近年來(lái)，越來(lái)越多的風(fēng)濕病學(xué)者提倡，把超聲心動(dòng)圖作為急性風(fēng)濕熱的一個(gè)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，它對(duì)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床心臟炎有很好的診斷價(jià)值。4治療方案及原則治療目標(biāo)：清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及風(fēng)濕熱癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來(lái)的痛苦；處理各種并發(fā)癥，提高患者軀體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。4.1一般治療：注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常、心動(dòng)過(guò)速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3-4周后恢復(fù)活動(dòng)。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至ESR、體溫正常后開(kāi)始活動(dòng)。4.2消除鏈球菌感染灶：這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施，否則本病將會(huì)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認(rèn)芐星青霉素是首先藥物，對(duì)初發(fā)鏈球菌感染，體質(zhì)量27kg以下者可肌肉注射芐星青霉素60萬(wàn)U/次，體質(zhì)量在27kg以上用120萬(wàn)U/次劑量即可，1次/d，連用2-4周。（抄者著：應(yīng)為1次/3-4周，連用半年以上？）對(duì)再發(fā)風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防用藥可視病情而定。4.3抗風(fēng)濕治療：對(duì)單純關(guān)節(jié)受累首選非甾體抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開(kāi)始劑量成人3-4g/d，小兒80-100mg.kg-1.d-1，分3-4次口服，病情緩解后減量至10-15mg/d維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時(shí)間加用阿司匹林，待激素停用2-3周后才停用阿司匹林。對(duì)病情嚴(yán)重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5-10mg/d或氫化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治療?？癸L(fēng)濕療程，單純關(guān)節(jié)炎為6-8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，延長(zhǎng)療程至病情完全恢復(fù)為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無(wú)心臟炎病史，近期有過(guò)風(fēng)濕熱，只需定期追蹤及堅(jiān)持長(zhǎng)效青霉素預(yù)防，無(wú)需特殊處理。對(duì)曾患心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（如ESR、AHRA、ASP、PCA等）、超聲心動(dòng)圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項(xiàng)檢查正常者，無(wú)需抗風(fēng)濕治療，應(yīng)繼續(xù)追蹤觀察；②如實(shí)驗(yàn)室檢查變化明顯，但無(wú)其他原因解釋，可試行2周的抗風(fēng)濕治療（一般用阿司匹林），如2周后實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，則不需進(jìn)一步處理，如實(shí)驗(yàn)室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風(fēng)濕治療2周后復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目，若仍不陰轉(zhuǎn)，又有可疑癥狀及體征或超聲心動(dòng)圖或心電圖改變者，需進(jìn)行正規(guī)抗風(fēng)濕治療；③如實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖均有明顯的改變，而無(wú)其他原因解釋者，雖無(wú)明顯癥狀，應(yīng)作進(jìn)一步觀察及應(yīng)用1個(gè)療程抗風(fēng)濕治療。對(duì)有舞蹈病的患者應(yīng)盡量避免強(qiáng)光噪聲刺激，在上述治療基礎(chǔ)上，首選丙戊酸，對(duì)于該藥物無(wú)效或是嚴(yán)重舞蹈病如癱瘓的患者，應(yīng)用利培酮治療。風(fēng)濕熱多巴胺受體阻斷藥物如氟哌啶醇也可能有用。越來(lái)越多的證據(jù)表現(xiàn)免疫抑制治療，如靜脈注射甲潑尼龍，隨后逐漸口服潑尼松是有效的。尤其適用于那些上述藥物治療無(wú)效或不耐受的患者。血漿置換和靜脈注射丙種球蛋白被作為試驗(yàn)性治療。4.4并發(fā)癥的治療：在風(fēng)濕熱治療過(guò)程中或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動(dòng)等患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時(shí)并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會(huì)合并冠心病以至急性心肌梗死。這些情況可能與患者機(jī)體抵抗力下降或與糖皮質(zhì)激素和阿司匹林長(zhǎng)期治療有關(guān)，亦可能與近年風(fēng)濕熱發(fā)病傾向于輕癥，風(fēng)濕性心臟病患者壽命較過(guò)去延長(zhǎng)而并發(fā)各種老年疾病有關(guān)。故在治療過(guò)程中，激素及非甾體抗炎藥的劑量和療程要適當(dāng)，以免促使各種并發(fā)癥的出現(xiàn)和加重。同時(shí)在治療中，需警惕各種可能性的出現(xiàn)，及時(shí)加以處理，如心功能不全，應(yīng)予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應(yīng)針對(duì)不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5預(yù)防風(fēng)濕熱的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防能夠明顯減少風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病的患病率，以及患病的嚴(yán)重程度。初級(jí)預(yù)防即一級(jí)預(yù)防：是預(yù)防“危險(xiǎn)因子”，即加強(qiáng)兒童、青少年的保健和衛(wèi)生宣教工作，建立迅速而有效的醫(yī)療保障系統(tǒng)，通過(guò)阻斷A組乙型溶血性鏈球菌感染的傳播，以阻止風(fēng)濕熱的發(fā)生。具體措施包括：①改善社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況；②改善居住環(huán)境，避免人口稠密；③預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，開(kāi)展體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力；④防寒、防潮，積極