骨科常見疼痛處理專家建議

骨科常見疼痛的處理專家建議中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會一、前言世界衛(wèi)生組織（WHO,1979年）和國際疼痛研究協(xié)會（IASP,1986年）定義疼痛為：組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗[1]。1995年，美國疼痛學(xué)會主席JamesCampell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗，常用會嚴(yán)重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認(rèn)識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。本建議所涉及的疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。本文僅為學(xué)術(shù)性建議，具體實施時仍需根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。二、疼痛的分類根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì)，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產(chǎn)生并可能短期存在（3個月以內(nèi)）的疼痛[2，3]，持續(xù)3個月以上的疼痛即為慢性疼痛[4]。根據(jù)病理學(xué)機(jī)制，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征稱之為神經(jīng)病理性疼痛。三、疼痛的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：（1）需要緊急評估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等；（2）影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括：對疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等。對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進(jìn)行干預(yù)處理。四、疼痛的處理目的及原則（一）疼痛處理目的：（1）解除或緩解疼痛；（2）改善功能；（3）減少藥物的不良反應(yīng)；（4）提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。 （二）疼痛的處理原則：應(yīng)包括五方面。重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時可以提高對藥物的耐受性、加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。骨科疼痛處理的常用方法(一)非藥物治療：包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）分散注意力、放松療法和自我行為療法等。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。（二）藥物治療：在使用任何一種藥物之前，請參閱其使用說明書。1．局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎，腱鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。2．全身用藥：（1）對乙酰氨基酚[5]可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000mg時不良反應(yīng)小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。（2）NSAIDs[6]，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。選用NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素（表1）。如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應(yīng)用NSAIDs時，對于心血管疾病高危患者，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。表1應(yīng)注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。NSAIDs危險因素部位不良反應(yīng)危險因素：上消化道1．高齡（≥65歲）；2．長期應(yīng)用NSAIDs；3．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4．上消化道潰瘍、出血病史；5．使用抗凝藥；6．酗酒史；心、腦、腎1．高齡（≥65歲）；2．腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）；3．心血管病史；4．同時使用ACEI及利尿劑；5.冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs。3．阿片類鎮(zhèn)痛藥[7]：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時，應(yīng)及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。4．復(fù)方鎮(zhèn)痛藥[8,9]：由兩個或多個不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多[10]等。在復(fù)方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000mg。5．封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機(jī)體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。6．輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。骨骼肌肉疼痛處理流程 骨骼肌肉疼痛處理流程[11-13](圖1)主要包括：（1）評估病史、體格檢查等；（2）制定疼痛處理方案；（3）分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)；（4）必要時修改疼痛處理方案；（5）健康宣教及反復(fù)評估。反反復(fù)評估惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨折感染鎮(zhèn)痛劑+急診處理(手術(shù)、放射治療及抗生素治療)骨骼肌肉疼痛非惡性腫瘤疼痛疼痛評估疼痛程度輕度疼痛≤3分再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非藥物、外用藥物、乙酰氨基酚或NSAIDs非藥物、外用藥、NSAIDs阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物、外用藥、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)阿片+輔助藥物、NSAIDsa.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物b.考慮輔助治療（如，封閉治療）c.治療不良反應(yīng)a.再確定診斷b.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物c.考慮輔助治療(如，封閉治療)d.治療不良反應(yīng)無痛圖1骨骼肌肉疼痛處理圖1骨骼肌肉疼痛處理流程圖1骨骼肌肉疼痛處理流程七、骨科圍手術(shù)期疼痛處理骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。 （一）圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：（1）減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；（2）提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價；（3）使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練；（4）降低術(shù)后并發(fā)癥。（二）骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理[14-19]（圖2）應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān)，在本建議中不再贅述。1．術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。2．術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)（表2）。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。表2常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛中度疼痛重度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等圖2圍手術(shù)期疼痛處理方案多模式鎮(zhèn)痛：圖2圍手術(shù)期疼痛處理方案多模式鎮(zhèn)痛：（1）用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；（2）藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；（3）個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：（1）兒童；（2）老年人；（3）疾病晚期；（4）認(rèn)知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險。疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風(fēng)險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。八、常見疼痛強(qiáng)度評估方法（一）數(shù)字評價量表（numericalratingscaleNRS）[20]；圖3數(shù)字評價量表示意圖 用0~10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1~3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4~6為中度疼痛，7~9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛（圖3）。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。（二）語言評價量表（Verbaldescriptionscales，VDS）[21]：可分為四級。0級：無疼痛。Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。（三）視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）[21]：圖4視覺模擬評分示意圖在紙上劃一條長線或使用測量尺（長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛（圖4）。讓患者在紙上或尺上最能反應(yīng)自己疼痛程度的位置劃“X”。評估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計患者的疼痛程度。疼痛的評估不但在患者靜息時進(jìn)行，對使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應(yīng)在運(yùn)動時進(jìn)行，只有運(yùn)動時疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點：（1）不能用于精神錯亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者；（2）適用于視覺和運(yùn)動功能基本正常的患者；（3）需要由患者估計，醫(yī)生或護(hù)士測定；（4）如果照相復(fù)制長度出現(xiàn)變化，則比較原件和復(fù)制品測量距離時有困難。（四）面部疼痛表情量表(FPS-R)[22，23]FPS較為客觀且方便,是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現(xiàn)的