臨床直立性低血壓定義分類、臨床特點、診斷標準、治療目標、四步療法、常用藥物、合并臥位高血壓治療注意點及日常生活管理注意要點

臨床直立性低血壓定義分類、臨床特點、診斷標準、治療目標、四步療法、常用藥物、合并臥位高血壓治療注意點及日常生活管理注意要點一、直立性低血壓的定義及分類1、定義直立性低血壓是指在體位改變（如站立或直立傾斜試驗）3min內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，可伴或不伴頭昏、乏力、視物模糊、面色蒼白、黑矇甚至?xí)炟实绕鞴俟嘧⒉蛔愕呐R床表現(xiàn)2、分類直立性低血壓通常分兩類：神經(jīng)原性直立性低血壓：是指由于原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的直立性低血壓，除了滿足直立性低血壓的標準，還要具備心血管自主神經(jīng)功能障礙的特征，通常表現(xiàn)為收縮壓下降時心率變異

<15次/min，一般認為心率變異/收縮壓變異比值<0.5bpm/mmHg對于神經(jīng)原性直立性低血壓具有提示意義。非神經(jīng)原性直立性低血壓：包括多種類型藥物導(dǎo)致的直立性低血壓和各種原因引起的低血容量導(dǎo)致的直立性低血壓等。根據(jù)直立后收縮壓下降的時間，直立性低血壓又分為經(jīng)典型、延遲型、初始型、延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓。二、直立性低血壓臨床特點和診斷標準1、臨床特點●直立性低血壓最常見的表現(xiàn)是站立時出現(xiàn)頭暈，嚴重時可發(fā)生暈厥或暈厥前兆，但也可表現(xiàn)為其他體位相關(guān)癥狀，包括乏力、行走困難、視物模糊、頸肩痛、思維不清以及呼吸困難等，通常這些癥狀在坐下或躺下后可快速緩解?！裰辽儆?0%~60%的神經(jīng)原性直立性低血壓患者伴有臥位高血壓，也被叫做神經(jīng)原性臥位高血壓（仰臥5min后收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。這類患者臥位高血壓患者的坐位血壓通常正常。夜間血壓下降不到10%，甚至升高，呈非杓型或反杓型。●有些直立性低血壓患者可合并餐后低血壓，即收縮壓在進餐后75min內(nèi)較餐前3次動態(tài)血壓記錄的平均血壓值下降>20mmHg，并出現(xiàn)癥狀。●神經(jīng)原性直立性低血壓患者通常伴有其他自主神經(jīng)功能異常癥狀，包括消化系統(tǒng)功能紊亂（腹瀉或便秘）、泌尿系統(tǒng)癥狀（尿急或神經(jīng)原性膀胱）、瞳孔散大、少汗或多汗、勃起功能障礙等。神經(jīng)原性直立性低血壓源自神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此會伴有相應(yīng)疾病的特征，如帕金森綜合征、認知功能障礙、小腦性共濟失調(diào)、周圍神經(jīng)病、脊髓病等的癥狀和體征。2、診斷標準平臥5min測量臥位血壓后，主動或被動起立并保持站立，在3min內(nèi)多次測量血壓，當收縮壓降低≥20mmHg和（或）舒張壓降低≥10mmHg，或站立位收縮壓<90mmHg，即可診斷經(jīng)典型直立性低血壓。對于高血壓或臥位高血壓患者，診斷標準為收縮壓下降≥30mmHg和（或）舒張壓降低≥15mmHg。三、直立性低血壓治療目標及四步療法1、治療目標減輕患者的癥狀、改善患者的功能狀態(tài)、降低暈厥和跌倒風險、降低器官受損及死亡率，而不是將血壓調(diào)整至正常。2、四步療法第1步：優(yōu)化用藥（藥物性體位性低血壓）；第2步：非藥物治療，包括補液、補鹽、彈力襪、腹帶、運動等；第3步：藥物治療，包括米多君、屈昔多巴、氟氫可的松、溴吡斯的明等；第4步：聯(lián)合用藥。醫(yī)生應(yīng)對患者強調(diào)再發(fā)的風險，對于如何避免誘發(fā)因素給出建議。所有患者都應(yīng)首先糾正誘發(fā)或加重因素，其次采取非藥物治療措施。無癥狀的直立性低血壓患者通常只需要接受健康教育和非藥物治療措施。四、可能導(dǎo)致直立性低血壓癥狀的常見藥物及優(yōu)化選藥五、治療直立性低血壓6種常用藥物六、直立性低血壓合并臥位高血壓治療注意點1、避免在睡前5h內(nèi)服用升壓藥。無禁忌的患者可酌情在睡前少量進食碳水化合物（400kcal）或少量飲酒。2、對于嚴重夜間臥位高血壓（收縮壓/舒張壓>160~180/110mmHg）患者，考慮在睡前使用短效降壓藥進行個體化降壓治療。3、首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣拮抗劑。因為這些藥物均可改善夜間臥位高血壓，且導(dǎo)致直立性低血壓的風險較低。氯沙坦和可樂定兼有改善夜尿的作用，但對清晨直立不耐受無改善作用。4、對于合適的患者，建議選擇局部加熱（38℃）和持續(xù)正壓通氣治療（8~12

cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）。這些措施可以改善夜間臥位高血壓、抗利尿并改善清晨直立不耐受，后者適用于伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者。七、直立性低血壓患者日常生活管理注意要點1、保證足量飲水。日飲水量2L，天氣炎熱時若心功能允許可增加到3L。在5min內(nèi)快速飲水500ml，可以在30min內(nèi)將收縮壓升高30mmHg，適用于需要快速起效的情況。2、保證鹽的攝入。無心力衰竭、水腫及高血壓的患者，每日可攝入6~10g鹽。3、推薦低升糖指數(shù)飲食并少食多餐，因為約60%的患者在高碳水化合物飲食后2h內(nèi)會出現(xiàn)餐后低血壓。4、推薦頭高