導尿?qū)е履虻罁p傷不良事件RCA根本原因分析PDCA改善成果匯報

護理不良事件根本原因分析改善成果匯報目錄CONTENT不良事件上報組成RCA團隊資料收集與確認現(xiàn)場查證事實經(jīng)過事件經(jīng)過分析近端與根本原因PDCA改善不良事件描述3.19日晨8:30發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科一男性患者留置尿管嵌頓于尿道內(nèi)，結(jié)果導致尿道內(nèi)口及尿道損傷，膀胱填塞。3.199:40接不良事件上報，確定為2級不良事件，上報主管院長后立即組織成立RCA小組介入。姓名職稱職務(wù)XX主管護師護理部主任XX主管護師重癥監(jiān)護室護士長XX主管護師呼吸內(nèi)科護士長XX主管護師護理部干事XX主管護師呼吸內(nèi)科質(zhì)控組長資料收集與確認當日組織RCA小組成員對不良事件進行調(diào)查，包括文字資料（患者護理記錄、病程記錄、護理評估單、導管危險因素評估表，一級護理巡視單）及RCA團隊成員與當事關(guān)系人面談記錄時間事件經(jīng)過3.16入院以乏力原因待查，既往有腦外傷，顱骨摘除術(shù)后病史，術(shù)后遺留有性情改變，偶有認知障礙，醫(yī)囑給予一級護理、臥床3.18日7:37患者主訴排尿困難，護士A遵醫(yī)囑給予留置導尿，給予患者水囊固定，導管脫落風險評分5分，床旁備約束帶與家屬交代必要時將使用約束帶，預防患者拔管。給予相關(guān)健康教育3.18日8:10護士A與護士B交班3.1817:00更換陪護家屬，白班護士B與夜班護士C交班3.19日8:00護士C于護理記錄中記錄：導尿管固定在位，引流尿液1900ml。8:30護士C與護士D于床旁交接班，發(fā)現(xiàn)引流尿液呈血性9:00護士D給予患者會陰沖洗，發(fā)現(xiàn)尿管引流不暢，尿管不能回納，移動。通知醫(yī)生10:25床旁彩超示：尿殘余約140ml，可見6.8X2.2cm強回聲堆積，考慮為血凝塊。遵醫(yī)囑拔除尿管，再次置管失敗。10:43請泌尿外科會診，考慮患者存在膀胱填塞，再次置管失敗，溝通后家屬決定轉(zhuǎn)院。事件經(jīng)過：事件發(fā)生過程1患者排尿困難醫(yī)囑給予留置導尿10護士D予患者會陰沖洗，發(fā)現(xiàn)管路堵塞3評估導管脫落風險9護士C與護士D交接班發(fā)現(xiàn)血尿，通知醫(yī)生2護士A遵醫(yī)囑給予留置導尿，給予患者水囊固定4給予相關(guān)健教，床旁備約束帶，與護士B交接班6護士B巡視8夜班護士C晨交班記錄：導尿管固定在位，引流尿液1900ml。5更換家屬7與夜班護士C交接班

根據(jù)組員訪談、事件相關(guān)書面記錄等，梳理事件發(fā)生流程，將流程各步驟與制度、規(guī)范、流程作比較發(fā)現(xiàn)，與“脫管”發(fā)生有關(guān)的步驟，步驟2、3、4、7、8、9事件原因分析

與尿管非計劃拔管相關(guān)的步驟為：步驟2、3、4、7、8、9，運用頭腦風暴法，列出魚骨圖

列出與事件相關(guān)的制度、規(guī)范、流程，查找當時執(zhí)行步驟與規(guī)范差異，得出近端原因如下：缺陷步驟近端原因步驟2護士A遵醫(yī)囑給予留置導尿，給予患者水囊固定1置管前無知情同意，家屬簽字2護士未將留置尿管再次固定步驟3評估導管脫落風險導管脫落風險為5分，其中管路風險1分，配合程度3分、意識狀態(tài)1分，評估分數(shù)不準確步驟4給予相關(guān)健教，床旁備約束帶，與護士B交接班1評估后預防措施未落實2交接班無管路風險交接步驟7與夜班護士C交接班

交接班無管路風險交接步驟8夜班護士C晨交班記錄：導尿管固定在位，引流尿液1900ml。夜班護士未記錄管路固定、引流、引流液等情況步驟9護士C與護士D交接班發(fā)現(xiàn)血尿，通知醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血尿后未立即檢查管路情況根據(jù)各個缺陷步驟的近端原因，做出即時的改善措施：措施一：科內(nèi)傳達要求暫按照2016版管路固定規(guī)范要求，固定管路。措施二：總結(jié)各管路置管并發(fā)癥、置管風險、家屬需配合注意事項，在置管前告知家屬或患者，得到家屬或患者理解，接受后簽字。措施三：嚴格交接班制度，制定危重病人點檢式查檢表交接。措施四：對意識不清、認知障礙的患者必須使用約束帶，并定時觀察約束情況。

由科護士長負責一周內(nèi)落實以上措施，護理部監(jiān)督檢查落實情況。根本原因改善項目質(zhì)量管理系統(tǒng)有漏洞修訂2016版《管路固定規(guī)范》，規(guī)范中應(yīng)明確各管路固定方法、固定工具種類及更換頻次，固定位置、固定注意事項、管路標識黏貼位置等，培訓考核后使用。1修訂《管路管理及預防脫落管理制度》具體各管路管理的工作流程、工作內(nèi)容及要求，明確觀察記錄內(nèi)容，具體預防措施及落實要求。2制定《管路管理質(zhì)量標準》科室每月，護理部每季度進行檢查反饋管路管理情況。3修訂《護理交接班表》，增加風險、家屬更換、家屬依從性等交接項目，要求交班人注明交班內(nèi)容的時間并簽字，接班人注明接班時間簽字明確權(quán)責劃分。4修訂《保護性約束告知制度》，明確使用范圍、使用強度。置管前、約束前知情同意書不規(guī)范按照《病歷書寫規(guī)范》知情同意書內(nèi)容，格式制定尿管、PICC、約束告知知情同意書，明確要求護士先告知簽字，得到患者或家屬對告知內(nèi)容（并發(fā)癥、風險、注意事項等）理解接受的反饋，家屬再簽字。評估系統(tǒng)不完善修訂《導管脫落危險因素評估表》增加認知障礙評分，討論增加保護性約束評估內(nèi)容。應(yīng)急系統(tǒng)不完善制定《留置尿管并發(fā)癥處理應(yīng)急預案》

組織RCA小組成員，篩選與系統(tǒng)相關(guān)的根本原因。按照發(fā)生原因被矯正或排除后對類似事件發(fā)生的影響，如果原因排除后不良事件還會發(fā)生即為近端原因，排除后不良事件不再發(fā)生即為根本原因。措施實施為保證改善措施落實，改善有效，按照PDCA改善過程，制定計劃實施甘特圖，按計劃實施。

《管路管理質(zhì)量標準》及查檢表制定完畢在未培訓實施前，抽調(diào)護理質(zhì)量管理委員會成員，XX、XX、XX組成質(zhì)控小組，對我院進行管路管理質(zhì)量摸底檢查，以調(diào)查結(jié)果結(jié)合我院實際情況設(shè)定目標值。檢查時間：2021年4.1-7檢查人員：檢查范圍：心內(nèi)科、呼吸消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科康復科、神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌科、普外科、骨外科神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護室、婦科、產(chǎn)科、五官科、急診管路管理質(zhì)量調(diào)查現(xiàn)狀：共抽查護士22名，檢查項目共220項，管路管理質(zhì)量合格率〓合格項目數(shù)÷總項目數(shù)×100%〓(220-39)÷220×100%〓82.3%對策一對策名稱修訂《導管脫落危險因素評估表》，制定約束評估主要因評估系統(tǒng)不完善改善前：1《導管滑脫風險評估》中無患者認知障礙評估2我院無保護性約束使用范圍、強度評估。對策內(nèi)容：修訂《導管脫落危險因素評估表》增加認知障礙評分，討論增加保護性約束評估內(nèi)容。對策實施：負責人：XX實施時間：4.1-7實施范圍：神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科對策處置：1《導管脫落危險因素評估表》標準化，推廣全院使用2《住院患者保護性約束評估表》完善后再次試用。對策效果：1導管脫落評估表運行正常2《住院患者保護性約束評估表》按表格項目評估受主觀影響大。3管路管理質(zhì)量合格率對策二對策名稱規(guī)范知情告知流程及文件資料主要因置管前、約束前知情同意書不規(guī)范改善前：置入管路、使用保護性約束、壓瘡、管路滑脫風險等告知內(nèi)容不全。同意書格式、告知流程不規(guī)范。對策內(nèi)容：按照《病歷書寫規(guī)范》知情同意書內(nèi)容，格式制定尿管、PICC、約束告知知情同意書，明確要求護士先告知簽字，得到患者或家屬對告知內(nèi)容（并發(fā)癥、風險、注意事項等）理解接受的反饋，家屬再簽字。對策實施：負責人：XX實施時間：4.7-4.15實施范圍：普外科、重癥醫(yī)學科、骨外科、產(chǎn)科對策處置：與護理質(zhì)量安全管理委員會申請，全院實施。對策效果：1危重癥護理組質(zhì)控，陪護人員對患者管路護理、保護性約束、壓瘡風險注意事項知曉存在問題數(shù)量下降對策三對策名稱制定《留置尿管并發(fā)癥處理應(yīng)急預案》主要因應(yīng)急系統(tǒng)不完善改善前：患者發(fā)生管路相關(guān)并發(fā)癥，護士發(fā)現(xiàn)后應(yīng)急處理不規(guī)范。對策內(nèi)容：制定《留置尿管并發(fā)癥處理應(yīng)急預案》對策實施：負責人：XX實施時間：4.16-30實施范圍：普外科、急診科、重癥監(jiān)護室對策處置：標準化《留置尿管嚴重并發(fā)癥處理應(yīng)急預案》推廣全院實施。對策效果：

管路管理質(zhì)量合格率檢查演練對策四對策名稱增加質(zhì)量管理內(nèi)容，修補質(zhì)量管理系統(tǒng)漏洞主要因質(zhì)量管理系統(tǒng)有漏洞改善前：管路管理質(zhì)量只監(jiān)管負性指標，日常質(zhì)量無人監(jiān)管。管路固定規(guī)范內(nèi)容不具體。對策內(nèi)容：修訂2016版《管路固定規(guī)范》《管路管理及預防脫落管理制度》、《護理交接班表》、《保護性約束告知制度》。制定《管路管理質(zhì)量標準》及查檢表。對策實施：負責人：XX實施時間：4.1-5.25實施范圍：全院對策處置：1標準化《管路固定規(guī)范》《管路管理及預防脫落管理制度》、《護理交接班表》、《保護性約束告知制度》。制定《管路管理質(zhì)量標準》2核心制度組監(jiān)督檢查交接表依從性。對策效果：1根據(jù)管路固定規(guī)范引入新型約束、固定工具，規(guī)范固定方法。約束工具及固定方法規(guī)范。2除兒科科室均設(shè)置管路管理質(zhì)控小組，管理科室管路護理質(zhì)量。3交接班表簽字及時間已從性差，權(quán)責劃分不清管路管理質(zhì)量合格率培訓學習組織文件修訂工具引入約束帶種類固定工具?新型管路固定敷貼標準化

將護理管路管理需要明確強調(diào)的、影響結(jié)果質(zhì)量的環(huán)節(jié)結(jié)合本次改善專案標準化的制度規(guī)范要求，制定成流程