降低胃管非計(jì)劃拔管率不良事件RCA分析改善成果匯報(bào)

降低胃管非計(jì)劃拔管率不良事件RCA改善項(xiàng)目匯報(bào)人：老年病科XXXP-問題背景

2020年共上報(bào)不良事件6例，其中非計(jì)劃性拔管3例，占比為50%。2021年4月我科不良事件上報(bào)的非計(jì)劃性拔管事件有2例，為同一個(gè)病人同月發(fā)生2次脫管。而導(dǎo)管重置給患者帶來了痛苦，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)增加，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，降低了患者滿意度，嚴(yán)重影響危急患者生命導(dǎo)致死亡。主題：降低胃管非計(jì)劃拔管率定義：非計(jì)劃拔管又稱意外拔管，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，即醫(yī)護(hù)人員非診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。某類導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率指單位時(shí)間內(nèi)住院患者發(fā)生某類導(dǎo)管非計(jì)劃拔管的例次數(shù)與該類導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)的千分比。衡量指標(biāo)：胃管非計(jì)劃拔管率=P-確定主題調(diào)查時(shí)間：2021.4.1-2021.4.30調(diào)查地點(diǎn)：心血管老年病科病區(qū)方法：數(shù)據(jù)收集P-現(xiàn)狀調(diào)查時(shí)間胃管非計(jì)劃性拔管例次數(shù)胃管留置總?cè)諗?shù)非計(jì)劃拔管率2020年上半年26453.1‰2020年下半年18351.2‰合計(jì)314800.02‰P-現(xiàn)狀調(diào)查時(shí)間胃管非計(jì)劃性拔管例次數(shù)胃管留置總?cè)諗?shù)非計(jì)劃拔管率2021年1月份012402021年2月份011202021年3月份012402021年4月份216212.3‰P-現(xiàn)狀調(diào)查導(dǎo)管滑脫發(fā)生率高

料人法其他患者護(hù)士醫(yī)生意識(shí)障礙知識(shí)缺乏不合作劇烈咳嗽導(dǎo)致腹腔壓力大溝通不足宣教不到位評(píng)估不到位，管路滑脫預(yù)見性差固定方法欠妥敷料固定效果差膠布不粘人力不足鎮(zhèn)靜不到位脫管應(yīng)急預(yù)案知識(shí)缺乏缺少操作規(guī)范的統(tǒng)一培訓(xùn)宣教內(nèi)容籠統(tǒng)約束帶的約束方法不正確導(dǎo)管質(zhì)量差難忍受，自行拔管巡視不到位未檢查預(yù)防措施執(zhí)行情況導(dǎo)管材質(zhì)硬舒適度差P-原因分析編號(hào)原因備注1固定方法不統(tǒng)一★2評(píng)估不到位，對(duì)管路滑脫預(yù)見性差★3溝通不足，宣教不到位★4約束不到位★5不耐受，自行拔管★6宣教內(nèi)容籠統(tǒng)★7巡視不到位8未檢查預(yù)防措施執(zhí)行情況9鎮(zhèn)靜不當(dāng)10胃管材質(zhì)過硬，舒適度差根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選出要因P-要因選定

日期

項(xiàng)目1.不耐受，自行拔管2.評(píng)估不到位，對(duì)管路滑脫預(yù)見性差3.導(dǎo)管放置固定不妥當(dāng)，4.家屬知曉防脫管措施5.鎮(zhèn)靜效果不佳6.護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)7.護(hù)理操作不當(dāng)檢查者簽名備注是“√”，否“×”查檢表真因頻次累計(jì)頻率約束不到位724.14%評(píng)估不到位，對(duì)管路滑脫預(yù)見性差644.83%導(dǎo)管放置固定不妥當(dāng)：未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)562.07%宣教籠統(tǒng)579.31%鎮(zhèn)靜效果不佳389.66%護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)296.55%護(hù)理操作不當(dāng)1100%合計(jì)29

P-真因分析whatwhyhowwhowhenwhere主題要因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人開始實(shí)施日期地點(diǎn)降低胃管非計(jì)劃拔管率約束不到位1、約束工具多樣化2、培訓(xùn)約束帶的使用方法及流程2021.5.1病區(qū)評(píng)估不到位，對(duì)管路滑脫預(yù)見性差1、全科學(xué)習(xí)導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表2、將高風(fēng)險(xiǎn)患者記錄到交接本上2021.5.1病區(qū)固定方法不統(tǒng)一改良固定方式并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化2021.5.1病區(qū)P-行動(dòng)計(jì)劃D-實(shí)施對(duì)策一：1、約束工具多樣化，科室備有約束手套，選擇合適的約束工具。2、培訓(xùn)約束帶的使用方法及流程。加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：知曉正確的約束操作流程及注意事項(xiàng)，約束帶固定在床緣。此處可把表拍照上來對(duì)策一：1、約束工具多樣化（保護(hù)性腕帶）2、培訓(xùn)約束帶的使用方法及流程。D-實(shí)施對(duì)策一：學(xué)習(xí)臨床護(hù)理操作規(guī)范D-實(shí)施對(duì)策一：1、約束工具多樣化2、培訓(xùn)約束帶的使用方法及流程。D-實(shí)施對(duì)策二：1、全科學(xué)習(xí)導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表，及預(yù)防措施2、將高風(fēng)險(xiǎn)患者記錄到交接本上3、護(hù)士長(zhǎng)加大對(duì)留置胃管患者防范措施的監(jiān)管督查D-實(shí)施對(duì)策三：改良固定方式并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化1、鼻貼的大小與膠布形狀。2、面頰不固定在自鼻尖部胃管加10厘米處，（弧度不要過大）位置在鼻尖與耳根連線的水平線處。3、每日更換皮膚有損的風(fēng)險(xiǎn)，可在面頰部先使用水膠體或無菌敷料覆蓋，再將3M膠布固定在貼膜上。D-實(shí)施對(duì)策三：改良固定方式并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化D-實(shí)施時(shí)間胃管非計(jì)劃性拔管例次數(shù)胃管留置總?cè)諗?shù)非計(jì)劃拔管率2021.1月份012402021.2月份011202021.3月份012402021.4月份216212.3‰2021.5月份013602021.6月份012502021.7月份014002021.8月份015502021.9月份013602021上半年27832.55‰C-實(shí)施效果C-實(shí)施效果對(duì)比C-實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化:1、科室規(guī)范：鼻貼的剪裁、固定；宣教內(nèi)容的同質(zhì)化。2、約束工具使用操作流程、保護(hù)具應(yīng)用技術(shù)A-持續(xù)改進(jìn)A-持續(xù)改進(jìn)2021年上半年比2020年上半年的非計(jì)劃拔管率下降，5-10月份目前沒有發(fā)生脫管事件。措施落實(shí)的查檢中仍存在患者家屬不知曉預(yù)防措施及約束帶使用注意事項(xiàng)以及約束手套使用不規(guī)范的問題，仍需持續(xù)改進(jìn)。A-持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃：1、將管路的固定方法全院進(jìn)行規(guī)范，制定成冊(cè)。（有