抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用課件

抗生素在小兒、老年人及孕婦中應(yīng)用的注意事項(xiàng)蘭大二院呼吸科陶紅艷抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用小兒用藥新生兒、小兒處于生長發(fā)育期間，一些器官和組織尚未發(fā)育成熟，新陳代謝旺盛，血液循環(huán)需要的時(shí)間短，吸收、排泄都比較快，抵抗力弱，容易生病，對(duì)抗生素敏感性強(qiáng)，用藥不當(dāng)，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，對(duì)新生兒、小兒應(yīng)用抗生素時(shí)要特別小心。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用小兒抗生素使用原則：１.根據(jù)病原菌選用敏感藥物。在用藥之前，送支氣管分泌物、血液或胸水等細(xì)菌培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))及藥物敏感試驗(yàn)。再根據(jù)臨床擬診，采用相應(yīng)敏感的抗生素，待培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再考慮是否改藥。２.早期治療甚為重要。動(dòng)物感染金葡菌后，若晚治54小時(shí)，即有小膿腫形成。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用３.了解兒科呼吸道抗生素的藥物動(dòng)力學(xué)。不同抗生素滲入下呼吸道的濃度不同，例如：氨芐青霉素只有當(dāng)呼吸道有炎癥時(shí)才能增加其滲透力；乙酰螺旋霉素在呼吸道的濃度相當(dāng)高；紅霉素只有靜脈途徑給藥，才能達(dá)到對(duì)敏感菌所需的最小抑菌濃度(MIC)；氨基甙類抗生素在呼吸道中的濃度幾乎達(dá)不到MIC。４.聯(lián)合用藥。如金葡菌、革蘭氏陰性桿菌肺炎等宜同時(shí)用兩種敏感的抗生素。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用5.足量、足療程。重癥宜由靜脈途徑給藥。６.應(yīng)用某種抗生素，至少觀察3天，無效后才可考慮更換其他抗菌藥物。７.用藥時(shí)間：應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日，臨床癥狀基本消失后3天。葡萄球菌肺炎較頑固，易復(fù)發(fā)，故療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用小兒抗生素應(yīng)用注意以下幾點(diǎn)1.要嚴(yán)禁給新生兒服用氯霉素。因?yàn)榧词剐┝康穆让顾匾部砂l(fā)生再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥。且新生兒、早產(chǎn)兒服用氯霉素時(shí)，很容易發(fā)生急性氯霉素中毒，嚴(yán)重者可在急性中毒癥狀出現(xiàn)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡，醫(yī)學(xué)上則將這一中毒癥狀稱為灰嬰綜合征?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應(yīng)用２.8歲以內(nèi)小兒嚴(yán)禁服用四環(huán)素類抗生素。現(xiàn)已查明，即使短期內(nèi)服用四環(huán)素也容易引起黃斑牙，甚至使乳牙及恒齒發(fā)育不良。還存在的暫時(shí)性阻礙孩子的骨骼生長的可能。

３.新生兒要嚴(yán)禁服用新霉素。因?yàn)樾旅顾乜梢鹦律鷥焊吣懠t素血癥和耳聾。４.嚴(yán)格禁止對(duì)6歲以下兒童用慶大霉素、卡那霉素。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用５.小兒要慎用氟哌酸。喹諾酮類抗生素包括氟哌酸、氟嗪酸等，是臨床使用廣泛、抗菌作用較強(qiáng)的一類抗菌藥。但用于小兒時(shí)，除能發(fā)揮正常的抗菌作用外，同時(shí)又可影響軟骨發(fā)育，對(duì)兒童身高發(fā)育不利。因此，孩子細(xì)菌感染后盡可能選用其他抗生素比較安全。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用老年人用藥據(jù)國外資料報(bào)道，老年人約占總?cè)丝诘模保埃ィ矣腥找嬖龆嗟内厔?，而用于老年人的醫(yī)藥費(fèi)用卻占總費(fèi)用的23％；老年人的病床占用率約33％，且占用時(shí)間較長；老年人因多病，治療時(shí)應(yīng)用藥物的品種也較多，約有1／4老年病人同時(shí)用藥4～６種，因此其副作用發(fā)生率也較大，約15％，且其發(fā)生率與用藥種數(shù)成正比。我國人口也日趨老齡化。因此老年人用藥問題值得注意?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應(yīng)用不少藥物在老年人比在青年人更易引起副作用。經(jīng)臨床研究表明，其副作用的發(fā)生大多屬于藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面的原因，只有少數(shù)藥物的副作用，屬于藥效學(xué)方面的原因。因此給老年人用藥時(shí)，需了解老年人的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，就能合理用藥以避免發(fā)生副作用。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用老年人藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)１.吸收：老年人與青年人相比，胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長，胃腸道蠕動(dòng)減弱，血流量減少。２.分布抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用３.排泄：腎臟使藥物排泄的重要器官，老年人的腎臟組織、腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管分泌功能等變化均可影響藥物的排泄，從而影響藥物在體內(nèi)的濃度和機(jī)體消除藥物的時(shí)間。４.代謝：肝臟對(duì)藥物的代謝具有重要的作用。老年人肝血流量減少，是使藥物代謝降低的一個(gè)因素。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用某些藥物對(duì)老年病人的影響一、抗生素、化學(xué)合成藥等在人體吸收以后，多由肝臟和腎臟解毒、排泄。因此，肝腎功能不全的老人，在用這些藥時(shí)需慎重，不宜長期或大劑量應(yīng)用。四環(huán)素類抗生素和磺胺類藥物長期服用，可以損害肝細(xì)胞，并伴有對(duì)骨髓、心臟、腎臟及皮膚的損害。鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素使用時(shí)間稍長，能引起眩暈、耳鳴、耳聾、平衡失調(diào)，對(duì)腎臟也有影響。使用氯霉素可能引起再生障礙性貧血。紅霉素、呋喃妥因等能在肝膽內(nèi)郁積，產(chǎn)生中毒和過敏反應(yīng)。故長期、大劑量使用這些抗生素藥物，對(duì)老年人是非常不利的?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應(yīng)用二、老年人感染的病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、腸球菌等；其次為革蘭氏陽性球菌的金葡菌、肺炎球菌、腸球菌等；此外尚有真菌、厭氧菌等感染。老年感染選用抗生素宜用殺菌劑，如青霉素、頭孢菌素、氨基甙類為常用藥物，要求快速進(jìn)入體內(nèi)，短期內(nèi)形成高血藥濃度，間歇沖擊療法，給感染菌以決定性殺傷而發(fā)揮殺菌作用。上述幾類藥物大多主要由腎臟排泄，因此需根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并根據(jù)測定結(jié)果擬定適于不同患者的給藥方案。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用三、用氨基甙類抗生素要減量：氨基甙類抗生素（如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素和小諾霉素等）主要由腎小球?yàn)V過排出。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用當(dāng)老年人腎功能減低時(shí)，氨基甙類藥物劑量減少可用減量或延長給藥間期調(diào)整，前者給藥間期不變，每次給藥量減少；后者為每次給藥量不變，而給藥間期延長。但后者使血藥濃度波動(dòng)幅度較大，可能影響對(duì)嚴(yán)重感染的療效，以減量法更為合宜，也可兩者結(jié)合應(yīng)用。無論應(yīng)用上述方法中的任何一種，首次量仍按正常治療量給予。腎功能輕、中和重度損害時(shí)，將每日劑量分別減為原正常用量的2／3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。這樣可以避免或減少氨基甙類抗生素的腎毒性及對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)的損害。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用四、警惕青霉素腦?。豪夏耆藨?yīng)用抗菌藥物時(shí)，其消除過程影響明顯。由于腎功能的減退，青霉素和其它廣譜青霉素，血清半衰期延長（如青霉素G靜注，在25歲青年身上半衰期為0．55小時(shí)，而在70歲老年人身上半衰期則為1．0小時(shí)；羥氨芐青霉素靜注在青年身上半衰期為1小時(shí)～1．5小時(shí)，在89歲老人身上為2．67小時(shí)）。同時(shí)，由于老年人血漿白蛋白產(chǎn)生減少，75歲以上者僅為3．7％，因此吸收的抗生素在血液中呈結(jié)合狀態(tài)相應(yīng)減少，其游離部分在血液和組織中升高。當(dāng)老年人應(yīng)用大劑量青霉素G、羧芐青霉素時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)--精神癥狀，如反射亢進(jìn)、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等，也可出現(xiàn)暫時(shí)的精神失常，謂之"青霉素腦病"。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用青霉素腦病由于腎功能減退及血漿白蛋白減少，引起血濃度升高和腦脊液藥物濃度升高，從而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的緣故。因此，在老年人應(yīng)用抗生素時(shí)，需根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量，為防止"青霉素腦病"的發(fā)生，該類藥物劑量不宜過大，如病情需要大劑量時(shí)，宜每日劑量分3次～4次給予。順便提及，許多抗生素如頭孢類、萬古霉素、四環(huán)素、萘啶酸等都可因腎功能減低而血清濃度升高致使毒副作用增加。有些藥物可以減量應(yīng)用，有些最好不用，而改用其它抗生素。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用孕婦抗生素的應(yīng)用妊娠婦女服藥率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，孕婦在妊娠期間曾服用過至少一種藥物者占90％，至少10種者占４％，某些藥物可通過胎盤屏障，即胎兒經(jīng)胎盤從母體吸收和排泄藥物，大多數(shù)藥物均屬被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。因此，孕婦用藥不當(dāng)則喲哦可能影響胎兒的發(fā)育甚至發(fā)生畸形。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用孕婦不應(yīng)絕對(duì)忌藥

外地曾有一孕婦在妊娠6個(gè)月時(shí)患闌尾炎。雖經(jīng)醫(yī)生明確診斷，但其家屬和本人因擔(dān)心藥物殃及胎兒，拒絕治療，最終引起闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致敗血癥而致胎死宮內(nèi)后早產(chǎn)，產(chǎn)婦也因敗血癥于分娩后第二天死亡。

像這樣怕用藥的孕婦在臨床上不是少數(shù)，“藥物對(duì)胎兒有影響”已使很多孕婦患有嚴(yán)重的“恐藥癥”。由于胎盤屏障作用是有限的，某些藥物對(duì)妊娠期胎兒，特別是早期妊娠者確有危害，如藥物反應(yīng)大能使胎兒發(fā)生肢短畸形，妨礙胎兒骨骼發(fā)育等，屬妊娠各期禁忌用藥?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應(yīng)用一、妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)由于妊娠期的生理特點(diǎn),藥物在體內(nèi)的吸收、分布、消除和代謝過程均有一定程度的改變,其中尤以分布和消除過程改變較為明顯。這是因?yàn)?妊娠期血漿容量增多,血漿蛋白量減少,在使用治療劑量時(shí),血藥濃度較正常人為低。同時(shí),由于妊娠期血流加速,腎血流量、腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率均增加,使一些主要通過腎清除的藥物(如氨基糖甙類、大多數(shù)青霉素類和頭孢菌素類)消除加快,血藥濃度降低。因此,妊娠期應(yīng)用抗生素的藥量宜高于一般常用量。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用二、妊娠期抗生素對(duì)胎兒的影響有些抗生素可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi),對(duì)胎兒產(chǎn)生作用。根據(jù)藥物對(duì)胎兒的影響,一般將抗生素分為三類:

1.對(duì)胎兒有明顯毒性作用的藥物

四環(huán)素類：此類藥物容易通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi),妊娠三個(gè)月以上孕婦應(yīng)用四環(huán)素后,由于四環(huán)素沉積于牙釉質(zhì)及其下的鈣化區(qū),可引起牙齒發(fā)育不良和變黃色。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中四環(huán)素尚可致肢體畸形、肝、腎損害及死胎增多等變化。因此,妊娠期列為禁用藥物。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用磺胺類：此類藥物可通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi),引起新生兒黃疸,甚至核黃疸,其原因可能是由于胎兒或新生兒肝功能尚不完善,對(duì)血中游離膽紅素的處理能力差,而磺胺類又能與膽紅素競爭與血漿蛋白結(jié)合,使血中游離膽紅素增多。故妊娠期不宜應(yīng)用。甲氧芐氨嘧啶(TMP)：TMP抗菌作用原理是選擇抑制二氫葉酸還原酶,使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸,從而妨礙菌體核酸與蛋白質(zhì)的合成。TMP對(duì)哺乳動(dòng)物的二氫葉酸還原酶的抑制力僅及敏感菌的1/5～1/6,故對(duì)人類影響較小,但在給予動(dòng)物大劑量時(shí),曾見胎鼠畸形,妊娠早期列為禁用。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用氯霉素：此藥能通過胎盤屏障作用于胎兒,由于氯霉素主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效,且約90%的氯霉素由腎小管分泌入尿排出,因此,肝、腎功能不良時(shí),能致蓄積中毒。此外,氯霉素對(duì)造血系統(tǒng)有明顯的毒性作用,治療劑量的藥物即可出現(xiàn)骨髓抑制。在早產(chǎn)兒和新生兒,由于肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶少,且葡萄糖醛酸結(jié)合的能力較低,故對(duì)氯霉素的解毒功能較低,加之腎臟排泄能力也較弱,因此易引起蓄積中毒,出現(xiàn)臨床上所謂的灰嬰綜合征。所以,此藥在妊娠后期,特別是圍產(chǎn)期不宜使用?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應(yīng)用甲硝唑：可通過胎盤作用于胎兒。實(shí)驗(yàn)證明此藥對(duì)動(dòng)物有致畸作用,因此,妊娠早期禁用。利福平：此藥可通過胎盤屏障到達(dá)胎體,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中曾見致畸胎作用,因此,妊娠3個(gè)月以內(nèi)者禁用,妊娠3個(gè)月以上者慎用?？共《舅帲航饎偼榘贰⒌廛占鞍⑻前盏扔捎谟兄禄位蛑峦蛔冏饔?妊娠期禁用。抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用2.對(duì)母體和胎兒有一定毒性和影響的藥物

這類藥物應(yīng)避免在妊娠全過程中應(yīng)用,但其中某些抗生素,如有絕對(duì)指征可在充分權(quán)衡利弊后慎用,屬于此類抗生素的有以下幾類。氨基糖甙類抗生素：慶大霉素、鏈霉素等有致胎兒聽神經(jīng)損害、母體腎損害的可能,妊娠期間避免應(yīng)用。已出現(xiàn)腎功能損害的孕婦,此藥應(yīng)禁用。萬古霉素：因有腎、耳毒性,應(yīng)避免使用?？股卦诶夏耆思叭焉锲趮D女中的應(yīng)用喹諾酮類抗生素：用于兒童、未成年人的安全性尚未確定。本類藥物在多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有損害幼小動(dòng)物軟骨的作用,因此不主張應(yīng)用。也有認(rèn)為與臨床實(shí)際不符而認(rèn)為可用。本類藥物對(duì)年齡越小的兒童的影響越大,其毒性和劑量大小與給藥時(shí)間長短有關(guān),必須謹(jǐn)慎處理。妊娠期間應(yīng)避免使用這類抗生素。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用異煙肼：易通過胎盤屏障,影響維生素B6的代謝,引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,應(yīng)避免使用,如確有指征時(shí),加用維生素B6慎用。呋喃妥因：此藥可致溶血反應(yīng),應(yīng)避免使用。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用3.對(duì)胎兒無明顯影響的藥物此類藥物對(duì)胎兒無明顯影響,妊娠期間可以根據(jù)感染情況選用:①青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內(nèi)酰胺類。②大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素酯化物除外)。③林可霉素和克林霉素。④磷霉素。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用①整個(gè)妊娠期禁用的抗生素：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素等，對(duì)胎兒的耳產(chǎn)生毒性作用。多粘菌素、黏桿菌素等，對(duì)腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用，并能通過胎盤影響胎兒。四環(huán)素能影響骨骼生長發(fā)育，在妊娠晚期孕婦大劑量使用四環(huán)素可引起肝臟脂肪變性和造成孕婦死亡。兩性霉素Ｂ、灰黃霉素等，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、血液、肝臟和腎臟有較大的毒性。灰黃霉素對(duì)胎兒有致畸作用，也可能引起流產(chǎn)。

抗生素在老年人及妊娠期婦女中的應(yīng)用②妊娠某階段禁用的抗生素：妊娠早期即妊娠12周內(nèi)禁用氯霉素、乙胺嘧啶、利福平、磺胺藥