未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的抗凝及抗血小板治療2024（全文）

未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的抗凝及抗血小板治療2024(全文)的年齡較大成人中，檢出未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的占比高達(dá)2%-3%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的短期死亡率為40%,半數(shù)幸存者有永久性神經(jīng)功能缺損。因此若患者有抗血栓治療適應(yīng)影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂率?？寡ㄖ委熗ㄟ^(guò)減增加動(dòng)脈瘤的破裂率。抗血栓及抗血小板治命的出血。相反阿司匹林通過(guò)抑制在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤作用的炎癥介質(zhì)(如基質(zhì)金屬蛋白酶及TNF-a),可降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。有限且相互矛盾?？傮w而言，長(zhǎng)期使用抗血發(fā)現(xiàn)每周使用>15片阿司匹林中年婦女的全因蛛網(wǎng)膜下腔出血率是未使用該藥者的2倍。該超額危險(xiǎn)度在年齡較大和高血壓女性中尤為明顯，但報(bào)道動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血率。盡管經(jīng)過(guò)多變量統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)整，但在觀察性試驗(yàn)中，阿司匹林使用者與未使用者之相比之下，一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究針對(duì)ISUIA研究(InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms)中未治使用3次阿司匹林組的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較低(調(diào)整OR0.27,95%CI0.11-0.67)。阿司匹林還可預(yù)防實(shí)驗(yàn)小鼠作用由抑制環(huán)氧合酶-2介導(dǎo)。丹麥一項(xiàng)全國(guó)范圍的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，近期開始使用阿司匹林和/或氯板治療后3個(gè)月內(nèi)，并且評(píng)估基于相對(duì)少量患者。長(zhǎng)期使用抗血小板藥物在缺血性卒中患者，存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不會(huì)導(dǎo)致抗一項(xiàng)包含362例患者的回顧性病例系列研究顯示，盡管在未破裂(通常較大)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的支架輔助彈簧圈栓塞或血流導(dǎo)向裝置治療前給予了3個(gè)在蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度方面，臨床病例系出血嚴(yán)重程度無(wú)明顯增加，長(zhǎng)期結(jié)局也無(wú)不良影響。全國(guó)住院患者樣本(NationalInpatientSample)納入11,549例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患在接受血管內(nèi)修復(fù)治療的患者中，阿司匹林使用者的尚無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)支持使用抗凝藥物后破裂風(fēng)險(xiǎn)維生素K拮抗劑的患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)更高(調(diào)整OR2.46,95%CI1.04-5.82),但這種關(guān)聯(lián)在病例對(duì)照和病例-時(shí)間對(duì)照分析中不顯著。一項(xiàng)丹麥全國(guó)范圍的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，短期使用(<1月)維生素K拮抗劑與蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)，但長(zhǎng)期使用這些藥物時(shí)，這種關(guān)聯(lián)并非持續(xù)存在。在缺血性卒中患者，存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不會(huì)促使抗凝相關(guān)不良結(jié)局抗凝治療可使動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床結(jié)局更差。一項(xiàng)病例系列研究顯示，接受抗凝治療的患者中有93%(14/15)在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡或生活不能自理，而未接受抗凝治療患者中該比例為49%。這是因?yàn)榭鼓颊咦畛醭鲅鼑?yán)重，導(dǎo)致其入院時(shí)臨床狀態(tài)更差。一項(xiàng)研究使用美國(guó)大型住院患者登記數(shù)據(jù)庫(kù)(全國(guó)住院患者樣本),發(fā)現(xiàn)抗凝患者38%),但這些結(jié)果在多變量分析中不顯著。溶栓治療的影響有限的數(shù)據(jù)表明，使用重組組織纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,tPA)靜脈溶栓治療對(duì)于急性缺血性卒中但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂的患者安全。這與因使用影響凝血的藥物而增加破裂風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)相矛盾。處理美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AmericanHeartAssociationguidelines,AHA)關(guān)于未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的指南及主要研究均未討論抗血小板藥物和抗凝藥物的使用。鑒于上述現(xiàn)有信息，尚不明確抗血栓治療是否會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但已發(fā)現(xiàn)下列結(jié)果：阿司匹林似乎與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床結(jié)局加重?zé)o關(guān)，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足。因此，目前認(rèn)為若患者明確有使用抗血小板藥物的適應(yīng)證，不應(yīng)將檢出顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤視為該療法的禁忌證。有限數(shù)據(jù)表明，如果確實(shí)發(fā)生了動(dòng)脈瘤破裂，則口服維生素K抑制劑用于抗凝可加重初始出血。使用抗凝藥患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的死亡率或致殘率可能更高，在權(quán)衡已知存在未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者抗凝的利弊時(shí)，應(yīng)考例如，一例有心房顫動(dòng)伴既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的老年患者，若其存在累及前交通動(dòng)脈的10mm未破裂動(dòng)脈瘤，則使用華法林治療預(yù)計(jì)可使腦卒中的年發(fā)生率絕對(duì)減少約6%(其中一半的腦卒中可致命或致殘);但是每年的致命性或致殘性蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加約0.25%。在沒(méi)有其他風(fēng)險(xiǎn)的情況下，這一分析結(jié)果傾向于對(duì)這名患者使用抗凝。若