醫(yī)院培訓(xùn)課件：《VTE防控》

VTE防控

VTE防控重要性01VTE概念、形成和臨床表現(xiàn)02VTE防控策略03目錄CONTENTS重點(diǎn)內(nèi)容目的延時(shí)符熟悉血栓的概念及臨床表現(xiàn)了解血栓危險(xiǎn)因素及形成的機(jī)制掌握VTE防控策略01VTE防控重要性2000,000發(fā)生例數(shù)■美國VTE年總發(fā)生例數(shù)>2000,000■癥狀性VTE每年超過600,000■DVT,n=376,365,PE,n=237,058■VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370■證實(shí)VTE并治療的患者為21,223(7%)■突發(fā)致死性PE101,032(34%)296,370VTE流行病學(xué)-資料VTE流行病學(xué)調(diào)查死亡人數(shù)VTE流行病學(xué)調(diào)查—我國每小時(shí)發(fā)生1例PE相關(guān)的死亡事件！肺栓塞PE發(fā)病率VTE流行病學(xué)-資料VTE防控的重要性654321低篩查率高發(fā)病率“多發(fā)而少見”高漏診率、高誤診率達(dá)80%以上低預(yù)防率高病死率后果嚴(yán)重致死、致殘（PTS）復(fù)發(fā)，出血、肺動(dòng)脈高壓增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)療糾紛我國VTE的現(xiàn)狀和危害02VTE概念、形成和臨床表現(xiàn)VTE概念深靜脈血栓

(DVT)肺栓塞(PE)遷移栓子靜脈血栓栓塞癥VenousThrombusEmbolism（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。VTE=DVT+PE—同一疾病在不同階段、不同部位的不同表現(xiàn)血管壁完整性受損血液高凝狀態(tài)血流緩慢01血管壁完整性受損外傷或手術(shù)血栓史心臟瓣膜疾病或置換動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管：治療破壞腫瘤放療或化療損傷內(nèi)皮、腫瘤直接侵蝕02血流緩慢左心室功能不全不能活動(dòng)或癱瘓

靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈,肥胖或懷孕03血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥2型糖尿病易栓癥VTE形成的危險(xiǎn)因素VIRCHOWS三要素疼痛腫脹色素沉著、潰瘍靜脈曲張DVT致動(dòng)脈痙攣、肢體缺氧紅細(xì)胞滲出于血管外，其代謝產(chǎn)物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著.DVT致靜脈、淋巴回流受阻，靜脈壓升高脈瓣受損DVT的臨床表現(xiàn)PE體征02PE癥狀011.呼吸困難、氣促：80%～90%2.胸痛：40%～70%3.煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：55%4.咳嗽：22%～37%5.咯血：小量，11%～30%6.暈厥：11%～20%，PE惟一或首發(fā)癥狀7.心悸：10%～18%1.呼吸加快：>20次/分,70%2.心動(dòng)過速：30%～40%3.紫紺：11%～16%4.低熱：43%5.血壓下降PE的臨床表現(xiàn)肺栓塞導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變的機(jī)制VTE的診斷我國VTE防控現(xiàn)狀

觀念方面：

認(rèn)識(shí)不足：醫(yī)務(wù)人員、公眾、政府、媒體

規(guī)范方面：

臨床表現(xiàn)無特異性，漏診和誤診達(dá)80%未建立規(guī)范的預(yù)防、診治技術(shù)體系不同學(xué)科對PE-DVT的診治水平差異較大預(yù)防方面：

預(yù)防意識(shí)淡薄，人群預(yù)防率低，預(yù)防措施不足意識(shí)上的重視和防控體系的建立是VTE預(yù)防的關(guān)鍵03VTE防控策略重點(diǎn)內(nèi)容VTE防控策略VTE防控策略風(fēng)險(xiǎn)評估動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者教育基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防評估時(shí)機(jī)0102030405入院后4小時(shí)內(nèi)如遇急診手術(shù)則術(shù)后返回后及時(shí)評估，如遇搶救可延長至6小時(shí)內(nèi)評估。低?；颊呙恐茉u估一次中?；颊呙恐苤辽僭u估兩次高危及以上患者為日評估一次≥5分為高危以下情況隨時(shí)評估手術(shù)、分娩、病情變化、出院3~4分為中?！?分為低危VTE防控策略風(fēng)險(xiǎn)評估%量表類型010302Caprini量表適用于胃腸外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、甲狀腺外科、骨科Autar量表適用于脊柱患者RAPT-DVT量表專門針對創(chuàng)傷患者的DVT診斷量表主針對內(nèi)科住院患者04Padua量表

ZhouH,WangL,WuXL,etal.ValidationofavenousthromboembolismriskassessmentmodelinhospitalizedChinese

patients:acase-control

study[J].JAtherosclerThromb,2014,21(3):261-272.VTE防控策略VTE防控策略術(shù)前正在接受抗栓抗凝治療的患者的管理：服用華法林：術(shù)前5天停用：VTE高風(fēng)險(xiǎn)：橋接依諾肝素治療劑量：1mg/kg，2次/d或1.5mg/kg，1次/dVTE中風(fēng)險(xiǎn)：橋接依諾肝素預(yù)防劑量：40mg，1次/d服用阿司匹林：心血管事件低危者：接受阿司匹林作為心梗和卒中一級預(yù)防的患者，停用7-10d，術(shù)后24h恢復(fù)心血管事件高危者：3-6月內(nèi)置入金屬裸支架和藥物洗脫支架的患者和少數(shù)新近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的患者等，不停用使用依諾肝素：治療劑量，術(shù)前24h停用；預(yù)防劑量，術(shù)前12h停用服用氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷：術(shù)前5d停用；高VTE風(fēng)險(xiǎn)，橋接依諾肝素服用利伐沙班、達(dá)比加群酯：術(shù)前2天停用；高VTE風(fēng)險(xiǎn)，橋接依諾肝素VTE防控策略動(dòng)態(tài)監(jiān)測外周血循環(huán)情況監(jiān)測有無VTE陽性癥狀監(jiān)測高?；颊唠p下肢周徑并記錄，當(dāng)>3cm時(shí)，行血管彩超等檢查排除DVT監(jiān)測并關(guān)注凝血六項(xiàng)、D2-聚體、血小板D2-聚體敏感性較高，>99％；急性DVT，D-二聚體大于0.5mg／L如D2-聚體持續(xù)異常增高，連續(xù)7天不往下降，可診斷為DVT認(rèn)真聽取患者的主訴：有無患肢沉重感VTE陽性癥狀010203040506約50%～80%的VTE：無臨床表現(xiàn)小腿肌間靜脈叢血栓—小腿疼痛、壓痛和輕度腫脹，Homans征和Neuhof陽性股靜脈血栓—內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部壓痛，小腿及踝部輕度腫脹，Homans征陽性或陰性一過性PE—突發(fā)短暫的胸悶、心悸，PaO2<60mmHg上肢VTE—疼痛、麻木、活動(dòng)受限和沉重感，腫脹、發(fā)紺，上臂、胸壁皮下靜脈擴(kuò)張，非凹陷性水腫，抽血時(shí)阻力加大髂股靜脈血栓—髂股靜脈的體表部位持續(xù)性疼痛和壓痛、患肢腫脹>健側(cè)3cm、淺靜脈曲張。如出現(xiàn)患肢劇痛，嚴(yán)重腫脹、紫紺、肢冷,足背與脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失,高熱甚至休克，提示廣泛性髂股靜脈閉塞—股青腫VTE防控策略VTE防控策略健康教育教育對象：患者及家屬教育內(nèi)容：VTE相關(guān)知識(shí)和危害

教育應(yīng)貫穿住院全過程:入院-術(shù)前-術(shù)后-出院

長期生活習(xí)慣的干預(yù)：飲食清淡、戒煙戒酒患肢保暖、適度運(yùn)動(dòng)為患者提供VTE預(yù)防教育資料重點(diǎn)做好藥物宣教和提高用藥依從性教育注意事項(xiàng)：根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，告知預(yù)防的可能性BCA藥物預(yù)防物理預(yù)防基本預(yù)防VTE預(yù)防的“三劍客”VTE防控策略VTE預(yù)防措施VTE防控策略VTE階梯預(yù)防低危1分基礎(chǔ)預(yù)防（保護(hù)血管、體位護(hù)理、功能鍛煉、多飲水、適當(dāng)補(bǔ)液）中危2分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（間歇充氣加壓、梯度彈力襪、足底靜脈泵，任選一）或藥物預(yù)防高危3-4分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（襪和泵）或藥物預(yù)防（服藥依從性、抗凝和出血的觀察及平衡）超高?！?分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（襪和泵）藥物預(yù)防VTE防控策略基礎(chǔ)預(yù)防手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶體位護(hù)理抬高患肢，高于心臟20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°不要在腘窩下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流功能鍛煉盡早進(jìn)行，包括：股四頭肌鍛煉和踝泵運(yùn)動(dòng)早期下床活動(dòng)：3次/日做深呼吸和咳嗽動(dòng)作液體管理術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后適度補(bǔ)液多飲水，每日飲水量2000～3000ml保持大便通暢保護(hù)血管選擇合適的穿刺工具，提高穿刺成功率，保護(hù)血管避免在雙下肢靜脈置管、穿刺和輸液禁止在患肢或癱瘓穿刺和輸液輸注刺激性強(qiáng)或高滲的藥液，須注意保護(hù)血管，防外滲VTE防控策略物理預(yù)防物理預(yù)防的作用：減少出血的并發(fā)癥可以盡早預(yù)防，彌補(bǔ)藥物預(yù)防的空窗期（時(shí)間差）解決Virchow三聯(lián)陣的三個(gè)因素：凝血功能改變、

保護(hù)血管壁、防止血液淤滯物理預(yù)防的時(shí)機(jī)：入院評估高風(fēng)險(xiǎn)患者，入院即刻開始術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后即刻VTE防控策略間歇充氣加壓IPCD作用：1、壓力梯度：踝部45mmHg小腿35mmHg大腿30mmHg2、血流速度增加：240%3、清除靜脈瓣后血液，減少血液淤積4、增加全身纖維蛋白溶解活性，防止血液凝集5、促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液回流操作常規(guī)：1、妥善固定引流管2、避免腿套與皮膚直接接觸3、腳踝處墊棉墊，防足跟壓紅4、使用的過程中，定期檢查皮膚有無紅腫及其他異?，F(xiàn)象5、對于患有糖尿病或血管病的患者，必須每天

進(jìn)行皮膚檢查機(jī)械預(yù)防只推薦IPCDIPCD是被證明唯一有效的預(yù)防方法使用頻次：18h/日VTE防控策略

梯度壓力彈力襪GCS作 用：壓力梯度：18、14、8、10、8

mmHg血流速度增加：138%減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉增加小腿肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈瓣膜功能，減少靜脈瘀滯對于穿彈力襪時(shí)，什么情況下才是有效的呢？下床行走或在床上進(jìn)行功能鍛煉時(shí)VTE防控策略物理預(yù)防的適應(yīng)癥：臥床或制動(dòng)時(shí)間超過72小時(shí)年齡超過60歲多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱大中型手術(shù)術(shù)后靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎血液粘稠度增高血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤等各種高危因素物理預(yù)防的禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞間歇充氣和梯度壓力彈力襪不適用于：(1)下肢局部情況異常：如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)(2)下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病(3)下肢嚴(yán)重畸形等VTE防控策略藥物預(yù)防減少皮下瘀血：注射部位：臍為中心，上下5cm，左右10cm

范圍（臍周1

cm

除外）,左右上下交替，2次注射點(diǎn)間距2

cm

以上。注射方法--

Z

路徑皮下注射法：左手無名指和中指將皮膚及皮下組織由下向上或由內(nèi)向外移2

cm，左手食指與拇指將側(cè)移的皮膚捏起，右手持針在皺褶頂部垂直進(jìn)針，拔針后皮膚和皮下組織的位置還原，針刺通道即變成了Z

型，有效防止了藥液外滲。推注完畢后停留5s。按壓方法和時(shí)間：食指和中指同時(shí)按壓進(jìn)針部位，按壓時(shí)間15-20min喜療妥應(yīng)用：長期注射者，在注射完畢4h后用喜療妥局部按摩，可預(yù)防硬結(jié)。創(chuàng)意注射卡VTE防控策略藥物預(yù)防圍術(shù)期管理治療劑量：術(shù)前24h停用；預(yù)防劑量：術(shù)前12h停用；術(shù)后12

～

24h（硬膜外管拔除后2～4h）常規(guī)劑量或術(shù)后4

～

6h給予常規(guī)劑量一半，次日恢復(fù)常規(guī)劑量監(jiān)測：血小板計(jì)數(shù)、腎功能（肌肝清除率>30ml/m）嚴(yán)密觀察有無大出血等藥物副作用逆轉(zhuǎn)藥物：魚精蛋白（1mg/100U肝素）VTE防控策略Ⅹa

因子抑制劑阿哌沙班—直接Ⅹa因子抑制劑5mg

，口服，2次/日術(shù)后6

～

10h（硬膜外管拔除后6-12h）開始嚴(yán)密觀察術(shù)后出血量、術(shù)肢皮下瘀斑和腫脹等，有無大出血等藥物副作用做好健康教育，提高用藥依從性逆轉(zhuǎn)藥物：必要時(shí)使用重組因子VIIa利伐沙班—直接Ⅹa因子抑制劑10mg

，口服，1次/日術(shù)后6

～

10h開始（硬膜外管拔除后6

～

10開始）嚴(yán)密觀察術(shù)后出血量、術(shù)肢皮下瘀斑和腫脹等，有無大出血等藥物副作用做好健康教育，提高用藥依從性逆轉(zhuǎn)藥物：必要時(shí)使用重組因子VIIaVTE防控策略絕對禁忌證近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜間室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林相對禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板減少至（20

～

100）×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者術(shù)后適應(yīng)癥骨科大手術(shù)后血小板>100×109/L未發(fā)現(xiàn)出血傾向引流量<50ml傷口無新鮮滲血皮膚無大面積瘀斑VTE防控策略護(hù)理的重要性充分發(fā)揮護(hù)士在VTE預(yù)防管理中的作用：VTE風(fēng)險(xiǎn)的主要評估者：能及時(shí)獲取患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的